輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療2～2.5 cm腎下盞結(jié)石療效對比

梁福律，范先明，郭昭建，林劍鋒，鄭建忠，涂建平，葉振楊

(福建中醫(yī)藥大學附屬廈門市第三醫(yī)院泌尿外科，福建廈門 361100 )

·臨床研究·

輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療2～2.5 cm腎下盞結(jié)石療效對比

梁福律，范先明，郭昭建，林劍鋒，鄭建忠，涂建平，葉振楊

(福建中醫(yī)藥大學附屬廈門市第三醫(yī)院泌尿外科，福建廈門 361100 )

目的 探討比較輸尿管軟鏡碎石術(shù)(RIRS)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)治療2～2.5 cm腎下盞結(jié)石的療效。方法 回顧性分析2013年1月至2014年11月34例收治的2～2.5 cm腎下盞結(jié)石患者的臨床資料及治療方法，其中RIRS組15例，PCNL組19例；比較兩組的年齡、結(jié)石大小、手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用、清石率和并發(fā)癥。結(jié)果 RIRS組和PCNL組年齡分別為(49.13±12.29)歲、(50.53±11.78)歲，結(jié)石大小為(2.14±0.11)cm、(2.23±0.10)cm,組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；RIRS組和PCNL組手術(shù)時間分別為(70.82±14.85)min、(45.32±6.21)min，術(shù)后血紅蛋白下降值(4.20±1.32)g/L、(9.42±2.99) g/L，術(shù)后住院天數(shù)(3.60±0.74)d、(7.21±1.08)d，住院費用(1 2 797.80±949.35)元、(21 695.05±2370.82)元，清石率73%(11/15)、89%(17/19)，組間比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。RIRS組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱1例，PCNL組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱1例、術(shù)后明顯出血2例，均經(jīng)保守治療治愈。結(jié)論 對于2～2.5 cm腎下盞結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡仍是首選，輸尿管軟鏡碎石具有創(chuàng)傷小、住院天數(shù)少、費用低及并發(fā)癥少優(yōu)勢，仍是一種可靠選擇，并有望替代PCNL。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腎下盞結(jié)石

泌尿系結(jié)石中腎結(jié)石約占40%～50%,其中36%為腎下盞結(jié)石，目前多把經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)作為>2 cm腎結(jié)石的一線治療方案。但隨著輸尿管軟鏡碎石術(shù)(retrograde intrarenal surgery，RIRS)的廣泛應(yīng)用和臨床經(jīng)驗的不斷積累，該術(shù)已成為處理腎結(jié)石的重要手段。我們將2013年1月至2014年11月我院34例2～2.5 cm的腎下盞結(jié)石分別采用RIRS和PCNL進行處理，并將兩組進行療效比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：34例直徑2～2.5 cm腎下盞結(jié)石，無手術(shù)禁忌癥。排除標準：有輸尿管狹窄或有腎、輸尿管手術(shù)史。34例中男14例，女20例，年齡28～71歲，平均(49.91±11.84)歲，所有患者術(shù)前均行彩超、尿路平片(plain film of kidney-ureter-bladder，KUB)+靜脈尿路造影(intravenous pyelography，IVP)及CT檢查。按手術(shù)方法分為RIRS組(15例)和PCNL組(19例)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉。RIRS術(shù)：取截石位，采用F9.8 Wolf輸尿管硬鏡入輸尿管腔探查，后置入輸尿管軟鏡鞘，應(yīng)用F8.5 Storz輸尿管軟鏡經(jīng)軟鏡鞘到達腎盂，找到目標結(jié)石后，應(yīng)用200 μm鈥激光光纖碎石，功率約為0.6～1.0/10～20 Hz,輔以套石籃取石。術(shù)后留置F4.7雙J管，手術(shù)時間計算從輸尿管硬鏡進入至雙J管留置完成。PCNL術(shù)：先取截石位留置輸尿管支架管，后取俯臥位，超聲引導下建立F24標準經(jīng)皮腎穿刺通道，應(yīng)用Wolf腎鏡采用超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石，術(shù)后留置F4.7雙J管及F14腎造瘺管，手術(shù)時間計算從建立穿刺通道至留置腎造瘺管完成。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成。其中RIRS組術(shù)后發(fā)熱1例，PCNL組術(shù)后發(fā)熱1例、明顯出血2例，均經(jīng)保守治療痊愈。兩組手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白下降值、住院時間、住院費用及清石率比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，年齡和結(jié)石大小差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1)。

項目RIRS組PCNL組t值P值年齡49．13±12．2950．53±11．780．33>0．05結(jié)石大小(cm)2．14±0．112．23±0．100．42>0．05手術(shù)時間(min)70．82±14．8545．32±6．21-5．25<0．001術(shù)后血紅蛋白下降值(g/L)4．20±1．329．42±2．996．82<0．001術(shù)后住院天數(shù)(d)3．60±0．747．21±1．0811．53<0．001住院費用(元)12797．80±949．3521695．05±2370．8214．91<0．001清石率73%(11/15)89%(17/19)<0．05并發(fā)癥(例)>0．05 出血02 發(fā)熱11

