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    腸系膜上動(dòng)脈栓塞診治2例病案匯報(bào)

    2019-04-26 01:11:38劉瑩
    現(xiàn)代養(yǎng)生·下半月 2019年1期
    關(guān)鍵詞:臨床表現(xiàn)治療診斷

    劉瑩

    【摘要】急性腸系膜動(dòng)脈栓塞(acute mesenteric artery embolism,AME)是一種病情極為兇險(xiǎn)的急腹癥,該病在臨床上少見,且表現(xiàn)缺乏特異性,患者常以消化系統(tǒng)疾病為主要癥狀而就診,臨床醫(yī)生對該病缺乏足夠認(rèn)識,故誤診率和漏診率均較高。該文章通過復(fù)習(xí)我科對兩例該病的診治經(jīng)過,總結(jié)急性腸系膜動(dòng)脈栓塞癥的臨床表現(xiàn)、診斷方法以及治療手段,以期提高,臨床醫(yī)生對該病的警惕性,盡量做到早期診斷,及時(shí)治療,從而降低病死率。

    【關(guān)鍵詞】腸系膜上動(dòng)脈栓塞;臨床表現(xiàn);診斷;治療;病案分析

    腸系膜動(dòng)脈栓塞是一種臨床少見的急腹癥,該病起病急,進(jìn)展快,病情兇險(xiǎn),加之該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性,臨床醫(yī)生,尤其是內(nèi)科醫(yī)生對該病認(rèn)識不足,極易造成漏診誤診,從而耽誤最佳救治時(shí)機(jī),死亡率高達(dá)50%-80%。該文章通過復(fù)習(xí)我科對兩例腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者的診治經(jīng)過,提高對該病的認(rèn)識,減少誤診及漏診的發(fā)生。

    1病例資料

    1.1病例1

    女性患者,58歲。因“間斷性中下腹痛3+天”入院。既往有“房顫”病史,曾行射頻消融術(shù)。入院時(shí)查體:生命體征平穩(wěn),神清,急性痛苦病容。心律不齊,心音強(qiáng)弱不等。腹部觸診平軟,中下腹有壓痛,無明顯反跳痛及肌緊張表現(xiàn),肝脾未捫及明顯腫大,肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛,墨菲氏征陰性,腸鳴音存在。入院后行全腹CT未見明顯異常。血常規(guī)提示:WBC11.48G/L、Neut%83.9%。c反應(yīng)蛋白286.370mg/L。降鈣素原4.68ng/ml。DIC全套纖維蛋白原6.27g/l、D-二聚體8.44ug/m1、纖維蛋白原降解物21.51ug/ml。電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶學(xué)及心肌標(biāo)志物檢查均未見特殊異常。

    本次起病腹痛劇烈,難以忍受,伴大汗淋漓。就診于我科后予積極完善相關(guān)檢查,并予禁飲食、抑酸護(hù)胃、抗感染、補(bǔ)液等治療后癥狀一度好轉(zhuǎn)。但于入院后第二日開始出現(xiàn)解暗紅色血便,不成形,量大,考慮患者心電圖提示房顫心律,D-二聚體升高,高度考慮血栓形成,予急診行小腸CTA檢查,提示腸系膜上動(dòng)脈栓塞。此后轉(zhuǎn)入介入科行腸系膜上動(dòng)脈造影+必要時(shí)留置導(dǎo)管溶栓、支架拖栓、支架植入術(shù)。術(shù)后給予尿激酶溶栓,經(jīng)治療后患者癥狀緩解,予以出院。

    1.2病例2

    患者女性,78歲,因“腹痛3+天”入院。既往否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性疾病病史。入院時(shí)查體:生命體征基本平穩(wěn),神清,急性痛苦病容。心律不齊,心音強(qiáng)弱不等。腹部觸診平軟,全腹有散在壓痛,但無明顯反跳痛及肌衛(wèi)表現(xiàn)。肝脾未捫及明顯腫大,肝區(qū)及雙腎區(qū)均無叩擊痛,墨菲氏征陰性,腸鳴音存在。入院后相關(guān)檢查回示:全腹部CT提示右側(cè)附件囊性結(jié)果,心臟增大,腹主動(dòng)脈硬化,脊柱側(cè)彎。血常規(guī):WBC 16.76G/L,Neut%93.00%。c反應(yīng)蛋白38.880mg/L。DIC全套:纖維蛋白原5.45g/l、D-二聚體2.56ug/ml、纖維蛋白原降解物6.99ug/ml。心肌標(biāo)志物:肌鈣蛋白0.108ng/ml,腦利鈉肽前體7169pg/mL。

