改良TLIF技術(shù)在高位腰椎間盤突出癥治療中的應(yīng)用

郭曉輝，劉蘭澤*，欒媛媛，逯強(qiáng)，項(xiàng)力源，安毅

(1.河北省唐山市第二醫(yī)院脊柱二科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北 唐山 063000)

改良TLIF技術(shù)在高位腰椎間盤突出癥治療中的應(yīng)用

郭曉輝1，劉蘭澤1*，欒媛媛2，逯強(qiáng)1，項(xiàng)力源1，安毅1

(1.河北省唐山市第二醫(yī)院脊柱二科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北 唐山 063000)

目的 評(píng)價(jià)改良TLIF技術(shù)治療高位腰椎間盤突出癥的臨床價(jià)值。方法 2009年8月至2013年8月，采用改良TLIF技術(shù)手術(shù)治療27 例高位腰椎間盤突出癥患者，其中男19 例，女8 例；年齡34～56 歲，平均(44.93±6.29) 歲；病變節(jié)段：L1～25 例，L2～38 例，L3～414 例。術(shù)前、術(shù)后分別采用VAS法進(jìn)行評(píng)分，測(cè)量椎間隙相對(duì)高度，評(píng)價(jià)臨床結(jié)果。結(jié)果 本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月(平均14.5個(gè)月)。術(shù)后末次隨訪VAS評(píng)分較術(shù)前均得到明顯改善，椎間融合率為100%。無脊髓、神經(jīng)根損傷，無切口感染，無脊柱感染，無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 改良TLIF技術(shù)是一種安全、有效的治療高位腰椎間盤突出癥的方法，值得臨床推廣。

高位腰椎間盤突出癥；改良TLIF；椎間融合

經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)自20世紀(jì)80 年代提出以來因其缺點(diǎn)較多，在國(guó)內(nèi)難以普及。2009年8月至2013年8月我們應(yīng)用改良TLIF技術(shù)(TLIF技術(shù)工作通道內(nèi)移)治療高位腰椎間盤突出癥患者27 例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共27 例，其中男19 例，女8 例；年齡34～56 歲，平均(44.93±6.29) 歲；病變節(jié)段：L1～25 例，L2～38 例，L3～414 例。合并低位腰椎間盤突出癥者15 例，合并椎管狹窄者14 例，均表現(xiàn)為腰痛，下腹部、腹股溝區(qū)、大腿及膝前區(qū)疼痛或麻木，鞍區(qū)感覺異常，括約肌功能異常等反復(fù)或持續(xù)發(fā)作，不能平臥，側(cè)臥位休息后癥狀緩解，勞累后加重，膝腱反射減弱，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。所有患者均進(jìn)行腰椎MRI檢查明確病變節(jié)段，多節(jié)段突出時(shí)行椎間盤造影明確責(zé)任節(jié)段為高位間盤，行X線片及CT檢查均無明顯骨質(zhì)疏松。所有病例均采用改良TLIF技術(shù)手術(shù)治療。

1.2 治療方法 全身麻醉后患者俯臥位，腹部懸空，采用后正中切口，以病變節(jié)段為中心切開，將椎旁肌剝離至橫突根部，暴露上下位棘突、椎板、關(guān)節(jié)突。經(jīng)C型臂透視定位后置入4枚椎弓根螺釘，去除突出側(cè)或雙側(cè)下關(guān)節(jié)突內(nèi)3/4、椎板下1/2及下位上關(guān)節(jié)突上半部、椎板上1/3，切除黃韌帶，保留椎間孔后壁少量骨質(zhì)，顯露部分椎間孔及部分椎管。根據(jù)術(shù)前癥狀來選擇施行TLIF的手術(shù)側(cè)，選擇癥狀重的一側(cè)的上位神經(jīng)根和硬膜的夾角處為手術(shù)通道，保護(hù)硬膜及神經(jīng)根，自手術(shù)通道切開纖維環(huán)去除髓核，依次處理殘存髓核、軟骨終板，保留骨性終板，用椎體間撐開器適當(dāng)撐開椎體，測(cè)量椎間距后在椎體間前側(cè)植入適量減壓碎骨，壓實(shí)，自手術(shù)通道斜行置入椎間融合器1枚，安裝并鎖緊同側(cè)縱連桿，兩椎體適當(dāng)加壓后固定，再次透視確定內(nèi)置物位置良好，處理橫突根部骨質(zhì)至有點(diǎn)狀滲血。沖洗后將減壓所得碎骨混合同種異體骨植于橫突間，放置負(fù)壓引流管1根，逐層關(guān)閉切口，術(shù)后48～72 h拔除引流管，常規(guī)應(yīng)用抗生素、激素、脫水藥物。術(shù)后3周戴軟圍腰下床活動(dòng)，3個(gè)月后去除圍腰。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)前、術(shù)后均進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，評(píng)估患者疼痛情況，術(shù)后1周及術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行腰椎正側(cè)位X線片復(fù)查，按照Mochida’s方法[1]測(cè)量椎間隙相對(duì)高度：以上下椎體對(duì)角線交點(diǎn)的連線向上延伸同椎體上緣前、后角的連線相交，位于椎體內(nèi)長(zhǎng)度記為A，位于椎間隙內(nèi)長(zhǎng)度記為a，a/A為椎間隙相對(duì)高度。采用Schulte融合評(píng)價(jià)方法[2](骨橋形成、兩終板間骨的連續(xù)性、椎體間骨橋的骨小梁結(jié)構(gòu)及植入物周圍的透光性，3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性為融合，2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性為可能融合，1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性為可能不融合，植入物周圍出現(xiàn)透光帶為假關(guān)節(jié)形成)評(píng)估融合情況。

