妊娠晚期合并肝功能損害490例病因分布及預(yù)后分析

高翔等

[摘要] 目的 探討妊娠晚期合并肝功能損害的病因及預(yù)后。 方法 收集490例妊娠晚期合并肝功能損害患者，選取來吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院進行產(chǎn)檢的無內(nèi)科合并癥的健康孕婦120例作為對照。對妊娠晚期合并肝功能損害患者的病因分布進行統(tǒng)計，比較妊娠晚期各種合并癥對圍生兒及產(chǎn)婦的影響。 結(jié)果 妊娠晚期合并肝功能損害的病因主要為病毒性肝炎（58.98%）。妊娠晚期合并病毒性肝炎、妊娠晚期合并ICP患者早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫發(fā)生率、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后大出血發(fā)生率均明顯高于正常妊娠（P<0.05）；妊娠晚期合并病毒性肝炎患者早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率均明顯低于妊娠晚期合并ICP，而產(chǎn)后大出血發(fā)生率高于妊娠晚期合并ICP（P<0.05）。 結(jié)論 病毒性肝炎、ICP、妊娠高血壓疾病、HELLP綜合征、妊娠急性脂肪肝等均為妊娠晚期合并肝功能損害的主要發(fā)病原因，可不同程度地威脅到母嬰健康及生命安全，臨床上應(yīng)提高重視程度。

[關(guān)鍵詞] 妊娠；肝功能損害；病因；預(yù)后

[中圖分類號] R714.255 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）13-0085-03

[Abstract] Objective To investigate late pregnancy with hepatic dysfunction etiology and prognosis. Methods A total of 490 cases of pregnancy with advanced hepatic dysfunction were selected， 120 cases of healthy pregnant women choose a regular basis to Sino-Japanese Friendship Hospital of Jilin University for check-in no medical complications of as controls. Etiology of late pregnancy with hepatic impairment distribution statistics，the impact of various complications in late pregnancy on perinatal and maternal child were compared. Results The main causes of late pregnancy with liver dysfunction was viral hepatitis（58.98%），Late pregnancy with viral hepatitis，late pregnancy with preterm ICP patients，the incidence of fetal distress， cesarean delivery， postpartum hemorrhage was significantly higher than normal incidence of pregnancy（P<0.05）； late pregnancy with virus preterm hepatitis patients，the incidence of fetal distress， cesarean section rate was significantly lower than the ICP，the incidence of postpartum hemorrhage was higher than late pregnancy with ICP（P<0.05）. Conclusion The main causes of viral hepatitis conclusion，ICP，pregnancy-induced hypertension，HELLP syndrome，acute fatty liver of pregnancy，and so are the third trimester with hepatic dysfunction，may threaten to varying degrees of maternal and child health and life safety，clinical should increase the degree of attention.

[Key words] Pregnancy； Liver damage； Causes； Prognosis

妊娠期內(nèi)分泌及免疫功能變化使肝臟負荷明顯加重，易出現(xiàn)肝功能損害，臨床表現(xiàn)為妊娠期轉(zhuǎn)氨酶升高，伴有或不伴有膽紅素升高[1]，妊娠合并肝功能損害嚴重影響母嬰安全，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窒息等并發(fā)癥，嚴重者甚至胎死宮內(nèi)[2]。收集490例妊娠晚期合并肝功能損害患者，對其病因及預(yù)后進行分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2014年12月間就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院的妊娠晚期合并肝功能損害患者490例，年齡21～39歲，平均（27.5±4.6）歲，孕周28+3～40+2周。納入標準：所有患者肝功能化驗均存在異常：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平>40 U/L，總膽紅素（TBIL）水平>17.1 μmol/L，總膽汁酸（TBA）水平>10 μmol/L，排除非妊娠患者及妊娠早中期患者，排除其他內(nèi)科合并癥者。此外，選取定期來吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院進行產(chǎn)檢的無內(nèi)科合并癥的健康孕婦120例作為對照，年齡22～41歲，平均（28.1±4.7）歲，孕周28+1～41周。兩組孕產(chǎn)婦的年齡、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對兩組孕產(chǎn)婦進行肝功能檢測，采集空腹靜脈血，用日立7020全自動生化分析儀檢測，使用上?？迫A公司生產(chǎn)的試劑盒。對妊娠晚期合并肝功能損害患者的病因分布進行統(tǒng)計分析，并記錄妊娠晚期各種合并癥對早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、死亡等圍生兒情況及剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后大出血、死亡等產(chǎn)婦情況的影響。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，其中計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 妊娠晚期合并肝功能損害病因分布

