英夫利西單抗治療潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)腦梗死一例

劉洪濤

英夫利西單抗治療潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)腦梗死一例

劉洪濤

潰瘍性結(jié)腸炎；腦梗死；英夫利西單抗；治療

1 病例報(bào)告 患者男，27歲，因“右側(cè)肢體麻木、乏力3 d”于2013-11-09收住作者醫(yī)院神經(jīng)外科?；颊?年前出現(xiàn)反復(fù)便血，為暗紅色，平均1～2次/d，伴有黏液。曾在外院行腸鏡檢查并診斷:潰瘍性結(jié)腸炎(UC)。堅(jiān)持口服柳氮磺吡啶治療后，腹瀉及便血基本消失。1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉并便血加重，5～8次/d，為鮮紅色稀便，在外院經(jīng)抗炎、抑制胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜、維持電解質(zhì)對(duì)癥治療，效果不佳。3 d前出現(xiàn)突發(fā)右側(cè)肢體麻木感，繼而出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力、活動(dòng)不能。在外院行頭顱MRI檢查示：左側(cè)顳頂葉交界區(qū)腫塊，考慮星形細(xì)胞瘤可能；實(shí)驗(yàn)室檢查：血清K+3.1 mmol/L， Na+130 mmol/L， Cl-94 mmol/L，血色素(HGB)85 g/L，血漿白蛋白(ALB)28.4 g/L。為進(jìn)一步診治，遂就診作者醫(yī)院。既往史、個(gè)人史、家族史無特殊，未婚。入院查體：生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，中度貧血貌，全身明顯消瘦。腹肌稍緊張，全腹壓痛，以右下腹明顯，無反跳痛，右下腹可捫及一大小約4 cm×3 cm包塊，活動(dòng)可，表面光滑、壓痛明顯。右半身痛覺減退，右側(cè)上下肢肌力0級(jí)，肌張力低，腱反射減低，右側(cè)巴賓斯基征(+)，改良Rankin量表評(píng)分4分。入院診斷：(1)左側(cè)額頂葉占位性病變：膠質(zhì)瘤？(2)UC(活動(dòng)期)。(3)電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鉀、低氯)。(4)低蛋白血癥。(5)失血性貧血(中度)。入院后患者反復(fù)多次便血，每天10余次。2013-11-09開始予以地塞米松5 mg，3次/d，靜脈滴注，2013-11-10開始予美沙拉秦1.0 g口服治療，4次/d，2013-11-11患者約凌晨1:20分至2:40分之間解3次血便，量約1000 mL，含大量血凝塊，期間患者出現(xiàn)心率加快，約108次/min，血壓96/74 mmHg，予以加快補(bǔ)液、止血治療，加用生長(zhǎng)抑素及輸血后生命體征較前平穩(wěn)，心率降至95次/min，血壓101/82 mmHg，遂于2013-11-13轉(zhuǎn)至消化內(nèi)科。當(dāng)天緊急行腸鏡檢查，結(jié)果顯示直腸與乙狀結(jié)腸重度潰瘍性炎性反應(yīng)并出血，診斷：UC。第2天改用40 mg甲潑尼龍琥珀酸鈉靜滴激素沖擊治療。2013-11-15復(fù)查頭顱CT檢查結(jié)果示：左側(cè)頂葉占位性病變，對(duì)比外院2013-11-08頭顱MRI檢查所顯示的病變及水腫范圍擴(kuò)大，中線向右移位約3 mm,考慮病變內(nèi)出血，血管病變與腫瘤性病變不能排除(圖1)。2013-11-16給予生理鹽水230 mL+英夫利西單抗(infliximab )200 mg靜脈滴注治療。此后腹瀉癥狀明顯好轉(zhuǎn)，每天約1～4次，不成形糊狀便，血便消失。2013-11-18腹部CT檢查示：結(jié)腸廣泛炎性反應(yīng)、腸壁增厚水腫，周邊滲出明顯。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，考慮腦梗死、腦小血管炎可能性大，給予法舒地爾30 mg靜脈滴入, 2次/d。