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均14.5個(gè)月。無脊髓、神經(jīng)根損傷，無切口感染，無脊柱感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無內(nèi)固定物失敗，椎間融合率100%。術(shù)前VAS與末次隨訪時(shí)VAS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前椎間相對(duì)高度與末次隨訪時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 術(shù)前與末次隨訪VAS、椎間相對(duì)高度的比較

典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

高位腰椎間盤突出是指L3～4及以上節(jié)段的腰椎間盤突出，約占全部椎間盤突出癥的1%～3.78%[3]，此部位椎間盤后部纖維環(huán)、后縱韌帶比較薄弱，突出的髓核容易進(jìn)入椎管，同時(shí)由于此處椎管容量較小，硬膜外脂肪也少，但硬膜囊內(nèi)神經(jīng)組織較下腰椎多，一旦出現(xiàn)間盤突出，患者癥狀明顯，影響生活、工作，神經(jīng)受壓后缺乏緩沖空間，為避免脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)的不可逆性損傷，高位腰椎間盤突出癥多需手術(shù)治療。手術(shù)方法多種多樣，經(jīng)后路行椎板減壓髓核摘除術(shù)解剖簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少、操作較容易，但高位神經(jīng)根出硬膜后在椎管內(nèi)走形較短，位置深，比較固定，不易牽開，而且牽拉硬膜有損傷圓錐的可能。合適的手術(shù)方法為切除一側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在椎管外進(jìn)行髓核摘除，髓核的摘除和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞使病變節(jié)段術(shù)后容易出現(xiàn)椎間不穩(wěn)或滑脫，同時(shí)也增加了椎間盤再突出的概率，影響手術(shù)效果。經(jīng)側(cè)前方入路雖然可以在直視下達(dá)到硬膜前方的完全減壓，但該術(shù)式操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、對(duì)技術(shù)要求高，難以推廣使用。因此，新的手術(shù)方式應(yīng)運(yùn)而生，經(jīng)Harms[4]等自20世紀(jì)80年代初提出并推廣的經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)近年來不斷發(fā)展、完善，顯示出一定的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)通道位于硬膜及神經(jīng)根外緣，對(duì)神經(jīng)牽拉、騷擾較少，但傳統(tǒng)TLIF的適應(yīng)證較窄，操作相對(duì)復(fù)雜，難以臨床普及[5-6]。其缺點(diǎn)：a)傳統(tǒng)TLIF創(chuàng)傷仍較大，為了實(shí)現(xiàn)從后外側(cè)方向進(jìn)行椎體間融合操作，需將一側(cè)椎旁肌剝離至橫突尖部，剝離過程中脊神經(jīng)背側(cè)支損傷，導(dǎo)致后期椎旁肌萎縮及醫(yī)源性腰背痛。b)傳統(tǒng)TLIF手術(shù)通道太靠外，通常需要將上下神經(jīng)根游離并加以保護(hù)，否則容易牽拉損傷上位神經(jīng)根。c)傳統(tǒng)TLIF的適應(yīng)證較窄，對(duì)于腰椎管狹窄患者，因TLIF技術(shù)不進(jìn)入椎管導(dǎo)致減壓不徹底。

