老年患者胃癌根治術(shù)丙泊酚靶控濃度與腦電雙頻指數(shù)變化的關(guān)系

朱聯(lián)周，于湘友，馬玉華，郭致忠

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，新疆 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆 830054；3.新疆昌吉市第二人民醫(yī)院麻醉科，昌吉 831100）

隨著我國胃癌發(fā)病率的提高與老年人口的增加，老年患者胃癌根治術(shù)當(dāng)前在我國的應(yīng)用人數(shù)逐漸增加，其中對(duì)于麻醉的要求比較高[1]。麻醉過淺會(huì)造成鎮(zhèn)痛不全、呼吸及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等現(xiàn)象；麻醉過深則使包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)在內(nèi)的生命器官功能出現(xiàn)嚴(yán)重抑制，對(duì)于患者有一定的不良反應(yīng)影響[2-3]。靶控輸注（TCI）是通過調(diào)節(jié)目標(biāo)藥物濃度控帝口麻醉深度的給藥方法，其優(yōu)點(diǎn)是血藥濃度較為穩(wěn)定，適用于麻醉的維持[4]。而以效應(yīng)室濃度為目標(biāo)的靶控輸注是通過適應(yīng)達(dá)到效應(yīng)室目標(biāo)濃度且與血漿濃度相等時(shí)，立刻開始輸注并維持恒定的效應(yīng)室濃度，而丙泊酚在臨床應(yīng)用中多采用血漿靶控輸注。在麻醉監(jiān)測(cè)中，傳統(tǒng)的麻醉深度（DOA）的判斷方法應(yīng)用比較簡(jiǎn)便但特異性不強(qiáng)，難以客觀準(zhǔn)確反映患者的麻醉狀態(tài)[5]。腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）能較準(zhǔn)確反映麻醉深度的指標(biāo)，對(duì)不同的刺激模式敏感，由共同的尺度進(jìn)行麻醉分級(jí)。本文為此具體探討了老年患者胃癌根治術(shù)丙泊酚靶控濃度與腦電雙頻指數(shù)變化的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年2月～2013年9月選擇在我院進(jìn)行胃癌根治術(shù)的老年患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；病理診斷符合早期胃癌的判斷標(biāo)準(zhǔn)，適應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除治療；適應(yīng)全身麻醉，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）Ⅰ~Ⅱ級(jí)；實(shí)驗(yàn)近期和麻醉誘導(dǎo)前未用任何鎮(zhèn)靜劑和阿片類藥物；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、腦、肝、腎嚴(yán)重疾患；嚴(yán)重高血壓（SBP≥180mmHg；DBP≥110mmHg）；長期飲酒及藥物濫用者；妊娠或哺乳期婦女。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各60例，兩組的性別、年齡、身高、體重等數(shù)據(jù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者都選擇氣管插管麻醉，術(shù)前常規(guī)禁飲禁食且未用任何藥物，患者進(jìn)入手術(shù)室后積極監(jiān)測(cè)生命體征相關(guān)指標(biāo)，包括心電圖（ECG）、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓（NIBP）、指脈搏血氧飽和度（SpO2）。以10m L/kg/h靜脈點(diǎn)滴乳酸林格液，連接丙泊酚靶控輸注泵，術(shù)前30m in肌肉注射阿托品0.5mg。在丙泊酚靶控輸注中，所有患者面罩吸氧5L/m in，靶控輸注系統(tǒng)美國的Graseby 3500靶控輸注泵。治療組的靶濃度從0.5μg/mL開始逐級(jí)遞增，遞增梯度為0.5μg/mL；對(duì)照組靶濃度從2.0μg/m L開始逐級(jí)遞增，遞增梯度為1.0μg/m L。兩組至意識(shí)消失（睫毛反射消失，對(duì)口頭指令無反應(yīng)，推肩膀無反應(yīng)）為最終濃度。維持丙泊酚的濃度不變，靜注司可林1.5mg/kg，待肌松完全后行氣管插管，機(jī)械通氣，通氣參數(shù)：呼吸頻率8～12次/min，ETC02 30~35mmHg，潮氣量8~10mL/kg，BIS值維持在40～60。若前血壓下降者，加快輸液擴(kuò)充血容量，予麻黃堿510mg靜脈注射。若心率低于50次/分，予阿托品0.1mg/次靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo) 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：兩組患者都記錄了清醒狀態(tài)時(shí)、意識(shí)消失時(shí)、插管前、插管后1m in、插管后3m in的腦電雙頻指數(shù)（BIS）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）。

丙泊酚濃度：觀察與記錄兩組患者的丙泊酚效應(yīng)室濃度與意識(shí)消失時(shí)丙泊酚誘導(dǎo)總量。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 選擇SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以及均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩者比較用t檢驗(yàn)或方差分析；技術(shù)數(shù)據(jù)對(duì)比采用卡方分析，以<0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的界值。

