傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定與跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的效果比較

徐浩，蔣元斌，劉耀輝，黃興銳

(蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)院、吳江區(qū)第二人民醫(yī)院，江蘇蘇州215200)

傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定與跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的效果比較

徐浩，蔣元斌，劉耀輝，黃興銳

(蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)院、吳江區(qū)第二人民醫(yī)院，江蘇蘇州215200)

目的 比較傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定與跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的效果。方法 選擇單側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者70例，其中經(jīng)傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口入路治療37例(傳統(tǒng)組)，改良經(jīng)跗骨竇有限切口入路治療33例(改良組)。比較兩組手術(shù)前后AOFAS評(píng)分、Bohler角、Gissane角及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組術(shù)后AOFAS評(píng)分優(yōu)良率均高于術(shù)前(P均<0.05)，且改良組術(shù)后高于傳統(tǒng)組術(shù)后(P<0.05)。傳統(tǒng)組術(shù)后Bohler角為(34.02± 5.49)°，Gissane角為(115.88±11.01)°；改良組術(shù)后Bohler角為(28.56±10.27)°，Gissane角為(119.00±8.85)°。改良組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于傳統(tǒng)組(P<0.05)。結(jié)論 與傳統(tǒng)“L”形切口鋼板內(nèi)固定相比，跗骨竇小切口空心釘治療跟骨骨折的臨床效果更好。

跟骨骨折；跗骨竇小切口

跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折，85%～90%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，患者以青壯年為主[1，2]。由于跟骨骨折可嚴(yán)重破壞跟距關(guān)節(jié)，引起粘連和僵硬，形成骨刺和跟骨的畸形愈合等現(xiàn)象，故其致殘率較高[3]。近年來(lái)，跟骨骨折的治療方法不斷增多和技術(shù)不斷更新，各有其適應(yīng)癥及優(yōu)、缺點(diǎn)，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的損傷程度、骨折類型、全身及局部情況選擇合理有效的治療方法[4]。2007年10月～2013年5月，我們比較了跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定和傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在我院接受手術(shù)治療的閉合性跟骨骨折患者70例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①均為Sanders分型Ⅱ型以上的單側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；②既往無(wú)足跟部、小腿手術(shù)，無(wú)靜脈曲張導(dǎo)致的踝穴部皮膚的神經(jīng)、血管、營(yíng)養(yǎng)性改變等；③無(wú)血栓閉塞性脈管炎的病變，無(wú)糖尿病病史；④年齡小于50歲，無(wú)足部或踝部其他骨折。根據(jù)切口入路不同分為經(jīng)傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口入路組(傳統(tǒng)組)37例、改良經(jīng)跗骨竇有限切口入路組(改良組)33例。其中，傳統(tǒng)組男30例、女7例，年齡(46.5±8.3)歲，左側(cè)22例、右側(cè)15例，Sanders分型Ⅱ型10例、Ⅲ型19例、Ⅳ型8例，受傷至手術(shù)時(shí)間(9.3 ± 4.7)h；改良組男27例、女6例，年齡(48.2±6.7)歲，左側(cè)21例、右側(cè)12例，Sanders分型Ⅱ型10例、Ⅲ型14例、Ⅳ型9例，受傷至手術(shù)時(shí)間(8.6 ± 3.9)h。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：兩組入院后給予常規(guī)消腫治療，包括抬高患肢、冰袋外敷、靜脈使用消腫藥物等，待軟組織腫脹消退后再進(jìn)行手術(shù)?；颊呷〗?cè)臥位，常規(guī)消毒后，采用脊麻或者神經(jīng)阻滯麻醉。大腿中上段扎氣囊止血帶，壓力為400 mmHg。②手術(shù)方法：a.傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口。切口自外踝上方4 cm處縱向向下，在外踝下方2.5 cm處外側(cè)皮膚與足底皮膚相交處呈120°弧形折轉(zhuǎn)，然后向前到達(dá)第五跖骨基底的表面，經(jīng)皮膚直接切到跟骨的外側(cè)壁處。顯露骨折及跟距、跟骰等關(guān)節(jié)，首先復(fù)位距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面對(duì)合。復(fù)位骨折，恢復(fù)Bohler角。以距骨關(guān)節(jié)面為模板復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面，完全復(fù)位后，選擇合適跟骨鋼板，預(yù)彎后緊貼跟骨外側(cè)皮質(zhì)置入，必要時(shí)植入骨條，以螺釘固定碎裂各骨塊，全層縫合皮瓣。b.改良組采用跗骨竇小切口入路。4～6 cm的跗骨竇切口，由后關(guān)節(jié)面頂部(腓骨尖)到跟骨前突(可延長(zhǎng)至第4跖骨基底)，平行于足底，位于腓骨下方。銳性分離，顯露骨折端，糾正跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻畸形，恢復(fù)跟骨的高度，將跟骨結(jié)節(jié)與較完整的載距突骨塊用空心螺釘固定。隨后復(fù)位移位的后關(guān)節(jié)面，復(fù)位后，予空心釘導(dǎo)引針臨時(shí)固定于載距突骨折塊。最后通過(guò)手法擠壓復(fù)位外側(cè)壁的膨出，并進(jìn)行固定。固定完成后，沖洗傷口，逐層關(guān)閉傷口，放置皮片引流，外踝下放置壓力墊，敷料加壓包扎。③術(shù)后處理：兩組術(shù)后常規(guī)取去枕頭平臥4～6 h，患肢保持30°抬高；隔天換藥，并常規(guī)使用抗生素。根據(jù)患者不同情況進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的不負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后2周可適當(dāng)下床活動(dòng)，但患肢不能負(fù)重，傷口穩(wěn)定后方可出院。術(shù)后8～12周后根據(jù)患者愈合情況可適當(dāng)扶拐下地負(fù)重行走，6～9個(gè)月內(nèi)不能從事重體力勞動(dòng)。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①效果評(píng)價(jià)：根據(jù)美國(guó)足踝學(xué)會(huì)踝與后足功能評(píng)分(AOFAS評(píng)分)對(duì)患足術(shù)后進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，AOFAS評(píng)分≥90分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。②Boher角、Gissane角測(cè)量：分別于手術(shù)前后根據(jù)X線片測(cè)量跟骨Boher角、Gissane角。③并發(fā)癥：記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比如軟組織并發(fā)癥、疼痛、腓骨肌腱等。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后AOFAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與傳統(tǒng)組術(shù)后比較，#P<0.05。

