小骨窗開顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床體會*

謝海峰 彭文益 馬何 范永東 吳克洪 胡剛

高血壓腦出血是臨床中最常見的出血性卒中疾病，近年來，隨著物質(zhì)生活水平的提高和人口老齡化的出現(xiàn)，高血壓腦出血患者發(fā)病率明顯增加，年發(fā)病率已經(jīng)在（50~100）/10萬人，而在發(fā)達(dá)國家占人群死亡常見病因的第2位[1-2]。該病多為高血壓患者在血管病變的基礎(chǔ)上，在沒有外傷情況下發(fā)生的急性出血性卒中，多見于45歲以上中老年人，該病病情發(fā)展極快，如治療不及時，致殘率、致死率均極高。目前高血壓腦出血有藥物保守治療、穿刺淬吸血腫引流、小骨窗開顱微創(chuàng)手術(shù)、傳統(tǒng)骨瓣開顱手術(shù)等治療方法[3-4]。本文對本院2010年以來采用小骨窗開顱微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)骨瓣開顱手術(shù)治療的100例患者進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2014年10月在本院接受手術(shù)治療的高血壓腦出血患者100例作為研究對象，患者隨機(jī)分為小骨窗開顱微創(chuàng)血腫清除手術(shù)組（觀察組）和傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除手術(shù)組（對照組），每組各50例。符合以下標(biāo)準(zhǔn)患者納入：（1）有高血壓病史，入院時血壓均較高，收縮壓160~260 mm Hg，并排除其他原因的自發(fā)性腦出血；（2）頭顱CT提示：血腫位于幕上皮質(zhì)下、基底節(jié)區(qū)或丘腦血腫（其他腦室內(nèi)、后顱窩等血腫除外）；（3）血腫量>30 mL；（4）術(shù)前格拉斯哥評分（GCS評分）6~12分，無腦疝表現(xiàn)與體征；（5）無其他重要臟器功能不全；（6）手術(shù)距離發(fā)病時間均<24 h[5]。觀察組男36例，女14例，年齡43~77歲，平均（62.1±5.8）歲，出血量（45.5±4.3）mL，發(fā)病時間（6.1±1.1）h；對照組男34例，女16例，年齡（44~78）歲，平均（61.6±5.6）歲，出血量（43.8±3.8）mL，發(fā)病時間（6.2±1.2）h，兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組行小骨窗開顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)：（1）經(jīng)CT掃描明確血腫部位；（2）局部浸潤麻醉加部分靜脈小劑量鎮(zhèn)靜劑（10例患者躁動明顯用全身麻醉）；（3）根據(jù)術(shù)前頭顱CT顯示，在頭皮上離血腫最近處畫出血腫位置，并畫出側(cè)裂的投影位置，作一橫跨側(cè)裂及血腫位置的縱形直切口或“S”形切口，一般為顳部耳前1 cm，長約4~6 cm，切開頭皮及顳肌，撐開器撐開切口暴露顱骨，顱骨鉆孔且咬除顱骨形成一直徑約3~4 cm大小骨窗，“+”字型打開硬膜。（4）顯微鏡下操作：避開重要血管和功能區(qū)，10例血腫離外側(cè)裂較遠(yuǎn)者作皮質(zhì)切口長度<2 cm經(jīng)皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔；40例通過外側(cè)裂入路，在顯微鏡下于側(cè)裂靜脈的額側(cè)銳性切開蛛網(wǎng)膜，其中11例患者采用Toth水解剖技術(shù)分離側(cè)裂，用手控帶有鈍針頭的5 mL注射器將生理鹽水緩慢注入側(cè)裂蛛網(wǎng)膜下腔，然后再切開蛛網(wǎng)膜，將側(cè)裂中淺靜脈拉向顳側(cè)，暴露島葉和大腦中動脈，在島葉無血管區(qū)切開島葉長約1~2 cm，深入血腫腔，鏡下清除凝血塊和液態(tài)血腫，宜先清除血腫中央凝血塊，再清除血腫四周凝血塊，注意與血腫壁粘連較牢固的小血塊可不必強(qiáng)行清除，以避免血腫周圍腦組織的進(jìn)一步損傷或引起新的出血[6]。在清除血腫后，予生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔。吸引器頭端帶指甲大小棉片吸盡沖洗液，這樣即有利于保護(hù)血腫腔壁腦組織，又有利于檢查有無活動性出血，如發(fā)現(xiàn)活動性出血，鏡下仔細(xì)尋找責(zé)任血管，一般為豆紋動脈，可先壓迫止血，如仍無法控制出血，雙極電凝止血。在清除血腫過程中，注意用腦棉片襯墊于血腫壁，棉片尾端置于骨窗緣，這樣可以防止血腫清除過程中腔壁塌陷而不利周邊血腫清除及塌陷引起橋靜脈撕裂出血等[7]。徹底止血后，縫合硬膜，硬腦膜外放硅膠引流管一根引流。

