三氧化物凝聚體治療牙體牙髓病的效果分析

葉 菲，劉 敏，戴方毅，李 俊

（1.武漢市漢口醫(yī)院口腔科，武漢 430012；2.武漢市3604醫(yī)院口腔科，武漢 430033；3.武漢大學(xué)人民醫(yī)院口腔科，武漢 430060）

礦物三氧化物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA）具有良好的組織相容性、持久的封閉性，還可防止細(xì)菌微漏的發(fā)生，誘導(dǎo)組織再生，使牙周組織恢復(fù)正常，且完全不受潮濕環(huán)境的影響［1］，因此臨床其常用于牙根或髓室底穿孔等的修補(bǔ)。牙體牙髓病室口腔常見病和多發(fā)病，本文觀察了MTA治療根管側(cè)穿和髓室底穿孔，現(xiàn)將臨床效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2012年12月間來我院收治的牙體牙髓病患者96例，男性54例，女性42例，年齡為17~72歲，平均年齡為（38.26±5.92）歲。所有患者均修復(fù)3顆牙，其中前磨牙24顆，磨牙72顆；深齲所致根管側(cè)穿30顆，醫(yī)源性如修復(fù)植樁及根管預(yù)備等操作所致根管側(cè)穿12顆，開髓等操作所致的髓室底穿孔54顆?；佳乐械?2顆牙牙周紅腫，有竇道形成，叩痛、咀嚼不良。穿孔直徑在（0.4×1.0）mm~（1.6×2.3）mm之間。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：牙齒松動度為≤Ⅰ°；患者無急性或慢性全身疾病；無急慢性牙周炎；牙冠破壞<1/2，根管通暢可作常規(guī)根充；患者知情同意。

1.2 方法 所有患者根據(jù)修復(fù)材料不同分為實驗組和對照組，各48例。實驗組采用MTA（生產(chǎn)商：美國登士柏公司）進(jìn)行修復(fù)，男性27例，女性21例，年齡為17~70歲，平均年齡為（37.96±6.02）歲。其中前磨牙12顆，磨牙36顆；深齲根管側(cè)穿15顆，醫(yī)源性根管側(cè)穿6顆，髓室底穿孔27顆；36顆牙伴有牙周紅腫并形成竇道，有叩痛和咀嚼不適；穿孔直徑在（0.5×1.0）mm~（1.8×2.1）mm之間。對照組采用光固化玻璃離子水門?。ㄉa(chǎn)商：日本株式會社而至），男性27例，女性21例，年齡為18~72歲，平均年齡為（39.09±5.89）歲。其中前磨牙12顆，磨牙36顆；深齲根管側(cè)穿15顆，醫(yī)源性根管側(cè)穿6顆，髓室底穿孔27顆；36顆牙伴有牙周紅腫并形成竇道，有叩痛和咀嚼不適；穿孔直徑在（0.4×1.0）mm~（1.6×2.3）mm之間。實驗組和對照組患者年齡、性別、患牙情況、穿孔大小等基礎(chǔ)資料進(jìn)行比較，P均大于0.05，兩組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義因此具有可比性。

1.3 實驗組修補(bǔ)方法

1.3.1 髓室底穿孔修補(bǔ) 所有患者局部麻醉，在隔濕情況下進(jìn)行穿孔修補(bǔ)，口腔操作導(dǎo)致髓室底穿孔時，采用生理鹽水反復(fù)沖洗患牙至止血，然后MTA直接修補(bǔ)穿孔；因齲齒導(dǎo)致髓室底穿孔時，去除齲損和髓室底炎性肉芽組織后，采用適宜濃度的過氧化氫液和生理鹽水反復(fù)交替沖洗患牙至止血，干燥后清理的創(chuàng)面以10mL/L碘伏棉球暫時封閉，5~7d后復(fù)診。復(fù)診時，用蒸餾水調(diào)拌適量的MTA呈微濕狀態(tài)后，將其填入穿孔區(qū)，以充填器壓實后固化3~4h，填充后窩洞內(nèi)置濕潤棉球保持MTA濕潤，之后暫時封閉待治療［2］。

