低位旋轉(zhuǎn)點(diǎn)脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)前足皮膚軟組織缺損

張峰，王江澤，丁真奇，康兩期

(廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院全軍骨科中心，解放軍第175醫(yī)院，福建 漳州 363000)

低位旋轉(zhuǎn)點(diǎn)脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)前足皮膚軟組織缺損

張峰，王江澤，丁真奇，康兩期

(廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院全軍骨科中心，解放軍第175醫(yī)院，福建 漳州 363000)

目的 探討低位脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)前足軟組織缺損的臨床效果。方法 自2011年9月至2014年1月，對(duì)15 例前足部皮膚軟組織缺損并肌腱、骨質(zhì)、鋼板外露者，應(yīng)用低位脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)治療，其中男8 例，女7 例；年齡4～50 歲，平均25 歲。修復(fù)軟組織缺損最大面積12 cm×7 cm，最小面積5 cm×3 cm。結(jié)果 術(shù)后15 例皮瓣全部存活，均獲3～12個(gè)月隨訪，受區(qū)修復(fù)后不臃腫，質(zhì)地柔軟，感覺(jué)功能部分恢復(fù)。隨訪按Maryland足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)11 例，良2 例，可2 例，優(yōu)良率86.7%。結(jié)論 低位脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)前足軟組織缺損手術(shù)操作簡(jiǎn)便，且不犧牲重要血管，術(shù)后功能滿意，是一種修復(fù)前足軟組織缺損的理想手術(shù)方法。

脛后動(dòng)脈；內(nèi)踝上皮支皮瓣；修復(fù)前足；軟組織缺損

隨著車禍傷的逐年上升，足部皮膚軟組織缺損病患在臨床上日益多見(jiàn)，而前足皮下軟組織少，傷后容易出現(xiàn)肌腱及骨質(zhì)、鋼板外露。該類創(chuàng)面愈合困難，且容易并發(fā)感染甚至出現(xiàn)骨髓炎等嚴(yán)重不良后果。此類患者在治療上可選用皮瓣轉(zhuǎn)移或游離皮瓣移植修復(fù)。自2011年9月至2014年1月，筆者應(yīng)用低位脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)各種原因所致前足皮膚軟組織缺損共15 例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15 例，男8 例，女7 例；年齡4～50 歲，平均25 歲。摩托車輪碾傷4 例，自行車絞傷6 例，重物砸傷4 例，血管瘤切除術(shù)后皮膚壞死1 例。所有患者均采用低位脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)前足軟組織缺損，急診手術(shù)2 例，二期手術(shù)13 例；修復(fù)軟組織缺損最大面積12 cm×7 cm，最小面積5 cm×3 cm；供區(qū)直接拉攏縫合5 例，植皮10 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 術(shù)前采用彩色多普勒超聲血流探測(cè)儀探測(cè)確定脛后動(dòng)脈內(nèi)踝水平及小腿中下段所有皮支動(dòng)脈的位置及直徑，選擇最下方兩個(gè)皮支穿出點(diǎn)為蒂部(即皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn))向上設(shè)計(jì)皮瓣，以脛骨內(nèi)髁至內(nèi)踝與跟腱間中點(diǎn)的連線為皮瓣軸心線。皮瓣的切取范圍：皮瓣遠(yuǎn)端可達(dá)膝下10 cm處，兩側(cè)可達(dá)小腿前后中線。先計(jì)算出皮瓣蒂部的長(zhǎng)度，自旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到創(chuàng)面最遠(yuǎn)端的距離為皮瓣總長(zhǎng)度(皮瓣最近端至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的距離)，根據(jù)術(shù)中徹底清創(chuàng)后受區(qū)創(chuàng)面的大小，供區(qū)切取皮瓣的大小應(yīng)比受區(qū)周緣略大1.5 cm為佳。皮瓣的蒂部可設(shè)計(jì)為寬度約1～2 cm大小皮蒂與皮瓣形成“網(wǎng)球拍狀”有利于后期靜脈回流(見(jiàn)圖1)。