對照組行傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)：（1）經(jīng)CT掃描明確血腫部位；（2）全部采用氣管插管加靜脈復(fù)合全身麻醉；（3）根據(jù)術(shù)前CT影像，在額顳部作馬蹄形皮膚切口約7 cm×8 cm，直視下操作，顱骨鉆孔4枚，成骨瓣約6 cm×8 cm開顱，沿骨窗馬蹄型剪開硬腦膜，避開重要血管和功能區(qū)，作皮質(zhì)切口約4~5 cm打開皮質(zhì)、妥善止血、腦棉保護(hù)好腦組織；（4）顯露血腫腔后，直視下完整清除血腫后，找到出血責(zé)任血管予以妥善止血，止血后創(chuàng)面予以止血海綿覆蓋，血腫腔內(nèi)留置引流管一根引流，減張縫合硬腦膜，腦壓不高者回納骨瓣，本組有11例腦壓較高者丟棄骨瓣待二期修補(bǔ)[8]。

兩組手術(shù)患者術(shù)后，均給予正規(guī)甘露醇或白蛋白加速尿脫水治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，入住ICU密切監(jiān)測心肺功能、生命體征和瞳孔變化，給予血塞通等藥物防止腦血管痙攣，動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓等常規(guī)的綜合治療[9]。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 兩組患者術(shù)后均嚴(yán)密觀察以下指標(biāo)：術(shù)后拔除引流管時間、住院時間、術(shù)后再出血的例數(shù)、術(shù)后并發(fā)腦梗死例數(shù)、術(shù)后并發(fā)肺部感染例數(shù)、術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染例數(shù)、術(shù)后的恢復(fù)程度[10]。隨訪半年，按照ADL分級標(biāo)準(zhǔn)判斷恢復(fù)程度：I級：術(shù)后基本恢復(fù)正常、生活可以自理；II級：術(shù)后生活可部分自理、但生活學(xué)習(xí)仍部分需要照顧；III級：術(shù)后生活不能自理、行走需輔助；Ⅳ級：術(shù)后長期昏迷或呈植物狀態(tài)；V級：術(shù)后死亡[11]。I級和II級確定為恢復(fù)良好，III級和Ⅳ級確定為明顯致殘。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后平均拔除引流管時間和平均住院時間 術(shù)后所有患者均在72 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，按照引流情況、除再出血11例患者外均在72 h內(nèi)拔除了血腫腔內(nèi)引流管。觀察組患者拔除引流管時間（62±8）h，而對照組拔除引流管的時間為（56±10）h，觀察組時間稍長于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.313，P<0.05）；除去兩組各死亡的3例患者，計(jì)算兩組患者住院時間，觀察組的平均住院時間為（22±4）d明顯少于對照組的（28±11） d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.624，P<0.05）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后72 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，觀察組再出血的比例稍高于對照組，再出血均發(fā)生于原血腫腔內(nèi)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查頭顱CT，觀察組并發(fā)腦梗死的比例明顯小于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后72 h~2周，經(jīng)胸部CT或X線檢查，觀察組發(fā)生肺部感染明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組顱內(nèi)感染差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例（%）

2.3 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較 兩組患者存活者術(shù)后均隨訪半年，按照ADL分級標(biāo)準(zhǔn)，觀察組I級10例、II級13例、III級12例、IV級12例、V級3例；對照組I級6例、II級7例、III級21例、IV級13例、V級3例。按照I、II級為恢復(fù)良好，III、IV級為明顯致殘分組統(tǒng)計(jì)，觀察組恢復(fù)良好為23例（46.0%），明顯高于對照組的13例（26.0%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.340，P<0.05）；觀察組明顯致殘為24例（48.0%）低于對照組的34例（68.0%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.105，P<0.05）。

3 討論

高血壓腦出血是急性腦血管疾病中最危重的疾病之一，也是目前中老年人致死致殘率較高的疾病，該病病情兇險、處理不及時會嚴(yán)重危及患者的生命健康。高血壓腦出血患者出血量較大時，尤其是幕上血腫量>30 mL、幕下血腫量>10 mL者，內(nèi)科保守治療往往效果不佳，均主張手術(shù)治療[12]。手術(shù)目的一是及時清除血腫減壓，降低血腫對腦組織的壓迫，尤其是通過清除血腫能明顯的保護(hù)周圍水腫區(qū)域的一些尚未失活的腦組織；二是通過手術(shù)可以及時清除出血后產(chǎn)生的一系列內(nèi)源性有毒物質(zhì)，有效減輕繼發(fā)性的細(xì)胞毒性腦水腫[13-14]。

