一起一氧化碳中毒事故分析

陳敏等

一鋅鋁壓鑄企業(yè)突發(fā)一起一氧化碳中毒事故，通過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)事故的主要原因是由于熔鋅作業(yè)產(chǎn)生的一氧化碳?xì)怏w超標(biāo)。

2014年1月20日9時左右，大連市金州新區(qū)一鋅鋁壓鑄企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)場二層組立區(qū)1名操作工在工作中暈倒，其同事向上級匯報后，將其送往宿舍休息。10時左右，二層陸續(xù)又有3名員工暈倒，多名員工出現(xiàn)頭痛、惡心癥狀，企業(yè)立即組織將癥狀較重的員工送往醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院處置后認(rèn)為是有毒氣體中毒。隨后兩天，該企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)場一層二層多名員工到醫(yī)院就診。經(jīng)檢查，有數(shù)人碳氧血紅蛋白超過10%（最高為13%），疑似輕度一氧化碳中毒，醫(yī)院給予了高壓氧艙治療。

現(xiàn)場調(diào)查

該企業(yè)生產(chǎn)車間位于一棟五層建筑內(nèi)的一二層，該建筑三層為倉庫，四層以上為其他企業(yè)生產(chǎn)車間。該企業(yè)主要生產(chǎn)設(shè)備有壓鑄機(jī)、熔鋅坩堝爐、拋光機(jī)、加工中心、研磨機(jī)、組立工作臺、空壓機(jī)，熔鋅坩堝爐使用天然氣作為熱源。生產(chǎn)原料主要為鋅合金、鋁合金，產(chǎn)品為高檔建筑五金件（以鋁合金壓鑄件和鋅合金壓鑄件為主）。該廠房無機(jī)械排風(fēng)裝置，主要依靠南北窗戶自然通風(fēng)。

企業(yè)主要生產(chǎn)工藝流程為熔鋅、壓鑄、研磨、加工、修正、涂裝（外委作業(yè)）、組裝、檢查、包裝。

2014年1月19日17時至1月20日8時，一層壓鑄車間進(jìn)行了熔鋅作業(yè)，將表面帶漆、帶油、拋光處理過的鋅廢料通過坩堝爐進(jìn)行熔化。除壓鑄車間南側(cè)窗戶打開外，一層二層其他門窗均處于關(guān)閉狀態(tài)。一層二層的貨梯門處于打開狀態(tài)，貨梯轎廂處于二三樓之間，煙氣可通過電梯井上升至二層。

模擬檢測結(jié)果

2014年3月12日，企業(yè)進(jìn)行了模擬現(xiàn)場熔煉，檢測機(jī)構(gòu)分別在一二層電梯口、熔鋅坩堝爐、二層組立區(qū)進(jìn)行了采樣檢測。檢測結(jié)果顯示：上午4個檢測點空氣中一氧化碳濃度均超過國家標(biāo)準(zhǔn)約12～21倍，下午二層電梯井和二層組立車間一氧化碳濃度超過國家標(biāo)準(zhǔn)約7倍，一層兩個檢測點一氧化碳濃度符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求。

事故原因分析

根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查及模擬檢測結(jié)果分析，該企業(yè)在進(jìn)行熔鋅作業(yè)時，使用天然氣為熱源，燃燒不完全時可能產(chǎn)生一氧化碳，同時，熔化的鋅廢料表面帶漆、帶油，在高溫加熱過程中，也可能產(chǎn)生一氧化碳，而熔鋅坩堝爐敞口開放，其排煙口也在室內(nèi)，室內(nèi)無機(jī)械排風(fēng)。熔鋅時產(chǎn)生的一氧化碳除部分通過窗口排出外，大部分一氧化碳集聚在室內(nèi)。一氧化碳密度比空氣小，熔化作業(yè)產(chǎn)生大量熱源，由于煙囪效應(yīng)，一氧化碳順著電梯井排到門窗密閉的二樓，因此二樓也充滿了一氧化碳，甚至在一段時間以后，濃度比一樓還高。模擬檢測結(jié)果證實了這一情況。雖然室內(nèi)安裝了燃?xì)鈭缶?，但未安裝有毒氣體報警器，導(dǎo)致未能報警避免事故的發(fā)生。

