七氟烷吸入麻醉與丙泊酚全憑靜脈麻醉在食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療術(shù)中的麻醉效果比較

唐玲華，陳小亮，夏中元，孟慶濤

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430060；2.武漢市兒童醫(yī)院小兒骨科，湖北 武漢 430015)

七氟烷吸入麻醉與丙泊酚全憑靜脈麻醉在食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療術(shù)中的麻醉效果比較

唐玲華1，陳小亮2，夏中元1，孟慶濤1

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430060；2.武漢市兒童醫(yī)院小兒骨科，湖北 武漢 430015)

目的 比較七氟烷吸入全身麻醉與丙泊酚全憑靜脈麻醉在食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療術(shù)中的麻醉效果和安全性。方法 82例行食管胃底靜脈曲張?zhí)自陀不委熜g(shù)患者，按隨機數(shù)字表法分為S組及P組各41例，分別給予七氟烷吸入全身麻醉及丙泊酚靜脈全身麻醉。比較兩組患者生命體征及麻黃堿使用情況、術(shù)后蘇醒時間、拔管時間及術(shù)后不良反應(yīng)。結(jié)果 兩組患者插管后10、15、20 min平均動脈壓及插管后5 min心率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。S組患者蘇醒時間、拔管時間及使用麻黃堿患者均較P組少，Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于P組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。麻醉醫(yī)生及患者對麻醉質(zhì)量評分兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 與丙泊酚靜脈麻醉相比，七氟烷吸入全身麻醉用于食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療術(shù)患者，血流動力學(xué)更平穩(wěn)，患者術(shù)后蘇醒迅速，蘇醒質(zhì)量高，不良反應(yīng)少，有更好的臨床應(yīng)用價值。

靜脈全身麻醉；吸入全身麻醉；食管靜脈曲張；套扎治療術(shù)；硬化治療術(shù)

內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)(endoscopic varicose vein ligation，EVL)及硬化劑治療術(shù)(endoscopic variceal sclerotherapy，EVS)因其創(chuàng)傷小、效果明顯、術(shù)后恢復(fù)快及顯著改善患者生存質(zhì)量等優(yōu)點[1，2]，逐漸成為消化科醫(yī)生和患者的首選。七氟烷復(fù)合瑞芬太尼吸入麻醉及丙泊酚全憑靜脈麻醉由于誘導(dǎo)迅速、蘇醒快，可控性好，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但目前兩種麻醉方法在食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療術(shù)中的應(yīng)用相關(guān)研究不多，本研究旨在比較兩種不同麻醉方法用于食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療術(shù)的麻醉效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年3月至2014年7月期間武漢大學(xué)人民醫(yī)院胃鏡中心全麻下行EVL及EVS治療術(shù)患者82例，年齡40～60歲，ASA分級Ⅲ～Ⅳ級，有肝炎、嘔血和或黑便等病史，實驗室及B超檢查證實為肝硬化失代償期。排除活動性出血、肝性腦病等并發(fā)癥及合并高血壓、嚴(yán)重心肺功能不全、呼吸暫停綜合征患者。82例患者按隨機數(shù)字表法分為S組及P組各41例。七氟烷組1例患者因術(shù)中靜脈破裂、失血性休克終止觀察，剔除出本研究。兩組患者基本情況、手術(shù)時間及麻醉時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。本研究通過武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署麻醉知情同意書。

