面向改革的公立醫(yī)院會(huì)計(jì)管理新模式

許素清

【摘 要】隨著我國(guó)醫(yī)療改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院會(huì)計(jì)管理也發(fā)生了很大的變化。本文從醫(yī)療改革背景下的公立醫(yī)院會(huì)計(jì)管理的要求出發(fā)，分析公立醫(yī)院會(huì)計(jì)管理的現(xiàn)狀并探討面向改革的公立醫(yī)院會(huì)計(jì)管理新模式。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；會(huì)計(jì)；現(xiàn)狀與對(duì)策

一、前言

目前，我國(guó)公立醫(yī)院正處在一個(gè)改革的時(shí)期，面對(duì)新時(shí)期新形勢(shì)，公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)管理也隨著改革而出現(xiàn)新的變化。本文從現(xiàn)階段改革背景下的公立醫(yī)院會(huì)計(jì)管理現(xiàn)狀出發(fā)，探討公立醫(yī)院會(huì)計(jì)管理的新模式。

二、醫(yī)療改革背景下的公立醫(yī)院會(huì)計(jì)管理的要求

在醫(yī)療改革之前，我國(guó)公立醫(yī)院會(huì)計(jì)改革就已經(jīng)經(jīng)歷了三個(gè)階段，分別是政府統(tǒng)一管理階段、企業(yè)化管理階段以及市場(chǎng)化管理階段，直到新醫(yī)改之后，我國(guó)的公立醫(yī)院才真正進(jìn)入到了公益性經(jīng)營(yíng)的階段。在政府統(tǒng)一管理階段，公立醫(yī)院的管理主要采用的是計(jì)劃模式，即公立醫(yī)院資金來源、服務(wù)和管理都是公共的，這時(shí)期，公立醫(yī)院可以以低成本最優(yōu)服務(wù)來提供醫(yī)療保障，同時(shí)這時(shí)期的醫(yī)務(wù)人員也都以奉獻(xiàn)為主。但是在這種管理下，造成改革開放以后，我國(guó)公立醫(yī)院面臨著技術(shù)落后、設(shè)備陳舊的問題，使得醫(yī)療衛(wèi)生水平遲遲不能達(dá)到一個(gè)很高的水平。在企業(yè)化管理階段，通過衛(wèi)生部下達(dá)的改革通知，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行，把改革的目標(biāo)定位打破公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的局面，允許非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的興辦，并且權(quán)力下放，大力提高醫(yī)療服務(wù)水平。此外，公立醫(yī)院被允許可以自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧，并且要求利潤(rùn)最大化，這就使得很多公立醫(yī)院走向了市場(chǎng)，接受了其他市場(chǎng)主體的競(jìng)爭(zhēng)，淡化了公立醫(yī)院公益性的特征。市場(chǎng)化階段，隨著衛(wèi)生改革的不斷進(jìn)行，以政策為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生改革，逐漸轉(zhuǎn)變成為了以市場(chǎng)為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生改革，并且隨著公立醫(yī)院的自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧，政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政支持也逐漸的在減少，這就使得政策對(duì)公立醫(yī)院的管理干預(yù)減少了不少，但是公立醫(yī)院必須接受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院自身的發(fā)展完全依靠醫(yī)院自身的經(jīng)營(yíng)狀況，導(dǎo)致很大一部分醫(yī)生不在是以服務(wù)至上，而是把服務(wù)和職業(yè)道德作為一種商品，服務(wù)和職業(yè)道德被商業(yè)化，導(dǎo)致出現(xiàn)了很多以前改革中所沒有的陋習(xí)。到了新醫(yī)改之后，通過建立四大體系和八項(xiàng)支撐，使公立醫(yī)院的改革有了活力，并成為了中國(guó)醫(yī)療制度的最基本制度。