2013-11-20患者右上肢可抬離床面，右下肢足趾可活動(dòng)。2013-11-22復(fù)查頭顱MRI示：左側(cè)頂葉占位性病變，對(duì)比外院頭顱MRI檢查所示的病變出血范圍及水腫范圍擴(kuò)大，考慮病變內(nèi)急性及亞急性出血，位于頂葉皮層下見一環(huán)形強(qiáng)化灶，血管性病變與腫瘤性病變不能排除(圖2、圖3)。2013-11-23右上肢遠(yuǎn)端肌力4+級(jí)，右下肢肌力2級(jí)。2013-11-25復(fù)查腸鏡示：重度UC(圖4)。2013-11-28再行infliximab(劑量同前)治療，腹瀉仍未停止，每天4～6次，無明顯肉眼血便，全身呈惡液質(zhì)表現(xiàn)。2013-12-03行頭顱CT、CTA示：左頂葉低密度灶明顯減小，水腫減輕，中線無移位(圖5)；左側(cè)大腦中動(dòng)脈M3、M4段血管較右側(cè)稀疏(圖6)。此時(shí)患者右側(cè)上肢肌力已達(dá)5-級(jí)，右下肢已達(dá)4級(jí)，可下地行走，改良Rankin量表評(píng)分2分。入院后6次行糞常規(guī)檢查：便潛血實(shí)驗(yàn)(OB)(+++～++++)，白細(xì)胞(WBC)(+++～++++)，紅細(xì)胞(RBC)(+++)，真菌1次(+)；尿常規(guī)：尿OB(+)，余正常；血常規(guī)11次：WBC(5.95～15.6)×109/L(3次升高)，中性粒細(xì)胞53.5%～92.7%，HGB 70～97 g/L，血小板正常；血沉 5 mm/1 h；高敏C反應(yīng)蛋白檢測(cè)兩次，一次為91 ng/L，一次為12 ng/L；生化八項(xiàng)11次：K+2.9～4.5 mmol/L，Na+126～144.6 mmol/L，Cl-89.4～101.9 mmol/L，鈣1.76～2.0 mmol/L(7次降低)；二氧化碳結(jié)合力、尿素氮、肌酐、血糖均正常；查肝功能3次，除第一次ALB 21.7 g/L外，余均正常；查凝血四項(xiàng)3次，其中血漿凝血酶原時(shí)間兩次延長(zhǎng)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比率兩次升高，活化部分凝血活酶時(shí)間及凝血酶時(shí)間兩次延長(zhǎng),纖維蛋白原一次降低；風(fēng)濕免疫結(jié)果：核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(P-ANCA)弱陽(yáng)性，ANA1抗核抗體均質(zhì)型陽(yáng)性，髓過氧化物酶陽(yáng)性的抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(MPO-ANCA)27 RU/mL，抗核抗體(ANA)17陽(yáng)性，余風(fēng)濕十一項(xiàng)陰性；大便細(xì)菌培養(yǎng)、人體免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體確診試驗(yàn)、巨細(xì)胞病毒IgG均(-)；免疫球蛋白IgA、IgG、IgM正常，補(bǔ)體C3 33.5 ng/dL, 補(bǔ)體C4 8.53 ng/dL。2013-12-17復(fù)查結(jié)腸鏡示：重度UC。患者于2014-01-18轉(zhuǎn)至中山大學(xué)附屬六院消化內(nèi)科住院，查巨細(xì)胞病毒IgA(+)，給予更昔洛韋0.25 g/d靜滴，連用10 d，效果不佳，遂于2014-02-20行全結(jié)腸切除術(shù)+結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后10 d查3次糞常規(guī)均正常，術(shù)后23 d右上肢5級(jí)、右下肢肌力達(dá)5-級(jí)，改良Rankin量表評(píng)分1分，飲食、營(yíng)養(yǎng)及精神狀況明顯好轉(zhuǎn)出院。2015-01-08隨訪患者，右下肢肌力已正常，生活完全自理，體質(zhì)量增加10 kg，腸道癥狀于術(shù)后未再?gòu)?fù)發(fā)。

