集束化管理在大面積腦梗死患者中的應(yīng)用

于國(guó)華　哈立新

[摘要] 目的 研究集束化管理在大面積腦梗死患者呼吸道管理中的應(yīng)用。 方法 選擇我院大面積腦梗死患者200例，隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組100例，應(yīng)用縮唇呼吸、有效咳嗽、定時(shí)翻身叩背、霧化吸入、纖支鏡；對(duì)照組100例，應(yīng)用呼吸道常規(guī)護(hù)理措施。觀察兩組患者3 d、7 d、14 d排痰能力，7 d、14 d肺不張、肺部感染、呼吸衰竭情況。 結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者自主排痰能力優(yōu)于對(duì)照組，肺不張、肺部感染明顯少于對(duì)照組。 結(jié)論 集束化管理可以改善大面積腦梗死患者自主排痰能力，減少肺不張、肺部感染、呼吸衰竭的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 大面積腦梗死；呼吸道集束化管理

[中圖分類號(hào)] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）13-0140-03

[Abstract] Objective To study the application of cluster management in patients with massive cerebral infarction. Methods 200 cases of massive cerebral infarction patients in our hospital were randomly divided into two groups， 100 cases in the experimental group， reduced lip breathing， effective cough， regular turning knock back， inhalation， bronchoscopy were applied； 100 cases in the control group， conventional measures of respiratory care were applied. 3 days， 7 days， 14 days expectoration ability， 7 days， 14 days atelectasis， pulmonary infection，the cases of respiratory failure of patients were observed. Results The independent expectoration capacity in the experimental group was better than the control group， atelectasis， pulmonary infection and respiratory failure of patients in the experimental group were significantly less than the control group. Conclusion Cluster management can improve patients autonomy massive cerebral infarction expectoration capacity， reduce atelectasis， pulmonary infection， respiratory failure.

[Key words] Massive cerebral infarction； Respiratory cluster management

通常情況下，大面積腦梗死的誘發(fā)因素為頸內(nèi)、大腦內(nèi)動(dòng)脈主干閉塞或皮質(zhì)支完全性卒中，病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱、向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹等是其主要臨床表現(xiàn)。病程呈進(jìn)行性加重，極易引發(fā)顯著腦水腫及顱內(nèi)壓增高征象，嚴(yán)重的情況下還會(huì)引發(fā)腦疝造成患者死亡。多伴有呼吸道的保護(hù)作用受損，表現(xiàn)在咳痰能力減弱或消失，不能順利排出呼吸道的分泌物，極易引發(fā)墜積性肺炎。急性期易引發(fā)呼吸道感染，進(jìn)而加重患者的病情，若想對(duì)肺炎進(jìn)行有效預(yù)防，可以讓患者取合適的體位，經(jīng)常為其翻身叩背，并對(duì)誤吸進(jìn)行有效的防止。呼吸支持及抗生素治療是臨床治療肺炎過程中通常采用的治療手段；我們?cè)谂R床實(shí)踐中，將一些呼吸道管理的方法組合在一起，采取集束化管理，能明顯改善患者的預(yù)后，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012年6月～2013年12月我院神經(jīng)內(nèi)科大面積腦梗死患者共200例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合大面積腦梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合行集束化管理；②生命體征不穩(wěn)定。全部患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組100例，男62例，女38例，年齡40～75歲，平均（61.3±10.5）歲，對(duì)照組100例，男71例，女29例，年齡38～74歲，平均（58.6±10.4）歲。兩組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