1.3.2 根管側(cè)壁穿孔的修補(bǔ) 如患牙根管穿孔，用轉(zhuǎn)速為5000轉(zhuǎn)／min的Gates Glidden 4號鉆去除多余的根管口的牙膠尖，操作時盡量避免再次損傷根分叉，根管冠方用大量5%次氯酸鈉沖洗，吸干根管用充填工具填放MTA，之后在MTA表面放一個消毒的濕棉球，作暫時性封閉。

1.4 對照組修補(bǔ)方法 如深齲穿孔，則去除患者牙齒齲壞牙本質(zhì)，使窩洞呈圓鈍，不擴(kuò)展，清洗干凈，如有患者需蓋髓采用氫氧化鈣，窩洞表面用棉球涂抹齒面處理劑20s，以75%酒精消毒，使牙面呈潮濕狀態(tài)，之后涂布底漆和粘結(jié)劑，進(jìn)行牙體預(yù)備。將玻璃離子水門汀調(diào)拌均勻，將足夠量的材料采用注射器填于穿孔處，避免產(chǎn)生氣泡，在23℃條件下輕壓3min，使修補(bǔ)材料填充緊實，待固化，之后采用可見光（波長為470nm）固化燈照射20s，固化深度為1.8mm，操作時注意將光源靠近充填好的材料表面，24h后進(jìn)行修正外形及打磨，操作中避免接觸口腔黏膜或皮膚。

1.5 修補(bǔ)療效評估標(biāo)準(zhǔn)［3］①成功：修補(bǔ)牙無自發(fā)痛和咬合痛，無松動、叩痛、牙周袋和竇道形成；近期（4周、8周、12周）影像學(xué)檢查顯示患牙穿孔處稀疏區(qū)消失。②進(jìn)步：患者自我感覺癥狀和臨床檢查癥狀均消失，影像學(xué)檢查顯示患牙穿孔處稀疏區(qū)顯著縮小。③失?。褐委熀?，患牙出現(xiàn)自發(fā)痛和咬合痛，臨床檢查患牙松動，形成牙周袋、竇道或膿腫，影像學(xué)顯示穿孔處稀疏區(qū)明顯或增大?；颊叱霈F(xiàn)自感癥狀、臨床檢查癥狀和影像學(xué)任意指標(biāo)病理變化，即治療失敗?？傆行?成功率+進(jìn)步率。

1.6 統(tǒng)計方法 本文數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗；相關(guān)因素分析采用Logistic回歸，檢驗水平α=0.05，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 實驗組和對照組患者基礎(chǔ)資料比較情況

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 隨訪觀察6個月后，實驗組治療總有效為45顆，總有效率為93.75%；對照組治療總有效為33顆，總有效率為68.75%。兩組總有效率比較，χ2=5.086，P<0.05，兩組療效總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，實驗組高于對照組。實驗組例失敗患者出現(xiàn)自發(fā)痛，患牙松動，X線片穿孔處稀疏明顯。

2.2 不良反應(yīng) 修補(bǔ)4周后復(fù)查，實驗組患者未見不良反應(yīng)，對照組發(fā)現(xiàn)1例患者牙齦紅腫（但患牙無松動，無牙周袋、竇道或膿腫，穿孔處無變化），經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。

表2 實驗組和對照組患者臨床療效比較（顆，%）

2.3 影響臨床修補(bǔ)效果的相關(guān)因素分析 患者的年齡、修補(bǔ)材料、穿孔直徑與修補(bǔ)美學(xué)效果成正相關(guān)（P<0.05）。

表3 影響實臨床修補(bǔ)效果的相關(guān)因素分析

3 討論

根尖填充、牙根或髓室底穿孔的修補(bǔ)等治療的需使用的材料須與創(chuàng)面的組織直接接觸，由于所處的特殊生理環(huán)境，修補(bǔ)材料需處于潮濕的環(huán)境中，因此需要修補(bǔ)材料具有良好的組織相容性，持久嚴(yán)密的封閉性［4］，在潮濕環(huán)境中修補(bǔ)材料可以硬固且不影響封閉性能，而MTA不但具備以上特點，同時其還具有可操作性、誘導(dǎo)組織再生的能力和一定的殺菌作用。文獻(xiàn)［5］中動物研究結(jié)果顯示當(dāng)MTA作為倒充填材料或修補(bǔ)即時穿孔時，大部分材料表面形成新生的牙骨質(zhì)，且在根尖填充時，牙根斷面及根管腔的材料表面被新生的牙骨質(zhì)封閉，牙周韌帶形成，從而獲得良好的根尖周組織愈合效果。這可能與MTA填充后，可MTA可與根尖周組織中的細(xì)胞外非膠原蛋白骨唾蛋白（bonesialoprotein，BSP）、骨橋素（osteopontin，OPN）和骨鈣素（osteocalcin，OC）良好相容，使其表達(dá)更為穩(wěn)定和規(guī)律，促進(jìn)上皮組織在修補(bǔ)表面其生長有關(guān)［6］。