在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院改革的基本原則則確定為以人為本，保證人民的健康；淡化矛盾，建立新醫(yī)療衛(wèi)生體系；結(jié)合效率和公平，保證政府主導(dǎo)和市場(chǎng)機(jī)制和諧共生；整體規(guī)劃，把解決問題和完善制度結(jié)合起來。從這些基本原則可以看出，新醫(yī)改所持有的理念，完全借鑒了當(dāng)下我國(guó)和國(guó)際上最為先進(jìn)的理念，包括以人為本的理念、效率與公平理念、公共利益相關(guān)理念、市場(chǎng)化和公益性理念等。這些理念的運(yùn)用，在很大程度上是遵循了我國(guó)從建國(guó)以來就總結(jié)出來的成功經(jīng)驗(yàn)，并在成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了深入的理論概括和總結(jié)，使得新醫(yī)改在當(dāng)下更適合我國(guó)國(guó)情和公立醫(yī)院實(shí)際的經(jīng)營(yíng)情況。

因此，在新醫(yī)療背景下，公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)管理也被擺在了臺(tái)面上，最為主要的一個(gè)問題就是完善財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度，并嚴(yán)格把控預(yù)算管理。對(duì)于預(yù)算管理的重視，可謂是對(duì)公立醫(yī)院會(huì)計(jì)管理改革的重視。這是因?yàn)椋A(yù)算管理不僅能對(duì)醫(yī)院未來一年內(nèi)的經(jīng)營(yíng)狀況、收入—支出情況以及補(bǔ)貼情況進(jìn)行全面的有系統(tǒng)的確定，而且還能有效保證公立醫(yī)院收支平衡，有效防范公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)危機(jī)，從而提高公立醫(yī)院的管理水平，而且從另一方面來講，其他部門還可以有效的對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效進(jìn)行評(píng)估。

三、公立醫(yī)院會(huì)計(jì)管理現(xiàn)狀

1.新舊制度參雜，管理漏洞百出

隨著醫(yī)療改革的進(jìn)行，公立醫(yī)院在許多方面仍然面臨著兩方面的阻力，一方面是來自于舊制度的制約，這主要是由于公立醫(yī)院的工作人員在舊制度的影響和規(guī)范下遵守了很長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)舊制度在非常熟悉也對(duì)舊制度形成了一定的依賴，自然不自然的就會(huì)尊重舊制度進(jìn)行自我的規(guī)范和審查，因而在執(zhí)行新制度時(shí)，舊制度會(huì)在無形中形成一定的阻礙力量。另一方面，隨著新制度的開展，很多醫(yī)院的老員工和老會(huì)計(jì)對(duì)新制度有一定的抵觸心理，這是由于對(duì)舊制度的依賴造成的，但是，隨著改革的深入，這些人也會(huì)逐漸接受新制度。然而，最為重要的一點(diǎn)則是在舊制度和新制度過渡的時(shí)候，往往會(huì)產(chǎn)生新舊制度共同存在的時(shí)候，這就導(dǎo)致很多新制度貫徹不到底，形成管理上的混亂。而且，新制度往往是在新的時(shí)期、新的背景下對(duì)舊制度的修正，因此，在遵守新制度的同時(shí)，舊制度造成的行為規(guī)范也會(huì)經(jīng)常的發(fā)生，這就會(huì)影響新制度的實(shí)施，造成一定程度上的管理混亂。

2.會(huì)計(jì)人員對(duì)新的管理認(rèn)識(shí)不足

會(huì)計(jì)人員對(duì)新的管理制度認(rèn)識(shí)不足，這主要是因?yàn)樵趯?shí)施新的制度時(shí)，會(huì)計(jì)人員往往采用在舊制度上縫縫補(bǔ)補(bǔ)進(jìn)行執(zhí)行，導(dǎo)致很多會(huì)計(jì)人員不能清楚的認(rèn)識(shí)到新管理制度的優(yōu)越性以及新制度的優(yōu)勢(shì)所在，造成在執(zhí)行過程形成一些新的問題，如對(duì)公立醫(yī)院的賬務(wù)總結(jié)問題、資產(chǎn)使用效率等問題，都會(huì)在會(huì)計(jì)人員進(jìn)行登記、審查的時(shí)候，因?yàn)檫@樣那樣的原因而做不到位，造成醫(yī)院一定的損失。此外，一些會(huì)計(jì)人員排斥新型的會(huì)計(jì)管理制度和會(huì)計(jì)審計(jì)方法，導(dǎo)致公立醫(yī)院財(cái)務(wù)信息失真等問題。這些問題的出現(xiàn)，一方面是由于很多資格老、資歷高的會(huì)計(jì)人員占據(jù)管理職位，不接受與自己不同的觀念和方法，另一方面是由于一些新人在會(huì)計(jì)審計(jì)、核算等方面采用一些新方法的時(shí)候?qū)σ恍┘s定俗成的方法進(jìn)行革新，造成會(huì)計(jì)老人心里的障礙，造成新方法、新的管理制度不能貫徹實(shí)施。