兩組均予氧療，氧流量（1～5）L/min，氧濃度25%～41%，專職護(hù)士進(jìn)行呼吸道管理。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 應(yīng)用集束化管理，包括：（1）縮唇呼吸：指的是吸氣時(shí)用鼻子，呼氣時(shí)嘴呈縮唇狀施加一些抵抗，慢慢輕輕呼出氣體，吸氣和呼氣的比例1：2，慢慢地呼氣達(dá)到1：4作為目標(biāo)。（2）有效咳嗽：患者取坐位，身體稍前傾，先進(jìn)行數(shù)次深而慢的呼吸，深吸氣后屏氣3～5 s，進(jìn)行2～3次地咳嗽，同時(shí)保證咳嗽短促有力，張口將痰液咳出，咳嗽過程中對(duì)腹肌進(jìn)行收縮，用手按住上腹部，幫助咳嗽。（3）定時(shí)翻身叩背：叩背時(shí)患者取側(cè)臥位，手掌呈杯狀，用手腕的力量，從肺底自下而上、從外到內(nèi)，迅速、有節(jié)奏地叩擊胸壁。叩擊時(shí)避開乳房、心臟和骨突部位，在餐后2 h和餐前30 min之內(nèi)避免叩背。（4）霧化吸入法是利用高速氧氣氣流，使生理鹽水20 mL+α-糜蛋白酶8000 U形成霧狀，再由呼吸道吸入，達(dá)到治療的目的。（5）患者出現(xiàn)肺不張后，應(yīng)用纖支鏡檢查，查找肺不張的原因，如果是由于痰液或血塊阻塞氣道導(dǎo)致，予以纖支鏡吸痰或取出血塊。（6）在患者可以耐受的情況下，盡可能保持床頭抬高30°～45°。（7）如果患者有吞咽功能障礙，給予鼻飼飲食。上述縮唇呼吸、有效咳嗽、定時(shí)翻身叩背、霧化吸入每4小時(shí)循環(huán)一次，每次10 min。

1.2.2 對(duì)照組 應(yīng)用常規(guī)的呼吸道管理方法：（1）采用仰臥位，平臥位時(shí)頭應(yīng)偏向一側(cè)，以防止舌后墜和分泌物阻塞呼吸道。（2）經(jīng)常變換體位，定時(shí)翻身，拍背協(xié)助排痰，每日3次，每次10 min，加強(qiáng)康復(fù)活動(dòng)。（3）霧化吸入，每日2次，予以生理鹽水20 mL，霧化吸入，每日2次。（4）鼓勵(lì)咳嗽，每日3次，每次10 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①自主排痰能力判定標(biāo)準(zhǔn)[2]，如果患者具有較好的排痰效果，聽診肺部沒有濕啰音，具有正常的呼吸音，SpO2在96%及以上或升高至少10%，則定為顯效；如果患者極易咳出痰液，聽診肺部沒有顯著濕啰音，具有基本正常的呼吸音，SpO2在93%及以上或升高至少7%，則定為有效；如果聽診患者具有較弱的肺部呼吸音且有濕啰音，SpO2沒有得到有效改善，則定為無效。②肺不張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，對(duì)患者進(jìn)行胸部X線攝片檢查，如果患者具有較高的肺部組織密度，呈毛玻璃狀，且均勻致密，具有較小的肺葉體積，葉、段肺不張呈鈍三角形，寬而鈍的面朝向胸膜面，尖端指向肺門[3]，則定為肺不張。③醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部）[4]：讓患者自主咳嗽，留取其痰標(biāo)本。漱口后將呼吸道深部痰用力咳出，如果患者沒有力氣將痰咳出，則在無菌操作下留取下呼吸道分泌物，進(jìn)行痰培養(yǎng)定量檢測(cè)分析，如果下呼吸道分泌物病原菌數(shù)在106 cfu/mL及以上，則診斷為肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0處理所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組排痰能力比較

見表1。實(shí)驗(yàn)組患者治療后7 d、14 d的顯效人數(shù)均顯著多于對(duì)照組（P<0.05），無效人數(shù)均顯著少于對(duì)照組（P<0.05），但有效人數(shù)之間比較差異均不顯著（P>0.05）；兩組患者治療后3 d的顯效、有效、無效人數(shù)之間的差異均不顯著（P>0.05）。

2.2 兩組肺不張、呼吸衰竭、肺部感染情況比較

見表2。實(shí)驗(yàn)組患者治療后14 d的肺不張、肺部感染人數(shù)均顯著少于對(duì)照組（P<0.05），但呼吸衰竭例數(shù)差異不顯著（P>0.05）；兩組患者治療后7 d的肺不張、呼吸衰竭、肺部感染人數(shù)之間的差異均不顯著（P>0.05）。

3 討論

集束化管理是美國(guó)健康研究所首先提出，指在對(duì)某種難治的臨床疾患進(jìn)行處理的過程中將一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施集合起來，幫助醫(yī)務(wù)人員將盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供給患者[5]。