醫(yī)源性的牙體穿孔是在臨床治療牙體牙髓疾病或修補(bǔ)樁冠制備過程中，因根管形態(tài)變異或操作方向偏移而導(dǎo)致根管側(cè)壁穿孔［7］，其治療常需增加復(fù)診次數(shù)，且影響根管治療效果和修補(bǔ)體的預(yù)后，其常是易引發(fā)醫(yī)患糾紛的醫(yī)源性因素之一，因此即刻修補(bǔ)穿孔避免或減少患者痛苦是臨床亟待解決的問題。文獻(xiàn)［8］發(fā)現(xiàn)用MTA可以一次性成功誘導(dǎo)根尖形成，治療后可立即行牙齒修補(bǔ)，且可用于成人和兒童，因此其進(jìn)行即刻穿孔修補(bǔ)和填充可降低患者痛苦，減少復(fù)診次數(shù)，易于患者接受。

齲源性導(dǎo)致的患牙各部位的穿孔均可因致炎因子的作用導(dǎo)致穿孔區(qū)牙周組織的炎癥反應(yīng)，因此消除炎癥因子、去除牙周炎癥組織是確保穿孔修補(bǔ)成功的關(guān)鍵［9］。MTA是以硅酸鈣、鐵、鋁為主要成分的氧化礦物混合物，以粉劑和液劑為主，臨床口腔修補(bǔ)常采用粉劑，其呈白色細(xì)小堿性粉末顆粒，因其含成分與牙體接近，與蒸餾水調(diào)拌后pH為10.2，呈強(qiáng)堿性，與氫氧化鈣的pH相近，有阻礙X線阻放射性［10］，在保濕情況填充下，一定時間內(nèi)即可固化嚴(yán)密封閉穿孔處，一般固化時間約為4h，且保濕情況下操作不但不影響自身特性，而且能確?；佳来┛缀鬅o法隔濕的難題，在經(jīng)過固化后，其材料自身的抗壓強(qiáng)度高，因此其封閉性能和以其修補(bǔ)后的患牙牙骨質(zhì)和牙周膜的再生高于其他填充材料［11］，有效控制炎癥反應(yīng)。這可能與MTA可為造骨細(xì)胞提供生物活性物質(zhì)和促進(jìn)IL-1，IL-6等參與骨再生的細(xì)胞因子MTA增殖和再生有關(guān)［12］。文獻(xiàn)［13］發(fā)現(xiàn)MTA具有優(yōu)秀的封閉能力，優(yōu)于臨床其他的修補(bǔ)材料，如IRM和強(qiáng)化氧化鋅丁香油酚黏合劑等，且其細(xì)胞毒性明顯低于IRM和強(qiáng)化氧化鋅丁香油酚黏合劑。本文通過比較MTA和光化水門汀離子固化材料的牙體修補(bǔ)效果發(fā)現(xiàn)，隨訪觀察6個月后，MTA修補(bǔ)效果優(yōu)于光化水門汀離子固化材料，MTA組治療總有效率為93.75%遠(yuǎn)高于光化水門汀固化組治療總有效率為68.75%，且不良反應(yīng)低。

本文還發(fā)現(xiàn)牙體穿孔的修補(bǔ)效果除與修補(bǔ)材料有關(guān)外，其與患者的年齡和穿孔牙齒的直徑有關(guān)，一般年齡大，穿孔直徑大的牙體修補(bǔ)失敗的可能性越高，因此臨床牙體穿孔的修補(bǔ)需考慮患者自身因素以獲得良好的修補(bǔ)效果。

總之，MTA具有良好生物相容性，持久、高效的密閉性，安全性良好，適用于牙體穿孔的修補(bǔ)，且其修補(bǔ)操作簡單，縮短了療程，減輕患者痛苦，易于臨床操作使用，值得臨床推廣使用。

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