3 討 論

目前治療腎結(jié)石主要方法包括體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithoyripsy，ESWL)、RIRS、PCNL。2014中國泌尿外科疾病診斷治療指南[1]認為ESWL是治療<2 cm腎盂及中上盞結(jié)石的首選方法，更大的結(jié)石采用PCNL；腎下極結(jié)石>1.5～2 cm，推薦PCNL或RIRS，但>2 cm腎結(jié)石仍首選PCNL。PCNL擁有較高的清石率，ALBALA等[2]對直徑為2～3 cm的腎下盞結(jié)石行PCNL治療，無石率達86%，國內(nèi)有學者用PCNL治療直徑1～5 cm的腎下盞結(jié)石，一期結(jié)石清除率也達到了83.8%[3]，我們PCNL一期清石率達到89%，顯著高于RIRS組(73%)，與相關(guān)文獻報道相一致；國內(nèi)有學者用輸尿管軟鏡治療21例2～4 cm腎下盞結(jié)石，最終清石率約為71.4%[4]。AKMAN等[5]用輸尿管軟鏡治療2～4 cm腎結(jié)石，單次結(jié)石清除率為73.5%，但二次手術(shù)后可達88.2%。COHEN等[6]對145例>2 cm上尿路結(jié)石行RIRS治療，其中腎下盞結(jié)石清石率可達83%；國外一項研究對455例RIRS處理的>2 cm腎結(jié)石臨床資料行Meta分析，顯示平均清石率可達93.7%[7]。故隨著RIRS經(jīng)驗和技術(shù)的成熟，有望使清石率達到PCNL水平。

雖然PCNL有較高的清石率，但有文獻認為PCNL手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率最高可達83%[8]，與之相比輸尿管軟鏡并發(fā)癥卻明顯減少。MICHAEL等[9]用軟鏡處理79例腎下盞結(jié)石，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后發(fā)生率也僅11%左右。PCNL并發(fā)癥主要包括術(shù)后感染、出血、結(jié)腸損傷、胸膜損傷等。PCNL重要并發(fā)癥為出血，我們本組研究中術(shù)后出現(xiàn)2例明顯出血，經(jīng)保守治療后治愈。研究認為微通道和標準通道碎石并不明顯增加術(shù)中出血量[10]，本組中我們均使用標準通道，并沒有因通道的增大而明顯增加出血。但術(shù)后血紅蛋白下降值卻明顯高于RIRS組。RIRS術(shù)中術(shù)后罕見大出血，高小峰等[4]用輸尿管軟鏡處理99例大于2 cm腎結(jié)石，均無發(fā)生大出血等嚴重并發(fā)癥，術(shù)后血紅蛋白下降平均值約3.4 g/L,與我們大致接近。RIRS主要并發(fā)癥為術(shù)后發(fā)熱、輸尿管撕脫、穿孔、出血等，因RIRS普遍手術(shù)時間較PCNL長(本研究相比也有明顯差異)，易使腎內(nèi)細菌逆行入血，術(shù)后發(fā)熱較出血更為常見，而輸尿管撕脫、穿孔等更為罕見。張磊等[11]研究1～2 cm腎下盞結(jié)石，20例RIRS組與25例PCNL組均有2例出現(xiàn)發(fā)熱，本研究中也各有1例出現(xiàn)。

PCNL關(guān)鍵在于定位及建立穿刺通道，本組全部采用彩超定位穿刺，理想的穿刺通道應(yīng)該盡可能到達各組腎盞，從而可以避免大幅度擺動鏡體引起腎實質(zhì)撕裂出血。藍志相等[12]認為，腎中盞及腎下盞夾角>90°時優(yōu)先考慮中盞入路，利于觀察各腎盞情況，若夾角<90°應(yīng)選擇下盞通道。但ARON等[13]處理腎下盞結(jié)石認為，上盞入路可以更快更好清除結(jié)石。本組病例未采用上盞入路，我們也按腎中盞與腎下盞夾角，8例夾角>90°采用中盞入路,余下夾角<90°采用下盞入路，因腎下盞結(jié)石常無腎積水，故術(shù)前需形成人工積水腎，否則要超聲引導下針對結(jié)石穿刺，同時注意針尖與結(jié)石的摩擦感。我們認為因為下盞較小，最好擴張時要彩超監(jiān)視下進行，以免擴張路線發(fā)生偏差。因術(shù)后我們一般常規(guī)留置腎造瘺管，以利于觀察處理術(shù)后出血，導致PCNL組住院時間及費用顯著高于RIRS組，這也成為外科醫(yī)生選擇PCNL時必須面對的問題。