490例妊娠晚期合并肝功能損害的病因主要為病毒性肝炎，占58.98%（289/490）；其次為妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP），占24.90%（122/490）；妊高癥，占3.06%（15/490）；子癇合并溶血、肝酶升高、血小板計數(shù)減少（HELLP綜合征），占1.84%（9/490）；妊娠急性脂肪肝，占1.02%（5/490）；原因不明，占10.20%（50/490）。

2.2妊娠晚期合并癥對圍生兒的影響

由表1可見，妊娠晚期合并病毒性肝炎、妊娠晚期合并ICP患者早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均明顯高于正常妊娠，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.73、15.11，P<0.05）；妊娠晚期合并病毒性肝炎患者早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均明顯低于妊娠晚期合并ICP，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.79、12.85，P<0.05）。

2.3 妊娠晚期合并癥對產(chǎn)婦的影響

由表2可見，妊娠晚期合并病毒性肝炎、妊娠晚期合并ICP產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后大出血發(fā)生率均明顯高于正常妊娠，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.09、8.62，P<0.05）；妊娠晚期合并病毒性肝炎產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率低于妊娠晚期合并ICP，而產(chǎn)后大出血發(fā)生率高于妊娠晚期合并ICP，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.41、5.78，P<0.05）。

3討論

妊娠合并肝功能損害的病因包括多個方面，本研究結(jié)果表明，妊娠晚期合并肝功能損害的病因主要為病毒性肝炎，其次為ICP。妊娠合并病毒性肝炎為臨床常見的一種高危妊娠，且在我國的發(fā)病率逐年增加，可發(fā)生于妊娠各期[3]。妊娠為復(fù)雜的正反饋生理過程，對肝臟有潛在影響，病毒性肝炎的病理生理過程及預(yù)后均會受到妊娠生理變化的影響。在妊娠期，由于孕婦自身生理特點，機體需要分泌大量的內(nèi)源性雌激素，加之胎兒生長發(fā)育的需要，肝內(nèi)糖原代謝增強，加重了肝臟負擔(dān)，易使孕婦肝功受損和原有肝炎加重，發(fā)展為肝衰竭[4]；此外，妊娠合并肝炎者發(fā)生妊娠高血壓綜合征的幾率更高，肝血管痙攣，肝血流量減少，肝功能損害加重。由于妊娠期肝臟疾病的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等方面的改變均為非特異性，因此，臨床診斷有一些難度。妊娠晚期合并病毒性肝炎不僅給孕婦自身身體健康帶來嚴重危害，同時還對胎兒的健康發(fā)育造成不良影響[6]。本研究中病毒性肝炎為妊娠晚期合并肝功能損害的主要病因，占58.98%；早產(chǎn)發(fā)生率為22.15%，宮內(nèi)窘迫發(fā)生率為28.03%，剖宮產(chǎn)率為43.25%，產(chǎn)后大出血發(fā)生率為20.42%，均明顯高于正常妊娠，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

ICP是妊娠期特發(fā)性疾病，臨床特點為皮膚瘙癢、伴有或不伴有黃疸，肝功能出現(xiàn)異常，血中肝酶、膽汁酸水平升高[7，8]。ICP常發(fā)生于妊娠中、晚期，對多數(shù)母親是一個良性過程， 妊娠終止后癥狀迅速消失，部分母體及胎兒會受到嚴重影響，由于肝內(nèi)膽鹽分泌不足，維生素K吸收量降低，肝臟合成凝血因子減少，因此，會導(dǎo)致產(chǎn)后出血[9]。此外，ICP會明顯增加剖宮產(chǎn)率，對胎兒也造成嚴重危害，使圍生兒發(fā)病率及死亡率增高[10]。本研究中，ICP在妊娠晚期合并肝功能損害的病因中高居第二位，占24.90%，妊娠晚期合并ICP患者早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫發(fā)生率、產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后大出血發(fā)生率均明顯高于正常妊娠，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；妊娠晚期合并病毒性肝炎患者早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率均明顯低于妊娠晚期合并ICP，而產(chǎn)后大出血發(fā)生率高于妊娠晚期合并ICP，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