2.2 兩組治療前后跟骨Bohler角、Gissane角比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后跟骨Bohler角、Gissane 角測(cè)量結(jié)果比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.01；與傳統(tǒng)組術(shù)后比較，#P<0.01。

2.3 兩組并發(fā)癥情況 兩組均獲1個(gè)月～5年隨訪、平均2.9年。改良組發(fā)生軟組織損傷1例、疼痛9例，跟腓撞擊癥9例，距下關(guān)節(jié)炎1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.02%，傳統(tǒng)組分別為0、8、1、0例，72.6%。兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

3 討論

跟骨是足部最大的一塊跗骨，跟骨上方有三個(gè)關(guān)節(jié)面，即前距、中距、后距關(guān)節(jié)面，三者分別與前跟、中跟、后跟關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)組成距下關(guān)節(jié)復(fù)合體，維持距下關(guān)節(jié)的力學(xué)穩(wěn)定[5,6]。大多數(shù)跟骨骨折為SandersⅢ型、Ⅳ型，跟骨后關(guān)節(jié)面外側(cè)移位部分常被壓入中央三角，復(fù)位后易造成跟骨體部(特別是距下后關(guān)節(jié)面下方)較大范圍的骨質(zhì)缺損，導(dǎo)致跟骨高度縮短、寬度增加、導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)面不平整，X線片示Bolher角角度變小、Gissane角度變大，足弓塌陷成創(chuàng)傷性扁平足，影響足的整體外形和力學(xué)穩(wěn)定性，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等影響足的正常行走功能[7]。因此，治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的關(guān)鍵是復(fù)位關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)，即恢復(fù)Bohler角、Gissane角以及跟骨長(zhǎng)度、寬度、丘部高度[8]。

以往多采用傳統(tǒng)外側(cè)“L”型切口入路進(jìn)行手術(shù)。傳統(tǒng)外側(cè)“L”型切口入路的優(yōu)點(diǎn)：①腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)包裹在整個(gè)背側(cè)皮瓣內(nèi)，一定程度上保護(hù)了軟組織血供(后腓腸動(dòng)脈)并減小了腓腸神經(jīng)損傷的可能性。②骨折線顯露清晰，便于骨折的評(píng)估復(fù)位。③暴露廣泛，有足夠的空間放置鋼板螺釘，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的目的。但其缺點(diǎn)也顯而易見(jiàn)：①切口雖能清晰地暴露骨折線，但關(guān)節(jié)面顯露并不明顯。②創(chuàng)面剝離廣泛，易破壞跟骨外側(cè)血供。③植入堅(jiān)強(qiáng)的鋼板會(huì)與距下關(guān)節(jié)面形成撞擊，產(chǎn)生疼痛。④部分患者后期創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重，需施行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。研究表明，傳統(tǒng)“L”型切口內(nèi)固定治療的并發(fā)癥多而復(fù)雜其中手術(shù)切口的軟組織并發(fā)癥一直是困擾臨床醫(yī)生的難題[9～11]。故傳統(tǒng)外側(cè)“L”型切口不是跟骨骨折手術(shù)的最佳切口。

近年來(lái)，隨著對(duì)跟骨骨折認(rèn)識(shí)水平的提高，以及手術(shù)器械與影像技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的跟骨骨折開(kāi)始采用采用跗骨竇小切口入路。跗骨竇小切口入路的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)切口最小化；②暴露范圍充分，利于手術(shù)操作；③手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，減小了軟組織損傷的可能性；④一般無(wú)需植骨；⑤術(shù)后愈合良好，并發(fā)癥較少[12]。既往研究亦顯示，外側(cè)改良切口既能達(dá)到跟骨骨折復(fù)位的要求，又能使切口的并發(fā)癥降低[13，14]。因此，絕大多數(shù)有明顯移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折應(yīng)采用跗骨竇小切口入路進(jìn)行治療。

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)組比較，改良組術(shù)后AOFAS評(píng)分優(yōu)良率、Bohler角、Gissane角明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組。說(shuō)明跗骨竇小切口治療跟骨骨折可以達(dá)到較好的治療效果。此外，改良組手術(shù)切口小，軟組織損傷少，術(shù)后愈合良好，并發(fā)癥較少。因此認(rèn)為，跗骨竇小切口空心釘治療跟骨骨折的臨床效果較好，是一種較有前景的微創(chuàng)入路方式。

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