股骨近端解剖型鎖定鋼板治療老年骨質疏松性Evan Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆間骨折療效分析

賴金平，馮 虹 ，趙 敏，夏遠軍

（1.四川省綿陽市人民醫(yī)院 骨科，綿陽 621000；2.四川省綿陽市人民醫(yī)院 信息管理科，綿陽 621000；3.廣東省廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣州 510010）

股骨粗隆間骨折是老年人的常見骨折類型，據統(tǒng)計，其占所有骨折的1.4%，早期手術是目前治療股骨粗隆間骨折的基本原則［1，2］。股骨近端解剖型鎖定板（anatomical locking proximal femur plates，ALPFP）和股骨近端髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是目前較為有效的固定方式［3，4］。但是兩種方法各有利弊，ALPFP為偏心固定，對于小粗隆缺損患者固定較為困難，PFNA雖固定可靠，但手術難度及費用較高，因此適應癥各有不同。本文回顧性分析2011年1月~2013年1月間我科接診的66例老年EvanⅢ、Ⅳ股骨粗隆間骨折伴骨質疏松患者，分別行ALPFP和PFNA固定，現將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月~2013年1月間我科接診的66例老年股骨粗隆間骨折，年齡均>65歲，平均69.6±1.9歲，其中男39例，女27例。致傷原因：高處跌落傷12例，車禍傷36例，其余均為自行跌倒受傷。根據Evans分型［6］：III型41例，IV型25例。66例患者中伴高血壓21例，糖尿病27例，冠心病14例，慢性支氣管炎9例。術前均已嚴格按內科治療控制癥狀，術前檢查滿足手術要求。所有患者按隨機數字法分為兩組，每組33例，兩組年齡、性別、致傷原因等一般資料無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

1.2 手術方法 觀察組：硬膜外麻醉生效后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪單。在C臂X線機透視下牽引復位，并糾正外旋畸形，直至對位對線佳。由助手維持牽引復位狀態(tài)，主刀醫(yī)師于大轉子頂點沿大腿外側向下作長約6~8厘米縱行切口，暴露股骨端。根據骨折形態(tài)、骨折線長度選擇所需的解剖型鎖定板。將板放于股骨外側面，在近端三個孔內股骨頸方向平行鉆入三枚克氏針，觀察組取尖頂距10厘米，對照組15厘米。X線位置滿意后，依次上螺釘，保證有2枚通過股骨距。C臂機透視滿意后縫合傷口，加壓包扎。對照組：X臂機透視下牽引復位，并由助手維持體位，取股骨大粗隆頂點進針，插入導針，透視滿意后，插入螺旋刀片，安裝定位器，插入近端髓內釘，透視滿意后，旋緊螺釘，沖洗并縫合傷口。如小粗隆游離，可以鋼絲捆扎。

1.3 圍手術期處理及術后隨訪 所有患者圍手術期予抗骨質疏松治療，主要是補充維D鈣咀嚼片（安士制藥（中山）有限公司）0.6g/d，連續(xù)2周；同時予鮭降鈣素50Iu（商品名：密鈣息，北京諾華制藥有限公司），肌肉注射，1次/天，連續(xù)1周；隨后1次/2天，連續(xù)1周，隨后改為1次/周，連續(xù)兩周后結束一個療程。術前術后采用韓國SPUS型骨密度檢測儀（北京愛普瑞萊醫(yī)療器械有限公司）檢測骨密度。術后予對癥治療，按期拆線，指導患者不負重功能鍛煉，一個月后部分負重。觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，隨防一年，末次隨訪進行Sander評分，術后1、6、12個月門診復查X片觀察骨折愈合情況和內固定位置。

1.4 觀察指標 術后觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后下地時間、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生情況。髖關節(jié)功能按Sander評分標準［5］進行評定：優(yōu)：患髖無疼痛，活動度正常，頸干角120°，下肢無外旋、短縮畸形；良：患髖偶感疼痛；活動度基本正常，頸干角110°，下肢輕微外旋或內翻，短縮<1cm；差：繼發(fā)股骨干骨折患髖影響功能頸干角100°，下肢外旋內翻短縮2 cm.骨密度以T值表示，-1 ~ 1為正常，<-2.5為骨質疏松。

1.5 統(tǒng)計學分析 所有數據均采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，重復測量數據采用重復測量設計資料的方差分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前及術后1周和末次隨訪時骨密度檢查比較 見表1。兩組間術前、術后及末次兩組骨密度無明顯差異；但兩組末次隨訪時骨密度明顯升高，在正常范圍，均高于術前及術后一周，其差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 兩組患者手術前及術后1周和末次隨訪時骨密度檢查比較

