腦動靜脈畸形出血危險因素分析及血管內(nèi)治療方案探討

李 瑋，王 佩，申艷方，張 磊，張文青

（陜西中醫(yī)學院，咸陽 712000）

腦動靜脈畸形 (AVM)是一種先天性腦血管疾病，常常是由于腦血管的胚胎早期分化異常而引起的，多發(fā)于18～30歲人群［1］。AVM畸形可發(fā)生在大腦的任何位置，但常見于大腦半球的幕上結(jié)構。腦動靜脈畸形出血是AVM最為嚴重的后果之一,臨床病死率非常高，給人們帶來極大危害。［2］因此，分析出腦動靜脈畸形出血的危害因素,對腦動靜脈畸形出血的防治有十分重要的意義。治療過程中用到的栓塞材料主要有Glubran 栓塞劑、Onyx 栓塞劑。［3，4］本文利用回顧性分析方法，對我院2013年1月～2015年1月在我院住院接受治療的250例腦動靜脈畸形患者作全面分析，從而得到出血的主要危害因素及防治方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2015年1月在我院住院接受治療的250例腦動靜脈畸形患者作為研究對象，其中男性患者150例,女性患者100例。1、根據(jù)是否出血，分為實驗組、對照組，共131例，其中男性患者61例，女性患者70例，年齡8～65歲,平均年齡為30.4.3±13.7歲。2、根據(jù)治療方法不同，分為實驗組（Glubran栓塞劑），共138例，其中男性患者58例，女性患者70例，年齡9～72歲,平均年齡為36.4±13.2歲。對照組（ONYX栓塞劑），共112例，其中男性患者48例，女性患者64例，年齡12～71歲,平均年齡為36.8±15.6歲。詳細分析每個患者的病歷資料，進行統(tǒng)計學分析。在進行手術治療之前,所有患者都沒有受過外科治療。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗組（出血組）與對照組（非出血組）之間的比較 詳細分析病例資料，收集與腦AVM出血相關的數(shù)據(jù)和資料。首先運用單因素分析方法刪除與出血不相關的因素,然后將有統(tǒng)計學差異的相關因素進行多因素logistic回歸分析，從而更好地分析影響腦AVM出血的真正原因。

1.2.2 實驗組（G lubran栓塞劑）和對照組（ONYX栓塞劑）之間比較 在DSA顯示屏監(jiān)視下,進行全腦血管造影，兩組手術患者都采用同一種全身麻醉。經(jīng)過不同手術治療的后，對患者的臨床療效進行評價,統(tǒng)計學方法為 χ2檢驗。

1.3 評價標準 評價腦AVM出血的因素主要有生理因素（包括年齡，性別，高血壓，高血脂等）和血管結(jié)構因素（包括AVM部位，大小，形態(tài)等）。評價腦AVM手術指標有治愈、好轉(zhuǎn)、無效三種。所有統(tǒng)計學分析納入水準為α=0.05。若P<0.05，則具有統(tǒng)計學意義，若P>0.05，則不具有統(tǒng)計學意義。

1.4 統(tǒng)計分析 本文所有資料、數(shù)據(jù)均使用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件進行分析處理。檢驗水準α=0.05，若P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腦AVW肌瘤出血因素相關分析 運用χ2檢驗，對腦AVM肌瘤出血因素進行單個分析，得到動靜脈畸形直徑的大小、供血類型、是否合并動脈瘤為出血的主要原因。結(jié)果見表1。

AVM直徑大小為相對獨立的出血因素,AVM大小每上升一個等級,腦AVM肌瘤出血風險增加2.98倍。其中，AVM直徑<3cm時出血風險可能性最大。動腦AwVM肌瘤供血類型為相對獨立的出血因素,供血類型每上升一個等級，危險度增加2.03倍。合并動脈瘤為相對獨立的出血因素,有合并動脈瘤的出血風險比沒有合并動脈瘤的出血風險高1.54倍。結(jié)果見表2。

表1 腦AVM肌瘤出血相關的單因素分析

表2 腦AVM肌瘤出血相關的多因素分析

2.2 兩種手術方法患者治愈情況

表3可見，從兩種手術方法治愈情況來看,對照組（ONYX栓塞劑）治愈83例，好轉(zhuǎn)24例，無效12例，治愈率為69.7%。實驗組（Glubran栓塞劑）治愈67例，好轉(zhuǎn)34例，無效12例。經(jīng)統(tǒng)計學分析得到χ2=10.59，P<0.05。兩組存在統(tǒng)計學差異。對照組（ONYX栓塞劑）治愈率稍高于實驗組（Glubran栓塞劑）。