妊娠期高血壓疾病是指發(fā)生于妊娠20周以后，以高血壓、蛋白尿、水腫為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合征。妊高征的基本病理變化為全身小動脈痙攣，導(dǎo)致各臟器缺血缺氧、功能障礙、母胎營養(yǎng)及氧的交換障礙，從而使胎兒的生長發(fā)育受到影響[11]，嚴重妊娠期高血壓疾病更是造成孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因之一，妊娠期高血壓疾病隨著妊娠繼續(xù)，有不斷加重的趨勢，并發(fā)癥的發(fā)生導(dǎo)致人為或自然早產(chǎn)增多[12]。HELLP綜合征是妊娠期高血壓病的嚴重并發(fā)癥，妊娠高血壓是HELLP綜合征的基礎(chǔ)疾病，HELLP綜合征臨床表現(xiàn)多變，無特異性，常被妊娠高血壓疾病癥狀所掩蓋造成誤診漏診，該病會導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局，再次妊娠復(fù)發(fā)的風(fēng)險為2%～19%[13]。妊娠急性脂肪肝主要為嚴重肝功能障礙導(dǎo)致的急性多系統(tǒng)損害，該病發(fā)病機制尚不明確，大部分觀點認為與線粒體脂肪酸氧化功能缺陷有關(guān)。此外，雌、孕激素代謝障礙也會導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)脂肪代謝障礙，發(fā)生肝功能損害。妊娠急性脂肪肝發(fā)病率較低，多見于妊娠晚期，孕婦容易出現(xiàn)產(chǎn)后出血、死亡等，且由于妊娠急性脂肪肝患者存在代謝紊亂、能量不足，胎盤運送血氧及營養(yǎng)功能降低，容易造成早產(chǎn)及新生兒窒息等[14，15]。本研究結(jié)果表明，妊高征、HELLP綜合征及妊娠急性脂肪肝均會不同程度地出現(xiàn)早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫和圍生兒死亡以及剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后大出血和產(chǎn)婦死亡。

綜上所述，病毒性肝炎、ICP、妊娠期高血壓疾病、HELLP綜合征、妊娠急性脂肪肝等均為妊娠晚期合并肝功能損害的主要發(fā)病原因，均可不同程度威脅到母嬰健康及生命安全，臨床上應(yīng)提高重視程度，做到早期診斷，早期治療，以確保母嬰安全，降低死亡率。

[參考文獻]

[1] 黃美勇，黃美春. 妊娠期合并肝功能異常133例分析[J]. 蛇志，2014，26（2）：183-185.

[2] 吳玉瓊，李娜，陳珣. 妊娠期肝功能異常230例分娩結(jié)局分析[J]. 中國婦幼保健，2011，26（29）：4499-4500.

[3] 王曉靜. 妊娠合并病毒性肝炎的126例臨床診治研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（12）：54.

[4] 范蔚芳. 妊娠合并病毒性肝炎的130例臨床分析[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（18）：3426-3429.

[5] 易成進. 妊娠合并肝功能損害32例臨床分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（16）：174.

[6] 李薇. 妊娠合并病毒性肝炎的臨床研究[J]. 中國醫(yī)藥指南，2014，12（26）：26-27.

[7] Williamson C，Hems LM，Goulis DG，et al. Clinical outcome in a series of cases of obstetric cholestasis identified via a patient support group[J]. Br J Obstet Gynecol，2004，111（5）：676-681.

[8] J Mok，Pembrey，P-A Tobo，et al. When does mother to child transmission of hepatitis C virus occur？[J]. Archive of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition，2005，90（2）：F156-160.

[9] 胡巧珍，楊偉文. 中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥臨床療效觀察[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，15（11）：225-227.

[10] Hardikar W，Kansal S，Oude Elferink RP，et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy： When should you look further？[J]. World J Gastroenterol，2009，15（9）：1126-1129.

[11] Oztekin D，Aydal L，Oztekin O，et al. Predicting fetal asphyxia in intrahepatic cholestasis of pregnancy[J]. Arch Gynecol Obstet，2009，280（6）：975-979.

[12] 翟軍，趙衛(wèi)平，王利紅. 重度妊高征64例分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志，2005，5（10）：1908-1909.

[13] Baxter J， Weinstein L. HELLP syndrome：The state of the art[J]. Obstet Gynecol Surv，2004，59（12）：838-845.

[14] Mellouli MM，Amara FB，Maghrebi H，et al. Acute fatty liver of pregnancy over a 10-year period at a Tunisian tertiary care center[J]. Int J Gynecol Obstet，2012，117（1）：88-89.

[15] Vigil-de Gracla P. Montufar-Rueda C. Acute fatter liver of pregnancy：Diagnosis，treatment，and outcome based on 35 consecutive cases[J]. J Matern Fetal Neonatal Med， 2011，24（9）：1143-1146.

（收稿日期：2015-02-28）