3.會(huì)計(jì)部門對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制不到位

公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)部門對(duì)公立醫(yī)院有指導(dǎo)和控制醫(yī)療成本的作用，可以充分利用會(huì)計(jì)部門具有的自主權(quán)，對(duì)公立醫(yī)院的費(fèi)用支出能有效的進(jìn)行控制，而且，會(huì)計(jì)部門對(duì)公立醫(yī)院的服務(wù)水平和質(zhì)量、治療的程序和用藥等都有監(jiān)督的責(zé)任。但是在公立醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行過程中，卻發(fā)現(xiàn)，盡管公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)部門不接受公立醫(yī)院行政部門的管理和制約，但是在實(shí)際運(yùn)行和經(jīng)營(yíng)中，公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)部門和行政部門卻成為了利益共同體，會(huì)計(jì)部門丟失了自己所應(yīng)該富有的自主權(quán)、控制權(quán)以及監(jiān)督權(quán)，在醫(yī)務(wù)人員提供實(shí)際醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，總會(huì)出現(xiàn)過度治療、過度用藥、重復(fù)用藥等不良現(xiàn)象，而且這種以藥養(yǎng)醫(yī)的傳統(tǒng)醫(yī)療模式一直成為了患者與醫(yī)院、醫(yī)生之間難以解決的突出矛盾，導(dǎo)致患者在接受醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，總是承擔(dān)著巨額的費(fèi)用，成為人民看病難、看病難的最為根本的原因。這在一定程度上來說，則是有會(huì)計(jì)部門對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制不到位引起的這些后果。

4.監(jiān)督制度不完善

公立醫(yī)院由于長(zhǎng)期是按照行政單位進(jìn)行管理的，會(huì)計(jì)部門不從屬于醫(yī)院管理，而由國(guó)家進(jìn)行統(tǒng)一管理，這就給醫(yī)院的會(huì)計(jì)管理部門帶來了監(jiān)督上的難度。而且，國(guó)家也沒有特定的監(jiān)督部門對(duì)公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)部門進(jìn)行有效的監(jiān)督，導(dǎo)致很多醫(yī)院的會(huì)計(jì)部門工作不認(rèn)真、職責(zé)不明確以及管理不到位等問題，這也使得改革背景下的公立醫(yī)院會(huì)計(jì)部門成為了眾矢之的。面對(duì)這樣的新形式，如何把會(huì)計(jì)部門的工作落到實(shí)處，做到公開透明，是擺在醫(yī)院改革背景下的重大問題之一。

四、公立醫(yī)院會(huì)計(jì)管理新模式

1.加強(qiáng)監(jiān)督制度的建設(shè)

改革背景下，國(guó)家首先應(yīng)該把會(huì)計(jì)部門管理的權(quán)限還給公立醫(yī)院，因?yàn)楣⑨t(yī)院的會(huì)計(jì)部門畢竟是設(shè)在醫(yī)院內(nèi)部，通過國(guó)家的監(jiān)督，鞭長(zhǎng)莫及。因此，讓醫(yī)院自己負(fù)責(zé)自己會(huì)計(jì)財(cái)務(wù)的監(jiān)督，這才是可行的辦法之一。此外，把會(huì)計(jì)財(cái)務(wù)工作的信息進(jìn)行公開，這樣不僅能讓群眾來進(jìn)行監(jiān)督，還可以讓醫(yī)院?jiǎn)T工了解自己所在工作單位的經(jīng)營(yíng)情況，群策群力，共同建設(shè)醫(yī)院。只有這樣才能使得公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)管理納入到正常軌道上來。最為重要的一點(diǎn)事，在改革背景下，形成制度性的監(jiān)督，才是解決會(huì)計(jì)問題的根本出路。只有制度性的保障，才能確保會(huì)計(jì)管理新制度成為公立醫(yī)院日常管理的工作內(nèi)容之一。