表3 腦AVM肌瘤手術效果分析［n（%）］

3 討論

3.1 AVM各因素與出血的關系討論分析

3.1.1 AVM血管大小 很多研究表明［5］，小型AVM（<3cm）與出血之間有很大的關聯(lián)，小型AVM（<3cm）出血可能性大于中型AVM（3~6cm）、大型 AVM（>6cm)。同時，小型AVM的血管壁非常薄，當大腦引流靜脈較少時，血管中血壓增大，達到其最高限度后，會引起血管破裂。AVM最易出血部位是在引流靜脈。由于引流靜脈壓力非常大，靜脈血管壁脆弱，因此動脈血壓稍微增大，就有可能導致血管破裂［6］。本文通過對AVM血管大小的數(shù)據(jù)進行單因素分析時，得到χ2=34.33，P<0.05，說明AVM血管大小與出血相關。在多因素回歸分析中，得到Wald值為15.56，說明AVM血管大小也是出血影響因素之一。我們猜測AVM血管大小增加出血可能性，可能與引流靜脈數(shù)量有關。當引流靜脈較少時，可引起血流受阻，導致靜脈血壓過高，從而引發(fā)出血可能。

3.1.2 AVM血管部位 有研究稱［7］半球AVM低于AVM深部出血可能性，因為腦中央動脈分支能夠補充深部AVM的供血，而引流靜脈數(shù)目相對較少。同時，深部供血動脈相對比較短，因此動脈血壓壓差小，腦內(nèi)動脈血壓過高，AVM非常容易出血。本文通過對AVM血管部位的數(shù)據(jù)進行卡方檢驗，得到χ2=0.024，P>0.05，表明AVM血管部位不是出血因素之一，與其他人員的研究結(jié)果有出入。我們猜測，這可能是因為患者資料不夠?qū)е陆y(tǒng)計分析結(jié)果不一致。

3.1.3 AVM畸形供血類型 查閱相關文獻可知［8，9］當供血血管為深穿支和椎基底動脈時，出血可能性顯著增加?？赡苁且驗楣┭獎用}短小，血管內(nèi)壓差不大，因此動脈血壓很高，容易導致血管破裂出血。本文通過對AVM血管供血類型的數(shù)據(jù)進行χ2檢驗，得到χ2=31.68，P<0.05.表明AVM出血與血管供血類型相關。在多因素回歸分析中，得到Wald值為8.33。說明AVM供血類型也是出血影響因素之一。

3.1.4 AVM合并動脈瘤 相關文獻中指出［2］，AVM合并動脈瘤是全部AVM最主要的類型。合并動脈瘤的出血率較沒有合并動脈瘤的出血率要高。然而，至今為止出血是否與合并動脈瘤相關，依然沒有統(tǒng)一的定論，其相關的發(fā)病機制也未查明。在本研究中，合并動脈瘤患者（220例）遠遠多于未合并動脈瘤患者人數(shù)（20例）。χ2=24.57，P<0.05，具有統(tǒng)計學意義，說明AVM合并動脈瘤與出血相關。在多因素回歸分析中，計算Wald值為20.從而表明AVM合并動脈瘤為出血重要因素之一。

綜上所述，本文通過對腦動靜脈畸形出血的危險因素及相應的血管內(nèi)治療方案探討，可以得出，影響AVM出血的主要因素有：AVM血管大小、供血類型、以及合并動脈瘤，即血管管徑小、單支引流靜脈、合并動脈瘤的動靜脈為血管出血的高危因素。為保證人們健康，人們應做好出血危險因素的提前預防，已發(fā)病患者應盡快進行手術治療。

［1］Natural history of cerebral arteriovenous malfonnations; ineta-analysis.［J］. Neurosurg, 2013, 118(2): 437-443.

［2］Leblanc GG, Golanove E, Awad IA, et al. Biology of Vascular Malformations of the Brain. Stroke, Dec 2009, 40(12): 694-702.

［3］Kim H, Mc Culloch CE, Johnstou SC, et al. Comparison of 2 Approaches for Determining the Natural History Risk of Brain Arteriovenous Malformation Rupture［J］. Am. J Epidmiol, 2010, 171(12): 1317-1322.

［4］趙鵬來, 馬駿, 劉宏毅. 腦動靜脈畸形的研究進展［J］. 臨床神經(jīng)外科雜志, 2010, 7(3): 164-166.

［5］Da Costal, Wallace MC, Ter Brugge KG, et al. The Natural History and Predictive Features of Hanorrhage From Brain Arteriovenous Malformations［J］Stroke, 2009, 40(1): 100-105.

［6］高坤, 楊新建, 穆士卿, 等. ONYX血管內(nèi)栓塞治療腦動靜脈畸形的并發(fā)癥分析［J］. 山東醫(yī)藥, 2010,(06): 75-76.

［7］Loh Y, Duckwiler G R. A prospective, multicenter, randomized trial of the Onyx liquid embolic system and N-butyl cyanoacrylate embolization of cerebral arteriovenous malformations. Clinical article［J］. J Neurosurg,2010, 113 (4): 733-741.

［8］Panagiotopoulos V, Gizewski E, Asgari S, etal. Embolization of intracranial arteriovenous malformations with ethylene-vinyl alcohol copolymer(Onyx)［J］. AJNR Am J Neuroradiol, 2009, 30(1): 99-106.

［9］朱遠群. 非黏附性液體栓塞材料ONYX與腦動靜脈畸形的治療［J］.中國組織工程研究與臨床康復, 2010, (21): 3891-3894.

［10］王志剛, 張紀慶, 等. 腦動靜脈畸形出血的血管構筑學因素探討［J］.山東大學學報: 醫(yī)學版, 2007, 45(4): 389-392.