事故責(zé)任認(rèn)定

經(jīng)過認(rèn)定，這起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

該企業(yè)負(fù)責(zé)人未聽從員工建議，將熔鋅坩堝爐排煙口引到室外，未履行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第（四）項的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有不可推卸的責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第八十一條第二款，事故調(diào)查組建議對企業(yè)負(fù)責(zé)人給予撤職處分。

該企業(yè)未按照規(guī)定安裝一氧化碳報警器，并采取相應(yīng)的安全生產(chǎn)、職業(yè)病危害防護(hù)措施，違反了《安全生產(chǎn)法》第十六條，《職業(yè)病防治法》第十五條第（二）項、第二十六條第一款，依據(jù)《職業(yè)病防治法》第七十六條第（三）項規(guī)定，建議對該企業(yè)作出責(zé)令限期治理，并處罰款人民幣20萬元的行政處罰；造成了生產(chǎn)安全一般責(zé)任事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第（一）項，建議對企業(yè)作出罰款人民幣10萬元的行政處罰。經(jīng)分別裁量，合并處罰，事故調(diào)查組建議對該企業(yè)作出責(zé)令限期治理，合計罰款人民幣30萬元的行政處罰。

事故防范和整改措施

安全生產(chǎn)管理部門要求，事故發(fā)生單位及其主要負(fù)責(zé)人應(yīng)切實履行安全生產(chǎn)及職業(yè)病防治的主體責(zé)任，立即組織開展隱患排查治理工作，全力消除事故隱患。對廠內(nèi)使用的所有生產(chǎn)設(shè)備進(jìn)行徹底檢查，制定安全有效的操作規(guī)程及維檢修計劃，保證其安全運(yùn)行；要按照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，采取合格的安全生產(chǎn)及職業(yè)病危害防護(hù)措施，安裝事故通風(fēng)裝置以及與事故排風(fēng)系統(tǒng)相連鎖的泄漏報警裝置并定期檢查，確保其能有效報警及排風(fēng)；開展安全及職業(yè)病危害現(xiàn)狀評價，全面排查工作場所可能存在的職業(yè)病危害因素及安全隱患，實施由專人負(fù)責(zé)的職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測及安全隱患排查治理。

安全生產(chǎn)管理部門要求，事故發(fā)生單位及其主要負(fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)對《安全生產(chǎn)法》《職業(yè)病防治法》等有關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，有針對性地組織開展安全生產(chǎn)及職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作和應(yīng)急演練，提高自身及員工的安全素質(zhì)和應(yīng)急能力。主要負(fù)責(zé)人及安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生管理人員要加強(qiáng)對法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，自覺遵法守法，提高自身法律意識；要制定有針對性的應(yīng)急預(yù)案，組織員工培訓(xùn)及演練，并認(rèn)真總結(jié)改善，切實增強(qiáng)員工的自救能力；要認(rèn)真細(xì)致地組織員工進(jìn)行安全生產(chǎn)和職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)，使員工掌握安全生產(chǎn)及職業(yè)衛(wèi)生管理制度及操作規(guī)程，知曉崗位可能產(chǎn)生或存在的職業(yè)病危害因素及安全隱患、可能產(chǎn)生的后果及應(yīng)當(dāng)采取的防護(hù)措施。

此外，還應(yīng)嚴(yán)肅事故查處，切實用事故教訓(xùn)推動工作。人社局、衛(wèi)生計生局、安監(jiān)局、總工會等有關(guān)部門應(yīng)聯(lián)合督促事故發(fā)生單位，妥善進(jìn)行事故善后處理，并提出有針對性的整改措施，防范類似事故的再次發(fā)生。

編輯 韓 穎