    本次起病,患者主要表現(xiàn)為腹痛,呈陣發(fā)性絞痛,伴惡心、嘔吐,大便黑色成型。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后無明顯好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)入我院。于我科予積極完善相關(guān)檢查,并予禁飲食、抑酸護(hù)胃、止血、補(bǔ)液等治療后,患者癥狀緩解不明顯??紤]患者呈房顫心律,D-二聚體呈陽性,故進(jìn)一步完善小腸CTA檢查,結(jié)果回示考慮中腹部腸系膜上動(dòng)脈栓塞,后聯(lián)系胃腸外科轉(zhuǎn)入擬行手術(shù)治療?;颊哂谖改c外科行術(shù)前準(zhǔn)備過程中腹痛反復(fù)加重,有急診手術(shù)探查指征,但最終患者家屬放棄手術(shù)自請離院。

    2討論

    腸系膜動(dòng)脈栓塞是一種血管閉塞性疾病,好發(fā)于中老年人,男性發(fā)病率較女性略高。患者既往常伴有如心房纖顫、冠心病等心血管系統(tǒng)疾病病史。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn),臨床上栓塞發(fā)生于腸系膜上動(dòng)脈較多見。腸系膜血管因各種原因發(fā)生急性栓塞后,影響腸管血液循環(huán),由此發(fā)生一系列缺血性病理變化。該病病情常常進(jìn)展迅速,患者在短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)腸壞死穿孔、腹膜炎、敗血癥、休克、多器官系統(tǒng)衰竭等,繼而危及生命。

    在臨床表現(xiàn)上,急性腸系膜動(dòng)脈栓塞缺乏典型癥狀與體征,患者常常以消化系統(tǒng)癥狀起病,常被誤診為其他急腹癥或消化系統(tǒng)疾病。主要表現(xiàn)以突發(fā)腹痛多見,程度相對劇烈,且疼痛部位不定,常與梗阻部位有關(guān)。病程早期一般全身癥狀不明顯,若但患者血管閉塞范圍廣,也可在較早時(shí)期就出現(xiàn)休克。隨著病情進(jìn)展,腹脹癥狀逐漸加重,查體可見腸鳴音消失,并出現(xiàn)腹膜刺激征。由于腸壁壞死,部分患者亦會(huì)出現(xiàn)嘔血,或血便,此時(shí)常常容易掩蓋真正病因。因此,從臨床表現(xiàn)上看,本病最大的特點(diǎn)是癥狀與體征不符,常常也是最早出現(xiàn)的表現(xiàn),一旦出現(xiàn),應(yīng)給以密切關(guān)注,結(jié)合患者相關(guān)病史,應(yīng)考慮該病,具有早期診斷的價(jià)值。

    一旦患者出現(xiàn)上述表現(xiàn),應(yīng)高度警惕該病可能性,需進(jìn)一步檢查。該病相關(guān)檢查手段可結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。在血液檢查方面,病程早期即可出現(xiàn)外周血白細(xì)胞明顯升高。該病的診斷主要通過影像學(xué)檢查,不同的檢查方法有不同的表現(xiàn)及征象,如腹部x線平片主要表現(xiàn)為腸梗阻征象,如氣液平面、腸腔積氣、腸管擴(kuò)張等。B超可以測量腸系膜動(dòng)脈血流量及截面積。本病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為DSA,此外強(qiáng)化螺旋CT除可發(fā)現(xiàn)充盈缺損征象外,尚可表現(xiàn)為腸壁強(qiáng)化減弱,腸壁增厚,腸系膜水腫和腹水,診斷敏感性高達(dá)96%,也可作為首選檢查方式。

    腸系膜動(dòng)脈栓塞一旦確診,需早期積極治療,主要通過介入及外科手術(shù)治療。一般在病程早期,可以選擇介入溶栓治療,但必須為腹痛在8小時(shí)以內(nèi),且無腹膜炎體征患者。而一旦出現(xiàn)腹膜炎體征,則需立即剖腹探查。常用的術(shù)式包括:

    (1)腸系膜動(dòng)脈取栓術(shù);

    (2)血管旁路術(shù);

    (3)腸切除術(shù)。 兩例患者均以腹痛為主要癥狀起病,第一例患者有明確房顫病史,第二例患者雖否認(rèn)既往有相關(guān)基礎(chǔ)疾病,但入院后行心電圖檢查提示心房顫動(dòng)。兩例患者臨床表現(xiàn)均無特異性,腹痛明顯,定位不明確,且體征與癥狀不相符,病情進(jìn)展迅速,我科在診治過程中,患者炎性指標(biāo)升高,結(jié)合心電圖結(jié)果,D-二聚體升高引起了重視,及時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步檢查,做到了早期診斷,并聯(lián)系相關(guān)科室進(jìn)一步治療。

    腸系膜血管栓塞癥少見,無特異性臨床表現(xiàn),導(dǎo)致臨床醫(yī)師對該病認(rèn)識不足,常常延誤最佳治療時(shí)機(jī)。我科對上述兩例該病患者的成功早期診斷,為患者后續(xù)進(jìn)一步治療創(chuàng)造了機(jī)會(huì),為我科各級醫(yī)生今后接診該類患者提供了一定經(jīng)驗(yàn),具有重要臨床意義。

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