圖1 改良TLIF術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片

圖2 術(shù)后8個(gè)月腰椎正側(cè)位X線片，顯示與術(shù)前比較L2～3椎間相對(duì)高度無變化

圖3 術(shù)前L2～3椎間隙MRI平掃顯示椎間盤突出，椎管狹窄

圖4 術(shù)后L2～3椎間隙CT平掃、矢狀位、冠狀位重建，顯示L2～3椎間孔后壁部分骨質(zhì)保留，L2～3椎間隙植骨充分，單枚斜行放置Cage位置良好

我們將傳統(tǒng)TLIF手術(shù)通道內(nèi)移(即改良TLIF)：a)在暴露過程中，椎旁肌僅剝離達(dá)橫突根部，減少脊神經(jīng)背側(cè)支損傷的機(jī)會(huì)，減少術(shù)后局部并發(fā)癥。b)切除上關(guān)節(jié)突時(shí)僅切除其上部的內(nèi)側(cè)部分，保留外側(cè)緣骨質(zhì)及其腹側(cè)關(guān)節(jié)囊，不必完全開放椎間孔后壁。這樣手術(shù)通道與矢狀面夾角有所減小，但顯露空間足夠，仍能滿足手術(shù)需要。在Cage置入時(shí)僅需保護(hù)下位神經(jīng)根，基本不需要牽拉。因保留少量上關(guān)節(jié)突外緣使上位神經(jīng)根不至于暴露于手術(shù)通道內(nèi)，因此可避免不必要的損傷。我們所有病例均未發(fā)生神經(jīng)根損傷的并發(fā)癥。保留少量關(guān)節(jié)突外緣，在橫突間植骨時(shí)可以起到阻擋作用，不至于使碎骨落入神經(jīng)根管或椎管內(nèi)，造成醫(yī)源性神經(jīng)卡壓，可使TLIF手術(shù)做到360°安全植骨融合。c)切除部分椎板使常規(guī)的TLIF技術(shù)減壓更徹底，尤其對(duì)于合并椎管狹窄的高位腰椎間盤突出癥患者，切除增厚的黃韌帶時(shí)采用向頭側(cè)和對(duì)側(cè)的潛行切除方法，行中央管減壓。我們所有病例中術(shù)后下肢疼痛均得到明顯緩解。d)我們先把足量自體骨粒打壓植入椎間隙的前方，應(yīng)用單枚Cage斜行置入的方法，既保證了植骨空間充分，又達(dá)到2枚Cage直行置入的力學(xué)支撐效果，資料顯示，在椎弓根螺釘系統(tǒng)固定的情況下，采用單枚斜向Cage的方法經(jīng)生物力學(xué)和臨床驗(yàn)證，能完全消除有害剪力的影響，臨床效果優(yōu)良，可以良好替代2枚Cage對(duì)于維持椎間穩(wěn)定和保證融合率的需要[7-9]。我們所有病例椎間融合率達(dá)100%，無內(nèi)固定物失敗病例。

改良TLIF技術(shù)在高位腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療中，遵循傳統(tǒng)TLIF手術(shù)設(shè)計(jì)思想和微創(chuàng)理念并加以改進(jìn)，使治療更加安全、有效，是一種比較理想的手術(shù)方法，值得臨床推廣使用。

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Application of Improved TLIF Technique in Treatment High Level of Lumbar Disc Herniation

Guo Xiaohui1，Liu Lanze1，Luan Yuanyuan2，etal

(1.2nd Spine Department，2nd Hospital of Tangshan，Tangshan 063000，China；2.Department of Gynaecolagy and Bstetrics，Maternal and Child Care Service Center，Tangshan 063000，China)

Objective To evaluate the clinical value of improved TLIF technique in the treatment of high lumbar disc herniation.Methods In August 2009 to August 2013，27 patients of high lumbar disc herniation were treated with Improved TLIF technique，and followed up for 12～18 months (mean 14.5 months).Preoperative and postoperative VAS score and intervertebral relative height were used to evaluate the clinical results.Results The last follow-up VAS score was obviously improved compared with the before operation，intervertebral fusion rate was 100%.Without spinal cord and nerve root injury，infection of incision，no spinal infection，no serious complications were observed.Conclusion TLIF technique is a safe and effective method for treatment of high level lumbar disc protrusion，and worth more clinical promotion.

high level lumbar disc herniation；improved TLIF；intervertebral fusion

1008-5572(2015)05-0394-03

R681.5+3

B

2014-12-23

郭曉輝(1981- )，男，主治醫(yī)師，河北省唐山市第二醫(yī)院脊柱二科，063000。