2.2 兩組患者手術時間、術中出血量、術后下地時間、住院費用比較 見表2。觀察組手術時間和住院費用明顯低于對照組，而術中出血量和術后下地時間高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組均未發(fā)生髖內翻、內固定松動、斷裂，深靜脈血栓等并發(fā)癥。隨訪一年X片示骨折全部愈合。平均愈合時間觀察組（4.6±0.3）月，對照組（3.8±0.4）月，其差異有統(tǒng)計學意義（t=9.191，P< 0.001）。兩組患者末次隨訪Sander評分優(yōu)良率分別為觀察組98%（32/33），對照組93.9%（31/33），兩組差異無統(tǒng)計學意義（Fisher's確切概率法P=1.000）。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術后下地時間、住院費用比較

3 討論

老年股骨粗隆間骨折占所有老年骨折的3%~4%［6］，多發(fā)生于伴骨質疏松患者。傷后3~6天手術治療是目前公認的首選治療股骨粗隆間骨折的措施［7］。目前臨床治療股骨粗隆間骨折的方法主要包括髓內固定、髓外固定、關節(jié)置換及外固定架固定、DHS和解剖型鎖定鋼板治療等術式，但各種術式各有利弊，目前尚無統(tǒng)一標準［8］。臨床多根據骨折類型、移位程度、骨質疏松程度決定術式。ALPFP和PFNA是目前常用的兩種術式，ALPFP損傷小、固定牢靠、操作簡單、并發(fā)癥少，而PFNA固定穩(wěn)定，可防止髖內翻與縮短畸形［9］，目前對這兩種研究的比較很多，但尚無定論，尤其對于伴骨質疏松的老年患者，采用何種方式合適臨床上報道不多，基于此，我們進行了本研究。

本研究提示，觀察組手術時間和住院費用明顯低于對照組，而術中出血量和術后下地時間高于對照組，說明ALPFP手術操作簡單，較為廉價，但是相對PFNA而言，其創(chuàng)傷相對較大，而術后下地時間明顯高于對照組，這是由于前者屬于髓外固定，且對于股骨大粗隆分離患者，愈合時間較長，這與研究顯示的骨折愈合時間一致，這與朱奕等的研究是一致的［9］。研究也提示，末次隨訪觀察組Sander評分優(yōu)良率98%（32/33），對照組93.9%（31/33），其差異無統(tǒng)計學意義。而在并發(fā)癥方面，兩組均未發(fā)生髖內翻、內固定松動、斷裂，深靜脈血栓等并發(fā)癥。說明雖然創(chuàng)傷略大，但對并發(fā)癥的發(fā)生率并無明顯影響。

Evans-Janson分型是診斷和治療股骨粗隆間骨折的標準之一，他們基于大小粗隆是否受累及復位后骨折是否穩(wěn)定而將粗隆間骨折分為4型（除外反轉子間骨折）。III、IV型骨折小粗隆皆移位，或粉碎，或不可復位，尤其對于骨質疏松患者，大小粗隆不易固定，因此在術前必須仔細測量骨密度，分析X線表現，選擇合適的術式，本研究結果提示，術前術后兩組骨密度并無明顯差異，說明對于骨質疏松的老年患者，兩種手術方法均能取得良好效果，主要影響因素在與骨折的分型及患者的全身情況及經濟情況。

本研究結果也提示，ALPFP可達到與PFNA相當的效果，由于其對骨折及骨膜壓迫較輕，可降低斷釘概率［10］。ALPFP的近端有3枚鎖定松質骨螺釘，成倒品字經過股骨頸成三維結構固定，避免了單枚螺釘抗旋轉差的缺點，對骨折近端有較強固定作用.同時，很多研究報道Evan III，IV型骨折合并冠狀面及大小轉子分類，不能行直接固定，而PFN主釘位于髓內限制了自矢狀位拉力螺釘固定，僅可以鋼絲捆扎固定，因此容易導致固定不穩(wěn)定，不能進行早期功能鍛煉，這是PFNA的缺點所在。

綜上所述，與PFNA相比，股骨近端解剖型鎖定剛板治療老年骨質疏松性Evan Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆間骨折手術時間短、住院費用低，術后髖關節(jié)功能佳，雖然術中出血量略高，術后下地時間及骨折愈合時間略長，但對愈后無不良影響，但對于、全身情況不佳、大小粗隆分離的骨質疏松患者，PFNA不失為一種有效術式。但是，由于本研究隨訪時間尚短，缺乏大樣本統(tǒng)計，因此可能產生偏倚，另外，相關生物力學機制還需進一步研究。

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