表1 患者一般資料比較

1.2 麻醉及監(jiān)測 患者入室建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征。面罩吸氧2 L/min，靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液4 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg，曲馬多1.5 mg/kg順序誘導(dǎo)；氣管插管(一次性加強管)成功后，機控呼吸(9 ml/kg，12 bpm)。P組術(shù)中以丙泊酚4～6 mg/(kg·h)泵入維持，S組吸入七氟烷維持，調(diào)節(jié)呼氣末濃度為1%～1.5%，所有患者均泵注瑞芬太尼4～6 μg/(kg·h)，根據(jù)患者反應(yīng)及手術(shù)刺激強度調(diào)節(jié)麻醉深度。術(shù)中根據(jù)患者血色素水平和中心靜脈壓輸濃縮紅細(xì)胞及補液。收縮壓下降>30%靜脈注射麻黃堿0.1 mg/kg，心率下降>30%靜脈注射阿托品6 μg/kg。術(shù)畢，待患者意識清楚、自主呼吸規(guī)則、潮氣量大于8 ml/kg、生命體征平穩(wěn)后拔管。送入麻醉恢復(fù)室觀察后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 入手術(shù)室后連續(xù)監(jiān)測生命體征，記錄誘導(dǎo)前5 min(T0)，插管后1、 5、10、15、20、25、30 min(分別為T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7)各時點平均動脈壓(MAP)和心率(HR)，手術(shù)結(jié)束后觀測蘇醒時間、拔管時間，拔管后10 min在恢復(fù)室對患者進(jìn)行Ramsay評分及VAS評分，并記錄麻黃堿使用情況及各種不良反應(yīng)，包括低氧血癥(SpO2< 90%)、頭暈嗜睡、術(shù)后惡心嘔吐(PONV)及術(shù)后譫妄。并對患者及麻醉醫(yī)生進(jìn)行VRS滿意度調(diào)查(1分為非常滿意，2分為滿意，3分為一般，4分為不滿意，5分為非常不滿意)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)變化 兩組患者M(jìn)AP及HR均較誘導(dǎo)前下降；T3、T4、T5時點P組MAP較S組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.05)。T2時點P組HR顯著降低，與S組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.05)，見圖1、圖2。

圖1 兩組患者不同時點MAP的變化

圖2 兩組患者不同時點HR的變化

2.2 兩組患者蘇醒時間和蘇醒質(zhì)量比較 S組患者無論是蘇醒時間還是拔管時間均短于P組，Ramsay評分高于P組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.05)。兩組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

*與P組比較，P< 0.05

2.3 兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較 S組術(shù)中使用麻黃堿患者數(shù)量和頻次均少于P組，術(shù)后低氧血癥、頭昏嗜睡發(fā)生率低于P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)中麻黃堿使用情況及術(shù)后并發(fā)癥比較 (n)

*與P組比較，P< 0.05

2.4 滿意度調(diào)查結(jié)果 S組無論是麻醉醫(yī)生還是患者滿意度均高于P組。S組麻醉醫(yī)生滿意度1～2分為25例，P組為15例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.05)；S組患者滿意度1～2分為28例，P組為11例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。與P組比較，S組麻醉醫(yī)生和患者的滿意度均更高，見表4。

表4 兩組麻醉醫(yī)生與患者滿意度調(diào)查 (n)

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血(Esophagogastric variceal bleeding，EGVB)是肝硬化門靜脈高壓癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[3]。其突出特點為出血量大、來勢迅猛、病情兇險、并發(fā)癥多，病死率高達(dá)40%以上。入院行內(nèi)鏡治療的患者共同特點為：①肝硬化，肝臟功能障礙，合成白蛋白能力降低，解毒和代謝能力嚴(yán)重下降。本組所有患者均有不同程度的低白蛋白血癥；②貧血，血容量不足。由于慢性失血、急性大出血，且肝功能障礙，常表現(xiàn)為輕中度貧血；低白蛋白血癥，膠體滲透壓降低，組織液生成增多、回流障礙。急性大出血使血容量驟減，病情兇險，沒有足夠的時間調(diào)整[2]；③可能發(fā)生大出血、循環(huán)衰竭、反流誤吸等相關(guān)并發(fā)癥，圍術(shù)期應(yīng)采取相應(yīng)措施防治；④均為手術(shù)室外麻醉，在保證安全的前提下，要求蘇醒快速、質(zhì)量高、無后遺效應(yīng)[4]。

丙泊酚起效快，維持時間短，連續(xù)輸注具有血藥濃度穩(wěn)定、體內(nèi)無蓄積、毒性小、恢復(fù)快等特點，為臨床麻醉一線用藥。但其有明顯的心血管抑制作用，對于血容量嚴(yán)重不足的患者可能導(dǎo)致循環(huán)衰竭。且其通過肝臟代謝，肝硬化患者丙泊酚代謝減慢，停藥后患者需要更長時間蘇醒，加重了肝臟負(fù)擔(dān)。

