探究美國(guó)疾病診斷分類(lèi)定額預(yù)期支付制成本核算方法

張焱++徐宏亮++蒲星月

摘要：醫(yī)療成本核算是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的重要組成部分，也是醫(yī)院收費(fèi)與醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的基礎(chǔ)。加強(qiáng)醫(yī)療成本的管理，準(zhǔn)確核算醫(yī)療成本，是為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的前提，也是目前提高醫(yī)院的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的重要舉措。本文主要探討美國(guó)疾病診斷分類(lèi)定額預(yù)期支付制（Diagnosis-Related Groups，簡(jiǎn)稱(chēng)DRG）的成本核算方法，為我國(guó)按病種支付醫(yī)保費(fèi)用的成本核算方法提供參考。

關(guān)鍵詞：美國(guó)疾病診斷 定額 預(yù)期支付

一、DRG權(quán)重-算方式

隨著時(shí)間的推移，計(jì)算DRG權(quán)重的方法也在不斷改進(jìn)，但其核心流程并沒(méi)有變化。在去除掉不同區(qū)域的工資差異，間接的醫(yī)療教育費(fèi)用和支付給醫(yī)院的額外費(fèi)用（這些費(fèi)用將從很大程度上影響低收入患者是否能接受完整的治療）這些因素后，DRG能夠使得病人的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)化。每組DRG的平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算方法是：將DRG發(fā)生的所有費(fèi)用求和，再除以DRG病例數(shù)。此外，由于離群成本會(huì)對(duì)平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生較大影響，因此按照目前的計(jì)算方式需要剔除超過(guò)每組DRG平均費(fèi)用的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的部分。通過(guò)將DRG平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)除以國(guó)內(nèi)病例的平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就能夠確定加權(quán)數(shù)的大小[2]。下面將詳細(xì)介紹美國(guó)DRG成本核算的核算方法及步驟。

第一步：計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)率

要計(jì)算DRG的標(biāo)準(zhǔn)率，首先要確定“標(biāo)準(zhǔn)量”。普通醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)率由人工成本和非人工成本兩部分組成，這兩個(gè)部分是基于各城市醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)成本經(jīng)調(diào)整后得出的。以舊金山市為例，2007年，經(jīng)調(diào)整后的人工成本為$2，809.18，非人工成本為$1，141.85。

第二步：調(diào)整工資指數(shù)

由于地區(qū)不同，工資水平存在差異，所以工資指數(shù)不同。因此，人工成本需要根據(jù)地域進(jìn)行調(diào)整。工資指數(shù)是經(jīng)過(guò)調(diào)整后的生活成本與按照職業(yè)分類(lèi)得到的收入之比。舊金山在2007年的工資指數(shù)為1.4193，所以該市經(jīng)調(diào)整的人工成本率為$2，809.18×1.4193= $3987.07。調(diào)整后普通醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)率就變?yōu)?3，987.07+$1，141.85=$5，128.92。

第三步：調(diào)整DRG權(quán)重

DRG權(quán)重直接影響到在該分組中患者的平均預(yù)期治療水平。以股骨頭治療為例，舊金山這類(lèi)疾病的權(quán)重為1.8128。將該指數(shù)乘以步驟二得出的標(biāo)準(zhǔn)率即為二次調(diào)整后的預(yù)付系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)率：（$3，987.07+$1，141.85）×（1.8128）= $9，297.71

第四步：調(diào)整不成比例的份額支付（Disproportionate Share Payment）

在美國(guó)的醫(yī)保體系下，醫(yī)院需要支付一部分不成比例費(fèi)用或者服務(wù)給加入美國(guó)醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃或者滿(mǎn)足該計(jì)劃條件的患者。這些醫(yī)院被稱(chēng)為不成比例份額支付醫(yī)院（Disproportionate Share Hospital，簡(jiǎn)稱(chēng)DSH）。這項(xiàng)支出從普通醫(yī)院DRG收入中扣除，計(jì)入非患者運(yùn)營(yíng)成本。通常DSH的計(jì)算比率為0.1 413，所以標(biāo)準(zhǔn)率調(diào)整為：（$9，297.71）×（1+0.1413）= $10，611.47

第五步：間接醫(yī)療教育費(fèi)用

對(duì)于有教學(xué)或者科研任務(wù)的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，他們會(huì)有一些額外的支出。這個(gè)費(fèi)用是基于長(zhǎng)期住院患者的數(shù)量、醫(yī)院床位的數(shù)量和責(zé)任解除文件的數(shù)量計(jì)算得出的。步驟三中得出的調(diào)整后支付標(biāo)準(zhǔn)率乘以間接醫(yī)療教育費(fèi)用和DSH之和即為重新調(diào)整后的成本。間接教育成本在舊金山約為0.0744，所以調(diào)整的成本為：$9，297.71×（1+0.1413+0.0744）=$11，303.23

第六步：離群成本

當(dāng)醫(yī)保受益人的住院時(shí)間或者治療成本超出設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保體系會(huì)為其提供補(bǔ)助。在上面的舉例中，我們知道醫(yī)院在股骨頭治療方面的調(diào)整成本為$1 1，303.23，而舊金山此類(lèi)病種的最高報(bào)銷(xiāo)門(mén)檻在$14，050，所以當(dāng)治療費(fèi)用超出$14，050時(shí)，醫(yī)院可以向醫(yī)保機(jī)構(gòu)要求離群成本的補(bǔ)助。

二、DRG分類(lèi)及權(quán)重的更新

除去基礎(chǔ)計(jì)算方法在一定時(shí)期內(nèi)是保持不變的，其他指標(biāo)、系數(shù)等每年都會(huì)進(jìn)行調(diào)整。美國(guó)醫(yī)療保障體系會(huì)從社會(huì)公眾及相關(guān)利益集團(tuán)獲得多項(xiàng)數(shù)據(jù)，根據(jù)不同的情況將病種分類(lèi)、DRG權(quán)重、和與經(jīng)濟(jì)緊密相關(guān)的工資指數(shù)進(jìn)行更新。

（一）定期更新的原因

更新的原因主要涉及：1.通貨膨脹速度、醫(yī)院工作效率、新技術(shù)的變化；2.由于受技術(shù)進(jìn)步或者其他因素影響造成資源消耗的變更；3因治療方式的變化造成需求資源發(fā)生變化。

（二）更新中存在的問(wèn)題

DRG系統(tǒng)的定期更新有助于更加精確地衡量出醫(yī)療成本進(jìn)而確定合理的醫(yī)保費(fèi)用，然而，這樣的更新也有很多問(wèn)題值得深入探討，比如：1.定期每年更新DRG是否能夠充分地反映出科技變革對(duì)大部分醫(yī)療單位的影響；2.相關(guān)機(jī)構(gòu)提供的數(shù)據(jù)是否足夠可靠且有效；3.如何論證更新后DRG權(quán)重和分類(lèi)的合理性。

雖然美國(guó)的DRG成本核算方法對(duì)于我國(guó)有很大的借鑒意義，但從一定程度來(lái)說(shuō)，我們更應(yīng)該結(jié)合自身實(shí)際，從國(guó)情出發(fā)，有效運(yùn)用其核算理念，進(jìn)一步深入研究按病種支付醫(yī)保費(fèi)用的合理性，造福于人民。