脊髓前動脈綜合征一例

孔麗君 邵義澤 王會民

脊髓前動脈綜合征一例

孔麗君 邵義澤 王會民

前脊髓動脈綜合征；診斷

脊髓前動脈綜合征(anterior spinal artery syndrome，ASAS)是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中較少見的脊髓缺血性疾病，其臨床癥狀相對復雜，臨床漏診或誤診率較高。

1 病例報告 患者男，74歲，主因“突發(fā)四肢無力1 d”入院。入院前1 d無明顯誘因突然出現(xiàn)雙腋下肋部疼痛，約2 h后出現(xiàn)雙下肢無力，癥狀呈漸進性加重，未予重視，次日出現(xiàn)雙上肢無力伴尿潴留，遂就診于作者醫(yī)院治療。既往體健，吸煙30余年，發(fā)病前無感染史。入院查體：意識清楚，言語流利，高級神經(jīng)活動正常，雙側瞳孔等大等圓(直徑3 mm)，對光反射正常，眼球運動自如，無眼震，雙側面紋及鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，無抵抗，雙上肢近端肌力Ⅱ級，遠端肌力Ⅰ級，雙下肢肌力0級，肌張力低，腱反射(-)，雙側巴賓斯基征(-)，T2節(jié)段以下皮膚淺感覺消失，深感覺正常，腹脹及尿潴留。查頸胸椎MRI:C4-5、C5-6水平脊髓受壓缺血，髓內(nèi)見點條狀高T2信號影；C6-T1椎體脊髓水腫(圖1)。行腰穿腦脊液檢查有微量蛋白，細胞數(shù)稍增高，腦脊液壓力203 mmH2O,葡萄糖稍增高。診斷:ASAS。給予阿加曲班抗凝，長春西汀注射液改善循環(huán)，小牛血提取物、神經(jīng)節(jié)苷酯鈉營養(yǎng)神經(jīng)，甘露醇脫水以減輕神經(jīng)水腫，及糾正電解質紊亂等對癥補液治療；輔以中醫(yī)針灸及中藥治療及肢體康復訓練。經(jīng)治療患者四肢無力癥狀明顯好轉，雙上肢肌力V級，雙下肢肌力V-級，肌張力正常。

圖1 患者發(fā)病后頸椎MRI T2成像

復查頸椎MRI示C2-T1缺血灶(圖2)。復查血常規(guī)、生化等各項化驗均大致正常，好轉出院。出院后給予抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)等鞏固治療。

圖2 患者發(fā)病后1個月復查頸椎MRI T2成像

2 討論 患者以神經(jīng)根痛起病，四肢無力，肌張力低，T2節(jié)段以下皮膚淺感覺消失，結合頸胸MRI檢查，病灶定位于脊髓C2-T1前索及側索，深感覺對稱存在，故未累及后索?；颊呃夏昴行?，無感染病史，急性起病，以神經(jīng)根痛，病變水平相應節(jié)段的下運動神經(jīng)元癱瘓且呈漸進性加重，淺感覺消失，深感覺存在，排尿困難為臨床表現(xiàn)，且患者長期吸煙，存在血管病的危險因素，故定性診斷為ASAS。腰穿腦脊液檢查顯示，腦脊液無色透明，總細胞數(shù)及白細胞數(shù)稍有增高，微量蛋白存在，葡萄糖及氯化物未減少，且?guī)滋旌髲托醒┠X脊液常規(guī)及生化均正常，腦脊液壓力增高，考慮與脊髓水腫有關，且病前無感染史、疫苗接種史及發(fā)熱史，故綜合考慮可排除脊髓炎?；颊哳^MRI未見明顯白質內(nèi)彌散性脫髓鞘改變，IgG未見增高，故可排除急性播散性腦脊髓炎。腰穿壓頸試驗提示無椎管內(nèi)梗阻表現(xiàn)，MRI亦未見脊髓受壓現(xiàn)象，且起病急驟，好轉明顯，脊髓內(nèi)外占位性病變可排除。

ASAS指脊動脈發(fā)生閉塞，其供應的脊髓腹側2/3至3/4區(qū)域缺血，引起病灶水平以下的中樞性癱瘓、分離性感覺障礙(痛覺和溫覺消失而震動覺和位置覺保存)和膀胱直腸功能障礙[1]。劇烈的根性疼痛可為ASAS最早出現(xiàn)的癥狀，少數(shù)病例為劇烈的酸痛。其病因包括動脈硬化、結締組織疾病引起的動脈炎以及椎間盤突出、頸椎病、脊髓腫瘤、脊髓蛛網(wǎng)膜黏連、外傷等壓迫血管所致[2]。本例患者考慮為動脈硬化引起。

目前MRI是檢查ASAS的有效手段。急性期梗死部分的脊髓在T1加權相呈等信號，T2加權相可為等信號或高信號。彌散成像病灶呈高信號，雖然彌散異常在數(shù)小時后即可發(fā)生，但持續(xù)不超過1周，因此對病灶的范圍可進行粗略的估計。亞急性期水腫的加重使病灶呈現(xiàn)T1相低信號，同時伴有相應節(jié)段脊髓輕微增粗，T2相高信號更為明顯，在橫切面上顯示脊髓受累部分，可以觀察到增強效應(病變累及3～9個脊髓節(jié)段的居多)。

除病因治療外，本病的治療原則與缺血性腦血管病相似，主要為改善血液循環(huán)，其次為營養(yǎng)神經(jīng)，恢復期可行中醫(yī)針灸及康復治療，臨床療效顯著，并囑患者改變不良生活習慣，戒煙限酒。治療期間應注意防止泌尿系感染、肺炎、褥瘡等合并癥的出現(xiàn)。

[1]王康,王國相. 脊髓前動脈綜合征[J]. 中國脊柱脊髓雜志,2000,10(3):61-63.

[2]應旻,張希慶. 脊髓前動脈綜合征3例臨床分析[J]. 中國醫(yī)療前沿,2009,4(21)21:62-66.

(本文編輯：時秋寬)

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.03.018

300073 天津中醫(yī)藥大學(孔麗君)；300100 天津市中西醫(yī)結合醫(yī)院(邵義澤、王會民)

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2014-09-25)