對于血腫量較大且患者尚未形成晚期腦疝的腦出血患者，目前大家都有共識，應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)治療，目前手術(shù)方式有床旁硬通道穿刺淬吸引流術(shù)、鉆孔引流術(shù)、小骨窗開顱微創(chuàng)血腫清除手術(shù)、傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)，但對于哪種類型的血腫、多少出血量的血腫、哪個時間段的血腫應(yīng)當(dāng)采取何種手術(shù)方式，尚沒有專家共識或指南可供遵循[15]。床旁硬通道穿刺淬吸引流手術(shù)由于硬通道對正常腦組織較大范圍的破壞、再出血的比例過高，近幾年使用已越來越少；鉆孔引流手術(shù)由于引流速度較慢不適于較大血腫尤其是腦疝前期或已經(jīng)腦疝者、此外反復(fù)注入尿激酶等也易導(dǎo)致再出血的增加，其應(yīng)用范圍也逐漸受到限制[16]。目前在基層醫(yī)院比較廣泛使用的還是傳統(tǒng)的骨瓣開顱血腫清除術(shù)和小骨窗開顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)。

本組研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血，由于是在直視下操作，可以比較完整的清除血腫，止血比較徹底，而且可以去除骨瓣減壓（本組患者有11例去除了骨瓣減壓），因此能有效的降低顱內(nèi)壓、減少再出血的發(fā)生[13]。采取傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)患者再出血僅3例，且術(shù)后引流量和引流時間均較為明顯的短于觀察組，但由于手術(shù)創(chuàng)傷比較大、手術(shù)時間比較長（本組病例手術(shù)時間均在100 min以上）、顱腦創(chuàng)面暴露時間更久、全麻氣管插管對呼吸系統(tǒng)功能的影響等，導(dǎo)致術(shù)后患者臥床時間和住院時間明顯延長、尤其是術(shù)后并發(fā)癥明顯較觀察組發(fā)生率更高，因手術(shù)創(chuàng)面更大對正常腦組織及供血血管的騷擾更大導(dǎo)致并發(fā)腦梗死12例（24%），且該組的梗死灶多發(fā)生在血腫腔周圍，術(shù)后由于全麻的影響以及臥床時間的延長導(dǎo)致肺部感染16例（32%），由于術(shù)中腦組織暴露面積過大暴露時間更長而導(dǎo)致的顱內(nèi)感染3例（6%）其比例也更高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

而對于小骨窗開顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血組患者，由于麻醉方式和手術(shù)入路和手術(shù)操作方式的改善，本組患者40例采用靜脈強(qiáng)化局部麻醉、10例使用全麻，分別采用了兩種手術(shù)入路，10例患者血腫離側(cè)裂稍遠(yuǎn)者采取了經(jīng)皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔，另40例手術(shù)入路為從正常腦組織間隙進(jìn)入，即側(cè)裂入路。經(jīng)側(cè)裂入路是從腦組織自然間隙進(jìn)入血腫腔，符合最大限度地保護(hù)正常腦組織這一原則，該入路較皮質(zhì)入路有明顯優(yōu)勢，入路短，易控制出血動脈，不損傷正常腦組織，但要求術(shù)者熟練掌握顯微神經(jīng)外科技術(shù)及相關(guān)解剖學(xué)知識，分離側(cè)裂血管動作要輕柔，注意側(cè)裂血管的保護(hù)，分離側(cè)裂血管難度較大時，不可強(qiáng)行分離，否則易損傷側(cè)裂血管，形成血腫或腦梗死[17]。本組的6例梗死面積均較寬涉及大腦中動脈供血區(qū)域、考慮和術(shù)中對側(cè)裂血管的過度牽拉存在關(guān)系。分離側(cè)裂血管過程中可采用Toth水解剖技術(shù)，本組中有18例采用此方法，側(cè)裂血管顯示更清晰，分離操作空間增大，減少了血管損傷機(jī)率。當(dāng)然顯微鏡下操作由于存在角度和視野的局限，本組有5例清除血腫未能達(dá)到90%以上、同時也由于鏡下止血不夠徹底出現(xiàn)了8例術(shù)后再出血，但是小骨窗微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)面小尤其是對正常腦組織的干擾小、手術(shù)時間短，該組患者50例手術(shù)的時間均在90 min以內(nèi)，且由于對正常腦組織的干擾少和對側(cè)裂血管的有效保護(hù)，該組病例術(shù)后腦梗死明顯低于對照組，術(shù)后臥床時間縮短可以早期功能鍛煉也減少了肺部感染的發(fā)生率，而且住院時間明顯縮短，半年隨訪小骨窗組開顱微創(chuàng)手術(shù)組患者恢復(fù)良好的比例明顯高于對照組，而致殘率明顯低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，本組通過一個小樣本病例的對比，發(fā)現(xiàn)小骨窗開顱微創(chuàng)血腫清除手術(shù)治療高血壓腦出血患者，能減少患者術(shù)后的并發(fā)癥，縮短患者的住院時間，并能有效降低患者的致殘率，該手術(shù)方式值得推廣。當(dāng)然，由于樣本量太小，尚需進(jìn)一步大樣本研究，而且本身小骨窗開顱在顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)也面臨諸如靜脈復(fù)合麻醉患者躁動、術(shù)中腦壓難以控制、術(shù)野不夠?qū)掗煹葐栴}。高血壓腦出血患者治療方式不一，神經(jīng)外科醫(yī)師如何因時、因地、因人采取個體化的治療方案以期達(dá)到最佳效果才是醫(yī)師們追求的目標(biāo)。

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