2 結(jié)果

2.1 丙泊酚濃度對(duì)比 經(jīng)過觀察，治療組與對(duì)照組的丙泊酚效應(yīng)室濃度分別為3.14±0.12μg/mL和3.14±0.15μg/mL，對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組的丙泊酚誘導(dǎo)總量分別為224.84±70.84mg，對(duì)照組為248.54±62.01mg，治療組的丙泊酚誘導(dǎo)總量明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2 BIS變化對(duì)比 經(jīng)過監(jiān)測(cè)，兩組清醒狀態(tài)時(shí)的BIS值都明顯高于其他監(jiān)測(cè)點(diǎn)（P<0.05），而對(duì)照組由于丙泊酚用量的增加，BIS下降的幅度更大，組間對(duì)比差異都也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化對(duì)比 隨著麻醉的進(jìn)行，兩組的MAP與HR值都呈現(xiàn)明顯降低的趨勢(shì)（P<0.05），不過治療組插管不同時(shí)間點(diǎn)MAP與HR值都高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表1 兩組不同時(shí)間監(jiān)測(cè)點(diǎn)的BIS變化對(duì)比

表2 兩部不同時(shí)間監(jiān)測(cè)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化對(duì)比

3 討論

在老年患者胃癌根治術(shù)的麻醉應(yīng)用中，為了保證患者的生命安全以及手術(shù)的順利完成，需要一種可靠的指標(biāo)來判斷麻醉是否合適[6]。

靶控輸注是基于藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)的原理，根據(jù)患者體質(zhì)特點(diǎn)、所需靶濃度等參數(shù)，通過計(jì)算機(jī)對(duì)麻醉藥物輸注速率進(jìn)行計(jì)算，顯示適宜的初始量和維持量，以達(dá)到最佳的麻醉鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛效應(yīng)[7]。而在麻醉藥物中，丙泊酚是一高脂溶性、高代謝率的短效靜脈麻醉藥，鎮(zhèn)靜效果確切，具有快速分布與清除的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。本文采用的丙泊酚靶控輸注系統(tǒng)可較為準(zhǔn)確評(píng)估麻醉誘導(dǎo)和蘇醒時(shí)間，為調(diào)控安全有效的個(gè)體化用藥提供了新的手段。

當(dāng)前研究顯示，丙泊酚起效迅速、作用時(shí)間短非常適用于靶控輸注，而以血漿濃度作為目標(biāo)靶控輸注，效應(yīng)室濃度上升迅速，很快能夠與血漿濃度達(dá)平衡[8]。本文治療組與對(duì)照組的丙泊酚效應(yīng)室濃度分別為3.14±0.12μg/mL和3.14±0.15μg/mL。治療組的丙泊酚誘導(dǎo)總量分別為224.84±70.84mg，對(duì)照組為248.54±62.01mg，治療組的丙泊酚誘導(dǎo)總量明顯少于對(duì)照組。也表明低劑量丙泊酚靶控輸注的應(yīng)用能在保持丙泊酚效應(yīng)室濃度的基礎(chǔ)上減少丙泊酚誘導(dǎo)總量，減少麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生。

丙泊酚的快速輸注難以避免血藥濃度的達(dá)到峰值所帶來的不良反應(yīng)，容易出現(xiàn)呼吸抑制、血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯等不良反應(yīng)[9]。本文麻醉期間兩組的MAP與HR值都呈現(xiàn)明顯降低的趨勢(shì)，不過治療組插管不同時(shí)間點(diǎn)MAP與HR值都高于對(duì)照組。表明低劑量丙泊酚靶控輸注的應(yīng)用使麻醉的可控性大大增強(qiáng)，保證了麻醉的安全實(shí)施，術(shù)后患者恢復(fù)也快。

在麻醉應(yīng)用中，BIS可以用來監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜藥物效果和大腦對(duì)藥物和外科刺激的反應(yīng)性，BIS過高或者過低可以預(yù)測(cè)麻醉誘導(dǎo)和氣管插管時(shí)刺激的體動(dòng)發(fā)生率，在心臟患者中，BIS維持在50左右可以在保證患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)不會(huì)發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)[10]。本文兩組清醒狀態(tài)時(shí)的BIS值都明顯高于其他監(jiān)測(cè)點(diǎn)，而對(duì)照組由于丙泊酚用量的增加，BIS下降的幅度更大，組間對(duì)比差異都也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，BIS可準(zhǔn)確地反應(yīng)丙泊酚的鎮(zhèn)靜深度，低劑量丙泊酚靶控輸注能有有效保持BIS值穩(wěn)定與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少丙泊酚誘導(dǎo)總量，保障老年患者胃癌根治術(shù)的安全。

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