圖1 皮瓣設(shè)計(jì)示意圖

1.2.2 受區(qū)處理 徹底清創(chuàng)，切除壞死組織及感染游離的死骨，1%碘伏外敷消毒創(chuàng)面。

1.2.3 手術(shù)操作 按設(shè)計(jì)先做皮瓣前側(cè)切口，切開(kāi)皮瓣前緣，切開(kāi)皮膚皮下組織，于皮下分離出大隱靜脈及隱神經(jīng)，緊靠脛骨內(nèi)側(cè)緣處切開(kāi)深筋膜，將深筋膜與表皮間斷縫合固定避免撕脫，沿深筋膜深層由前向后銳性分離顯露比目魚(yú)肌與趾長(zhǎng)屈肌之間的纖維隔，在肌間隙內(nèi)小心尋找脛后動(dòng)脈的皮支血管，此血管為垂直進(jìn)入皮膚。確定皮支包含于皮瓣內(nèi)后，切開(kāi)皮瓣后緣直達(dá)深筋膜下，深筋膜下由后向前分離至肌間隙，注意避免損傷自肌間隙中垂直穿出的皮支血管，前后切口于肌間隙處會(huì)合。(將脛骨上1/3以下深筋膜帶入皮瓣，上1/3部分在深筋膜淺層游離)。保留術(shù)前彩超定位的最下方兩個(gè)皮支作為皮瓣的血管蒂。依據(jù)皮支口徑、位置以及術(shù)前設(shè)計(jì)好的皮瓣的長(zhǎng)度要求切取長(zhǎng)度合適皮瓣，血管夾夾閉選定皮支以上的皮支，松止血帶觀察血運(yùn)，滿意后切斷結(jié)扎近端皮支，皮瓣自近端向遠(yuǎn)側(cè)掀起，蒂部皮下結(jié)扎大隱靜脈，蒂部皮膚可“V”形切斷表皮，也可保留蒂部皮膚完整，將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)。供區(qū)直接縫合或植皮修復(fù)。術(shù)后予以石膏托外固定，避免皮瓣遠(yuǎn)端張力大而出現(xiàn)壞死。

2 結(jié) 果

15 例術(shù)后皮瓣完全存活，皮瓣邊緣無(wú)青紫、發(fā)黑、壞死。術(shù)后均獲隨訪3～12個(gè)月，皮瓣修復(fù)后外觀好，蒂部不臃腫，恢復(fù)部分感覺(jué)功能，不影響穿鞋，同時(shí)供區(qū)創(chuàng)面愈合后外觀良好無(wú)瘢痕攣縮。隨訪期間按Maryland足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)定，優(yōu)11 例，良2 例，可2 例。

典型病例為一46 歲女性患者，發(fā)現(xiàn)右足背腫物3個(gè)月入院。檢查：右足背內(nèi)側(cè)可見(jiàn)3 cm×3 cm的隆起腫塊，局部皮膚無(wú)破潰，無(wú)壓痛，觸之柔軟，邊界清楚，活動(dòng)度尚可，右足末梢血運(yùn)良好。入院后行磁共振及血管造影檢查明確診斷為右足背血管瘤，在連續(xù)硬膜外麻醉下行血管瘤切除術(shù)，術(shù)后血腫形成致足背皮膚壞死，軟組織缺損嚴(yán)重，肌腱及骨質(zhì)外露(見(jiàn)圖2)。行右脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣低位旋轉(zhuǎn)修復(fù)術(shù)。徹底清除壞死組織后，右足背皮膚軟組織缺損9 cm×5 cm。經(jīng)術(shù)前彩超證實(shí)以內(nèi)踝上4 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以脛骨內(nèi)側(cè)緣中上1/3交點(diǎn)至內(nèi)踝與跟腱間中點(diǎn)的連線為軸線，于小腿內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)13 cm×8 cm皮瓣移位修復(fù)(見(jiàn)圖3)，將切取下皮瓣覆蓋右足背創(chuàng)面，蒂部松弛無(wú)張力，皮瓣下置管，供區(qū)直接拉攏縫合。術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，創(chuàng)面一期愈合(見(jiàn)圖4)。術(shù)后隨訪1年，皮瓣感覺(jué)恢復(fù)，質(zhì)地良好，外形不臃腫。

3 討 論

3.1 低位脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣的解剖學(xué)依據(jù) 近年通過(guò)解剖研究發(fā)現(xiàn)，脛后動(dòng)脈在內(nèi)踝上方4.0 cm(2.8～4.2 cm)和6.5 cm(5.2～7.5 cm)處發(fā)出兩條較大的肌間隙皮動(dòng)脈，口徑0.5 mm左右，并與其他穿動(dòng)脈相互吻合，參與小腿內(nèi)側(cè)血管鏈的組成[4-6]。在新鮮肢體標(biāo)本上，將脛后動(dòng)脈在此兩穿支的遠(yuǎn)近端結(jié)扎后，僅以此兩穿支為蒂進(jìn)行亞甲藍(lán)灌注，皮膚的染色范圍可達(dá)膝下10 cm處。本組病例術(shù)前均常規(guī)采用彩色多普勒超聲血流探測(cè)儀探測(cè)脛后動(dòng)脈皮瓣軸線上所有皮支血管的穿出點(diǎn)，并測(cè)量皮支直徑且標(biāo)記，重點(diǎn)觀察低位皮支的直徑及位置。手術(shù)中證實(shí)低位穿出點(diǎn)可達(dá)內(nèi)踝尖上2～3 cm，大部分位于內(nèi)踝尖上4～6 cm。皮瓣血供良好，內(nèi)踝上皮動(dòng)脈均有兩條伴行靜脈，匯入脛后靜脈。