圖1 患者2013-11-15行頭顱CT檢查示：左頂葉大片低密度灶，中線向右移位

圖2 患者2013-11-22行頭顱MRI T1成像示：左頂葉大片低信號(hào)灶，近皮質(zhì)下可見環(huán)狀出血灶

圖3 患者3013-11-22頭顱MRI強(qiáng)化成像示：左頂葉一環(huán)形強(qiáng)化灶

圖4 患者2013-11-25行結(jié)腸鏡結(jié)果示：結(jié)腸黏膜彌漫性充血、水腫，廣泛潰瘍形成，潰瘍面覆白苔，周邊可見增生性小結(jié)節(jié)，病變呈連續(xù)性

圖5 患者2013-12-3行頭顱CT結(jié)果示：左頂葉低密度灶明顯縮小，無水腫，中線無移位

圖6 患者2013-12-3頭顱CTA結(jié)果示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈M3、M4段血管稀疏(箭頭所示)

2 討論 腦梗死是UC少見的并發(fā)癥，目前國(guó)內(nèi)僅報(bào)道4例，國(guó)外的報(bào)道相對(duì)較多。其并發(fā)腦梗死的原因可能與慢性炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子介質(zhì)和凝血連鎖之間的相互作用有關(guān)。UC并發(fā)腦梗死多見于年輕患者及UC活動(dòng)期[1]。本例患者符合這一特征。

本例患者發(fā)病3 d，右側(cè)肢體肌力就已達(dá)0級(jí)，病情進(jìn)展較快，由于頭顱MRI及CT結(jié)果發(fā)現(xiàn)左頂葉病變較大、不規(guī)則，且伴出血、水腫、中線移位等，開始考慮腦膠質(zhì)瘤可能，經(jīng)脫水、腦保護(hù)治療后病情仍繼續(xù)加重。因UC經(jīng)常規(guī)治療效果不佳，故于入院1周時(shí)給予infliximab加法舒地爾靜滴治療，除腹瀉、便血癥狀好轉(zhuǎn)外，右上肢肌力1周內(nèi)由0級(jí)恢復(fù)至4級(jí)，右下肢肌力于18 d后也恢復(fù)至4級(jí)，改良Rankin量表評(píng)分由4分降為2分，此時(shí)頭顱CT示左頂葉低密度灶明顯縮小、水腫消退、中線復(fù)位；4個(gè)月后右上肢5級(jí)、右下肢肌力達(dá)5-級(jí)，改良Rankin量表評(píng)分1分，治療效果十分顯著。因患者便血一直較嚴(yán)重，擔(dān)心抗凝、抗血小板聚集治療會(huì)加重腸道出血，且已行全結(jié)腸切除術(shù)，故一直未使用肝素、阿司匹林或氯吡格雷等藥治療?；颊呓?jīng)infliximab治療UC后，腦梗死癥狀好轉(zhuǎn)，作者推測(cè)infliximab可能是該患者腦梗死癥狀好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，其原因可能與腦局部小血管壁炎性反應(yīng)消退、微循環(huán)的再開通以及UC本身癥狀緩解、好轉(zhuǎn)有關(guān)?；颊哳^顱MRA、CTA結(jié)果顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M3 、M4段血管較右側(cè)稀疏，P-ANCA弱陽(yáng)性，MPO-ANCA 27 RU/mL，因此考慮其腦梗死可能由腦局部小血管炎引起。腦局部血管壁炎性反應(yīng)、纖維素樣壞死可導(dǎo)致腦微循環(huán)障礙、微栓塞、腦水腫及腦出血，此改變?cè)谠摶颊叩念^顱CT和MRI上均有表現(xiàn)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)ANCA的出現(xiàn)與繼發(fā)于自身免疫的小血管炎高度相關(guān)，PR3-ANCA陽(yáng)性的UC可能屬于一個(gè)特殊亞型[2]。在原發(fā)性小血管炎中ANCA的檢出率高因而又稱之為 ANCA 相關(guān)小血管炎(AAV)[3]。而本例患者屬于AAV以外的其他ANCA陽(yáng)性的疾病，在胃腸道疾病中，UC較為常見。Booth等[4]研究發(fā)現(xiàn)infliximab治療血管炎療效與環(huán)磷酰胺相當(dāng)。因此，作者認(rèn)為當(dāng)UC合并腦小血管炎所致的腦梗死時(shí)，infliximab是一種很好且合理的選擇藥物。鹽酸法舒地爾除了改善腦組織微循環(huán)外，尚可拮抗炎性因子，保護(hù)神經(jīng)抗凋亡，促進(jìn)神經(jīng)再生，與infliximab的作用相輔相成，加快腦局部炎性反應(yīng)和水腫的消退、微循環(huán)的再通以及神經(jīng)元的修復(fù)和再生。

本例患者早期CT及MRI表現(xiàn)與顱內(nèi)腫瘤較難區(qū)別，依據(jù)臨床上起病及發(fā)展較快，對(duì)脫水及激素治療不敏感，infliximab治療后好轉(zhuǎn)較迅速，隨訪1年多病情無惡化反而好轉(zhuǎn)，基本可以排除顱內(nèi)腫瘤的可能。

[1]Katsanos AH, Kosmidou M, Giannopoulos S. Cerebral arterial infarction in inflammatory bowel diseases[J]. Eur J Intern Med，2014，25(1):37-44.

[2]Xu J, Yang CH, Chen XY,et al. A subset of ulcerative colitis with positive proteinase-3 antineutrophil cytoplasmic antibody[J]. World J Gastroenterol,2008,14(45):7012-7015.

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(本文編輯：時(shí)秋寬)

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.03.016

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R743.3； R574.1

D

1006-2963 (2015)03-0221-03

2014-11-17)