集束化干預(yù)對(duì)“指南”實(shí)施過程進(jìn)行了大力的強(qiáng)化，歸納了分散的治療護(hù)理方法使其系統(tǒng)化，使治療方法將各單位的個(gè)體化更為充分地體現(xiàn)出來，同時(shí)為不同學(xué)科間的合作提供良好的前提條件，將“指南”和臨床實(shí)踐的間隙填補(bǔ)出來。由于集束化治療的地位極為特殊，且組成集束的各元素具有可評(píng)估性，因此從本質(zhì)上來說，在醫(yī)療質(zhì)量管理中，集束化治療屬于一種過程管理模式，而過程管理的對(duì)象為醫(yī)療措施實(shí)施過程。近年來，許多相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者在多次國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議上均明確表示，危重病的醫(yī)療質(zhì)量管理在結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果管理系統(tǒng)中應(yīng)該逐漸向評(píng)估和管理醫(yī)療過程方面過渡，而不應(yīng)該給予結(jié)構(gòu)管理以反復(fù)的強(qiáng)調(diào)。集束化干預(yù)這一管理模式給予治療過程大力的強(qiáng)調(diào)，將評(píng)估和管理過程的理念充分體現(xiàn)了出來。

集束化管理是將一些呼吸道管理的措施聯(lián)合起來，將有效的措施逐步實(shí)施。（1）將7種不同的方法結(jié)合在一起，簡(jiǎn)化程序，利于護(hù)士和患者掌握操作方法。（2）上述每一種措施對(duì)患者的肺功能的恢復(fù)都有益處，聯(lián)合在一起，起到的作用是1+1>2。（3）按照縮唇呼吸、有效咳嗽、胸部叩擊、霧化吸入的順序，管理呼吸道，與患者的生理需要及排痰的過程相符。（4）集束化管理主要進(jìn)行積極預(yù)防，主動(dòng)干預(yù)患者的呼吸道，促進(jìn)其并發(fā)癥的極大減少，甚至對(duì)其進(jìn)行有效避免，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防有重要意義，使其發(fā)生率下降20.3%[6]。

腦卒中的患者多伴有呼吸道的保護(hù)作用受損，表現(xiàn)在咳痰能力減弱或消失，不能順利排出呼吸道的分泌物，容易導(dǎo)致墜積性肺炎的發(fā)生。采取如下一系列的護(hù)理措施：縮唇呼吸、有效咳嗽、胸部叩擊、霧化吸入，患者出現(xiàn)肺不張后，應(yīng)用纖支鏡檢查，查找肺不張的原因，如果是由于痰液或血塊阻塞氣道導(dǎo)致，予以纖支鏡吸痰或取出血塊，保持胸腔閉式引流管通暢。促使小氣道內(nèi)的分泌物排入大氣道內(nèi)，及時(shí)清除，改善肺通氣和換氣。利用機(jī)械力量，讓呼吸道內(nèi)的分泌物排出體外。患者出現(xiàn)肺不張后，應(yīng)用纖支鏡檢查，查找肺不張的原因，及時(shí)處理，如果是由于痰液或血塊阻塞氣道導(dǎo)致，予以纖支鏡吸痰或取出血塊，解決肺不張[7-9]。

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組自主排痰能力3 d、7 d、14 d較好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者7 d、14 d新增加的肺不張、呼吸衰竭、肺部感染較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在大面積腦梗死患者的呼吸道管理中，集束化管理是有效、安全的。

在呼吸道集束化管理的時(shí)候可能對(duì)患者有一定的影響，在實(shí)行時(shí)要注意：（1）對(duì)患者的血壓、呼吸、SpO2等生命體征的變化進(jìn)行認(rèn)真檢測(cè)，在心率>120次/min，血壓<90/60mmHg和>160/100mmHg、SpO2<90%時(shí)停止操作，待患者生命體征好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行。（2）注意患者的反應(yīng)，是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、心悸等情況，如果癥狀嚴(yán)重停止操作，待患者癥狀緩解后再進(jìn)行。（3）操作過程中注意患者身上的各種管道，避免脫出、打折、移位等。（4）在胸部叩擊時(shí)注意力度，避免出現(xiàn)醫(yī)源性損傷[10-11]。

綜上，呼吸道集束化管理在大面積腦梗死患者中的應(yīng)用表明效果令人滿意，能夠促進(jìn)患者自主排痰能力的顯著提升，肺不張、肺部感染發(fā)生的極大減少，從而促進(jìn)患者恢復(fù)。

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（收稿日期：2015-01-28）