2.加強(qiáng)會(huì)計(jì)人員的培訓(xùn)

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和國(guó)家管理制度的進(jìn)步，很多財(cái)務(wù)管理的新理論和新方法層出不窮，這就使得對(duì)會(huì)計(jì)人員的培訓(xùn)有了必要，這對(duì)公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)人員來說顯得更為重要。這是因?yàn)椋t(yī)院的會(huì)計(jì)工作復(fù)雜而繁多，運(yùn)用簡(jiǎn)單的會(huì)計(jì)管理辦法，會(huì)使得很多會(huì)計(jì)人員過度勞累，所以采用新的管理方法和制度就非常有必要。因此，對(duì)會(huì)計(jì)人員進(jìn)行定期的培訓(xùn)，讓會(huì)計(jì)人員接受新的理念和理念，對(duì)于改變醫(yī)院會(huì)計(jì)管理的現(xiàn)狀具有極大的促進(jìn)作用。此外，接受新的方法和理論，這對(duì)醫(yī)院會(huì)計(jì)管理接受新的理念也有很大的幫助，促進(jìn)公立醫(yī)院會(huì)計(jì)管理的改革。

3.加強(qiáng)會(huì)計(jì)部門監(jiān)督責(zé)任的履行

會(huì)計(jì)部門應(yīng)該切實(shí)履行自身多擔(dān)負(fù)的責(zé)任，即使在新醫(yī)改下把會(huì)計(jì)部門從國(guó)家統(tǒng)一管理的體系中交還給公立醫(yī)院，公立醫(yī)院中的會(huì)計(jì)部門也應(yīng)該肩負(fù)起自身多具有的職責(zé)，通過對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制、對(duì)醫(yī)療過程的監(jiān)督來促使醫(yī)療人員切實(shí)遵守自身的職業(yè)道德以及提高自身的醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量。此外，會(huì)計(jì)部門對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，在很大程度上也可以避免公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中的浪費(fèi)，節(jié)省醫(yī)療資源，用以改善醫(yī)療條件和水平，通過節(jié)省來提高醫(yī)院醫(yī)療人員和醫(yī)護(hù)人員的福利待遇和工資水平，這樣不僅能夠打破以藥養(yǎng)醫(yī)的傳統(tǒng)模式，也可以促使醫(yī)療人員更好的服務(wù)患者，從而降低醫(yī)患之間的矛盾，使醫(yī)患關(guān)系更為和諧，只有這樣，才能才根本上解決人民看病難、看病貴的情況。

4.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的管理措施

目前，公立醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)管理措施是由國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的，沒有有效的監(jiān)督，造成了公立醫(yī)院會(huì)計(jì)部門在實(shí)際的會(huì)計(jì)管理操作中存在著諸多的問題，甚至一些會(huì)計(jì)人員違規(guī)操作。因此，在公立醫(yī)院進(jìn)行改革的背景下，對(duì)會(huì)計(jì)管理部門加強(qiáng)管理措施，改革資金管理辦法，全程監(jiān)控資金從源頭到運(yùn)用中的記錄，這樣才能深刻的改變現(xiàn)有公立醫(yī)院會(huì)計(jì)管理中的不足。

五、結(jié)語

綜上所述，我們可以看到，目前新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院會(huì)計(jì)部門管理改革的要求是加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算的管理，這就使得公立醫(yī)院不得不進(jìn)行相關(guān)制度的完善，必須要做到會(huì)計(jì)部門自身的職責(zé)，明確自身的任務(wù)。而在公立醫(yī)院改革背景下，醫(yī)院會(huì)計(jì)部門存在著管理制度混亂、會(huì)計(jì)人員認(rèn)識(shí)不足、會(huì)計(jì)部門對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制不到位以及監(jiān)督制度不完善等問題，因此，借著改革的東風(fēng)，我們應(yīng)該建設(shè)完善的監(jiān)督制度、加強(qiáng)對(duì)會(huì)計(jì)人員的培訓(xùn)、以加強(qiáng)會(huì)計(jì)部門監(jiān)督責(zé)任的履行及加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的管理措施，只有這樣，才能真正建立起公立醫(yī)院會(huì)計(jì)管理的新模式。

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