輸尿管軟鏡可通過靈活轉(zhuǎn)動到達各個腎盞并可聯(lián)合鈥激光碎石，但腎下盞因解剖位置的特殊性，導致治療相對困難。但MANIN等[14]認為，腎下盞結(jié)石并不會導致手術(shù)、住院時間的增加、清石率下降及并發(fā)癥增高。因輸尿管軟鏡系統(tǒng)較封閉，易導致灌注壓較大，使腎盂內(nèi)壓力升高,從而易發(fā)生菌血癥，甚至影響腎功能。故操作前必須留置輸尿管軟鏡鞘，可以避免腎盂內(nèi)壓力過大，且術(shù)中若黏膜出血可予沖洗，保持視野清晰。若因輸尿管狹窄等原因，導致留置軟鏡鞘失敗，可先留置雙J管2周后再行治療。置入軟鏡后我們一般可先了解上盞至下盞的各盞位置，找到結(jié)石后退至伸直狀態(tài)，置入鈥激光光纖。一般我們選擇200 μm光纖，因其硬度相對較低，更易彎曲到達腎下盞。碎石使用高頻低能量，我們一般碎石功率為0.6～1.0/10～20 Hz,即功率<20 W，對于質(zhì)地較硬結(jié)石，增加功率一般也不大于40 W，否則易損耗光纖，甚至損傷軟鏡。對于下盞結(jié)石也可以用套石籃放置腎盂后碎石，可明顯增加碎石成功率。我們認為碎石應(yīng)從結(jié)石邊緣開始，避免將結(jié)石擊碎成較大碎塊，增加手術(shù)難度。雖然這樣，但實際術(shù)中仍難以達到完整“蠶食”結(jié)石，常會產(chǎn)生大量結(jié)石碎片，不可過于追求完全粉碎結(jié)石，而是將其碎至<0.3 cm即可，以免延長手術(shù)時間，增加并發(fā)癥，部分較大碎片也可通過套石籃將碎片取出。同時術(shù)中水壓不宜過大，以免將碎片沖入其它腎盞導致難以尋及，本組即有2例術(shù)中因水壓過大，至較大碎片沖入其它盞而無法尋及導致結(jié)石殘留。

雖然目前行RIRS已有較多臨床經(jīng)驗，但對于較大腎下盞結(jié)石，因解剖因素及輸尿管軟鏡末端彎曲角度的局限性，仍難以達到PCNL的清石率，且軟鏡價格昂貴、操作難度大、易損耗，使其仍難以普及。PCNL仍是處理>2 cm腎下盞結(jié)石的“金標準”，但RIRS具有創(chuàng)傷小、費用低、并發(fā)癥少等特點，使其應(yīng)用在經(jīng)濟及身體狀況較差、孤立腎等腎結(jié)石患者中有較大優(yōu)勢。且隨著輸尿管軟鏡設(shè)備的更新及技術(shù)的進一步成熟，可逐漸提高RIRS清石率，仍有望代替PCNL。

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(編輯 何宏靈)

Comparison of retrograde intrarenal surgery and percutaneous nephrolithotomy for the management of 2～2.5 cm lower calyceal renal calculi

LIANG Fu-lü, FAN Xian-ming, GUO Zhao-jian, LIN Jian-feng, ZHENG Jian-zhong, TU Jian-ping, YE Zhen-yang

(Department of Urology,Third Hospital of Xiamen, Affiliated Hospital of Fujian Traditional Chinese Medical University, Xiamen 361100, China)

Objective To compare the therapeutic effects of retrograde intrarenal surgery (RIRS) and percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in treating patients with lower calyceal renal calculi of 2～2.5 cm. Methods Clinical data of 45 cases of lower calyceal renal calculi ranging from 2～2.5 cm treated by either RIRS (n=15) or PCNL (n=19) between Jan. 2013 and Nov. 2014 were retrospectively analyzed. Patients’ age, stone size, operation time, hemoglobin decline, postoperative hospital stay, hospitalization expenses, stone free rate and complications were compared between the two groups. Results The mean age and stone size of the RIRS group and PCNL group were (49.13±12.29)vs. (50.53±11.78) years, and (2.14±0.11)vs. (2.23±0.10) cm, with no significant difference between the two groups (P>0.05). The operation time, hemoglobin decline, postoperative hospital stay, hospitalization expenses, stone free rate of the RIRS group and PCNL group were (70.82±14.85)vs. (45.32±6.21)min, (4.20±1.32)vs. (9.42±2.99)g/L, (3.60±0.74)vs.(7.21±1.08)d, (12 797.80±949.35)vs. (21 695.05±2 370.82) RMB, 73%(11/15)vs. 89%(17/19), and there were statistical differences between the two groups (P<0.05). In the RIRS group, 1 case developed postoperative fever. In the PCNL group, fever occurred in 1 case and haemorrhage occurred in 2 cases, which were cured by conservative treatment. Conclusions In treating lower calyceal renal calculi of 2～2.5 cm, PCNL is still preferred. RIRS has the advantages of less trauma and complication, lower expenses and shorter hospital stay. It is reliable and may become an alternative treatment to PCNL in selected cases with larger lower calyceal renal calculi.

retrograde intrarenal surgery; percutaneous nephrolithotomy; lower calyceal renal calculi

2015-02-03

2015-03-29

梁福律(1985-),男(漢族)，住院醫(yī)師，碩士研究生，主要從事臨床泌尿外科工作.E-mail：liangfulv@163.com

R691.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.07.013