七氟烷誘導(dǎo)迅速，蘇醒快速，對心血管影響小，也成為臨床常用藥物。且其對肝腎功能無明顯影響，在體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化極少，幾乎以原形從肺排出，僅極少量受肝微粒體酶催化，隨尿排出。

本研究中，P組心率血壓下降明顯，麻黃堿的使用量顯著增多，七氟烷較丙泊酚對血流動力學(xué)影響更小，且不依賴肝腎代謝，更易于調(diào)控，術(shù)后蘇醒更快，清醒程度更高，與葉常紅等研究結(jié)果一致[5～7]。

P組術(shù)后頭昏嗜睡，提示丙泊酚影響食管胃底靜脈曲張患者術(shù)后恢復(fù)，可能與肝硬化患者肝酶含量減少及活性降低，影響丙泊酚的代謝有關(guān)。PONV是圍術(shù)期另一重要并發(fā)癥，有誤吸可能。有研究表明，七氟烷麻醉后PONV的發(fā)生率明顯高于丙泊酚組，可能因吸入麻醉藥對大腦皮層和嘔吐中樞有刺激作用，同時與丙泊酚抗PONV作用也有關(guān)[5]。本研究結(jié)果顯示，S組患者術(shù)后嘔吐發(fā)生率高于P組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與手術(shù)操作等有關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)對于麻醉過程的總體評價，麻醉醫(yī)生更關(guān)注圍術(shù)期血流動力學(xué)的平穩(wěn)，患者術(shù)后的意識狀況和舒適程度以及并發(fā)癥的減少；而患者自身則更注重術(shù)后的舒適程度以及PONV等并發(fā)癥的發(fā)生，兩者之間既有共同目標(biāo)，也有不同之處，但均要求麻醉在保證安全的前提下，使患者更舒適。

本研究初步表明，七氟烷復(fù)合瑞芬太尼或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼行氣管插管全身麻醉均可用于食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療術(shù)患者，能大大降低反流誤吸等風(fēng)險[8]。在維持循環(huán)穩(wěn)定及術(shù)后呼吸、意識和記憶恢復(fù)方面，七氟烷吸入麻醉更具有優(yōu)越性，是EVL及EVS治療術(shù)較理想的麻醉維持用藥。由于樣本數(shù)量不大，實驗結(jié)果有待進(jìn)一步觀察和研究。

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Comparison of anesthetic effect of sevoflurane inhalation general anesthesia with propofol intravenous anesthesia during endoscopic esophageal gastric variceal therapy

TANGLing-hua1，CHENXiao-liang2，XIAZhong-yuan1，MENGQing-tao1

(1.DepartmentofAnesthesiology，People’sHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China；2.DepartmentofPediatricOrthpaedics，WuhanChildren’sHospital，Wuhan430015，China)

XIAZhong-yuan

Objective To compare the safety and anesthetic efficacy of sevoflurane inhalation general anesthesia with propofol intravenous anesthesia during endoscopic variceal ligation or endoscopic variceal sclerotherapy.Methods Eighty-two patients undergoing endoscopic variceal ligation or endoscopic variceal sclerotherapy were randomly divided into sevoflurane group (group S) and propofol group (group P)，41 in each group.The patients

general anesthesia by sevoflurane inhalation and intravenous propofol，respectively.Vital signs，usage of ephedrine，time of postanaesthetic recovery and extubation，as well as postoperative adverse reactions were compared between the two groups.Results There was a significant difference in the mean artery pressure at 10，15 and 20 min and heart rate at 5 min after intubation between the two groups (P< 0.05).The time of postanaesthetic recovery and extubation and the usage of ephedrine in the group S were less than that in the group P (P< 0.05).The Ramsay score in the group S was higher than that in the group P (P< 0.05).There was significantly different between the two groups in the anesthesia quality score evaluated by anesthetists and patients (P< 0.05).Conclusion Compared to propofol intravenous anesthesia，sevoflurane inhalation general anesthesia shows more stable hemodynamics，faster postanaesthetic recovery and higher quality anesthesia recovery.Thus，it has a better clinical application values.

Intravenous anesthesia；Inhalation anesthesia；Esophageal varicose；Endoscopic variceal ligation；Endoscopic variceal sclerotherapy

夏中元

R614.2

A

1672-6170(2015)02-0090-04

2014-09-22；

2014-11-26)