圖2 脛后動(dòng)脈皮支皮瓣移植術(shù)前外觀

圖3 脛后動(dòng)脈皮支皮瓣移植術(shù)后外觀

圖4 脛后動(dòng)脈皮支皮瓣移植術(shù)后2周外觀

3.2 低位脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣的優(yōu)點(diǎn) 此皮瓣血管解剖較為恒定，但原來(lái)對(duì)于此皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)定位較高，達(dá)內(nèi)踝上6～8 cm，隨著臨床顯微解剖學(xué)的研究進(jìn)展發(fā)現(xiàn)：低位內(nèi)踝上3～4 cm穿出的皮支也較恒定，血運(yùn)穩(wěn)定。以往此皮瓣多用來(lái)修復(fù)小腿中下1/3、踝部、足背近端、外踝區(qū)域[7-10]，蒂部較高，限制了皮瓣的旋轉(zhuǎn)幅度?，F(xiàn)在低位旋轉(zhuǎn)點(diǎn)脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣的蒂部總體長(zhǎng)度增加，覆蓋部位可達(dá)前足甚至跖趾關(guān)節(jié)部位，是一種較好的修復(fù)跖趾關(guān)節(jié)軟組織缺損的方法。另外，此皮瓣切取簡(jiǎn)便，手術(shù)安全，難度低，皮支血管粗大血供良好，切取面積可大可小。蒂部皮下組織少，轉(zhuǎn)移覆蓋后蒂部平坦，無(wú)臃腫感，避免二期整形手術(shù)。皮瓣質(zhì)地較好，耐摩擦，不影響穿鞋，可部分重建感覺(jué)。無(wú)需犧牲主干血管。缺點(diǎn)為低位部分皮支一般存在一根粗大，一根較小皮支，面積過(guò)大的皮瓣如選擇低位皮支，存在一定的皮瓣遠(yuǎn)端皮膚壞死率。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) 術(shù)前必須彩色多普勒超聲血流探測(cè)儀探測(cè)皮支血管的穿出點(diǎn)，并測(cè)量皮支直徑，存在一定的變異。如果內(nèi)踝上較低皮支較細(xì)，而較粗皮支穿出點(diǎn)偏高不要盲目切斷結(jié)扎，否則可能導(dǎo)致皮瓣旋轉(zhuǎn)無(wú)法覆蓋創(chuàng)面或皮瓣轉(zhuǎn)移后遠(yuǎn)端供血不足壞死可能。此時(shí)可細(xì)心解剖蒂部筋膜隔內(nèi)血管蒂，盡量使組織瓣獲得靈活、較長(zhǎng)血管蒂，增大其旋轉(zhuǎn)弧。如果如此仍不能滿足要求，可試行夾閉脛后動(dòng)脈15 min，如足部血運(yùn)無(wú)影響，可切斷脛后動(dòng)脈，改為脛后動(dòng)脈為蒂的逆行皮瓣。如果組織瓣或皮瓣切取過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)將隱神經(jīng)包含其內(nèi)，使其周圍血管網(wǎng)存在，增加皮瓣血供。大隱靜脈遠(yuǎn)近端尤其是皮瓣蒂部必須結(jié)扎，避免倒灌引起皮瓣腫脹，否則皮瓣會(huì)出現(xiàn)青紫，回流受限、壞死。皮瓣蒂部由于血管蒂較短，盡量設(shè)計(jì)為明道、網(wǎng)球拍形狀，保留1～2 cm皮膚軟組織蒂，增加回流，避免蒂部血管受壓、牽拉影響血供。術(shù)后需石膏固定避免踝關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)于血管的干擾和刺激。

[1]尹克軍，朱興仁，龔鐵軍，等.延期轉(zhuǎn)移的低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(12)：1127-1128.

[2]厲孟，高秋明，劉興炎，等.不同穿支供血腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)踝周軟組織缺損[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(6)：558-559.

[3]Sanders R，F(xiàn)ortin P，DiPasquale T，etal.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res，1993(290)：87-95.

[4]鄭和平，林建華，林海濱.顯微外科解剖學(xué)實(shí)物圖譜中國(guó)人皮瓣血管[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：155-156.

[5]Hafeez K，Siddiqui A，Haroon-ur-Rashid，etal.The posterior tibial island flap for coverage in complex injuries of the lower extremity[J].Microsurgery，2012，32(7)：539-545.

[6]Schaverien MV，Hamilton SA，F(xiàn)airburn N，etal.Lower limb reconstruction using the islanded posterior tibial artery perforator flap[J].Plast Reconstr Surg，2010，125(6)：1735-1743.

[7]唐舉玉，謝松林，劉鳴江，等.脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2004，27(1)：16-17.

[8]章斌，郭錦明，劉俊，等.脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及足踝部皮膚軟組織缺損[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(4)：383-384.

[9]呂小星，陳紹宗，李學(xué)擁，等.脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30(24)：3147-3149.

[10]孫振中，壽奎水，韋旭明，等.脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支血管蒂球拍狀島狀皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2007，30(2)：93-95.

1008-5572(2015)05-0470-03

R622.+1

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2014-11-25

張峰(1979- )，男，主治醫(yī)師，廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院全軍骨科中心，263000。