PDCA循環(huán)管理法在抗菌藥物管理中的應(yīng)用效果分析*

溫演金 史榮華

當(dāng)前因臨床抗菌藥物不合理使用現(xiàn)狀的普遍存在，相關(guān)性藥害事件數(shù)量呈現(xiàn)出不斷上升的態(tài)勢(shì)，因抗菌藥物濫用所導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥已成為困擾全世界的主要公共衛(wèi)生難題。我國(guó)在抗菌藥物預(yù)防性用藥方面所存在的濫用問(wèn)題更為嚴(yán)重，其所造成的用藥者身心傷害巨大，而其所引發(fā)的廣泛的細(xì)菌耐藥性則使臨床醫(yī)務(wù)人員面臨著未來(lái)可能無(wú)藥可用的巨大現(xiàn)實(shí)危機(jī)[1-2]?；谏鲜鲈?，國(guó)家衛(wèi)生部要求各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均必須切實(shí)加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的專(zhuān)項(xiàng)管理工作，而要實(shí)現(xiàn)對(duì)抗菌藥物使用的有效管理，就要求醫(yī)務(wù)人員必須探索科學(xué)先進(jìn)的適用于抗菌藥物合理使用管理工作的管理模式[3-4]。PDCA（plan 、do、check、action，計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理）循環(huán)作為管理學(xué)領(lǐng)域中的重要管理工具，已被應(yīng)用于全世界多個(gè)領(lǐng)域的管理工作，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域則通常被應(yīng)用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量的提高方面。該管理模式的基本特征為通過(guò)對(duì)P、D、C、A 4個(gè)階段的循環(huán)、持續(xù)、永不停止的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)對(duì)管理目標(biāo)的不斷推進(jìn)和持續(xù)向前發(fā)展[5-6]。本院嘗試性將PDCA循環(huán)管理法引入至抗菌藥物合理使用專(zhuān)項(xiàng)管理工作實(shí)踐過(guò)程之中，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取實(shí)施管理前（2013年）和實(shí)施管理后（2014年）的本院住院患者各88例作為研究對(duì)象，管理前病例組中男55例，女33例，平均年齡（36.41±18.29）歲，手術(shù)41例，非手術(shù)47例；管理后病例組中男53例，女35例，平均年齡（37.49±17.08）歲，手術(shù)47例，非手術(shù)41例。管理前后兩組對(duì)象的年齡、性別、手術(shù)與非手術(shù)比例等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段工作內(nèi)容和方式 首先就本院2013的住院患者抗菌物使用具體情況實(shí)施分析，確定存在的主要不合理使用問(wèn)題為：住院患者抗生素使用比例較高，Ⅰ類(lèi)切口住院病例抗菌藥物使用比例不達(dá)標(biāo)，治療用抗菌藥物病原微生物送檢率未達(dá)要求，抗菌藥物超劑量超頻次使用現(xiàn)象嚴(yán)重，手術(shù)患者抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確等。在確定問(wèn)題的基礎(chǔ)上，實(shí)施原因分析，明確造成上述抗菌藥物不合理使用狀況的主要原因?yàn)椋汗芾韺訉?duì)抗菌藥物合理使用管理工作重視度不夠，缺乏有效的監(jiān)督管理機(jī)制和管理方法等臨床藥師配置不足和工作不到位，臨床用藥科室對(duì)臨床藥師工作價(jià)值不理解不配合，臨床醫(yī)師抗菌藥物合理使用意識(shí)欠缺和合理使用知識(shí)不足。在完成上述兩個(gè)步驟后，進(jìn)入最后的計(jì)劃形成步驟，計(jì)劃內(nèi)容為：通過(guò)本院黨政聯(lián)席會(huì)議確立抗菌藥物使用管理組織，通過(guò)征求意見(jiàn)稿和終稿兩道程序形成抗菌藥物使用管理制度并下發(fā)至所有科室和部門(mén)，對(duì)醫(yī)技護(hù)工作人員實(shí)施全員培訓(xùn)和考核。

1.2.2 實(shí)施階段工作內(nèi)容和方式 由院長(zhǎng)任抗菌藥物使用管理小組組長(zhǎng)并負(fù)全責(zé)，相關(guān)部門(mén)和科室的領(lǐng)導(dǎo)任組員，以紅頭文件的形式明確管理小組成員各自的職責(zé)和權(quán)利；由藥劑科和醫(yī)務(wù)處牽頭起草抗菌藥物使用管理制度形成征求意見(jiàn)稿并將其放置于院內(nèi)網(wǎng)通知欄，向各科室廣泛征求意見(jiàn)，結(jié)合各科室意見(jiàn)對(duì)初稿進(jìn)行修改完善形成終稿；按管理制度要求對(duì)全院醫(yī)護(hù)技工作人員實(shí)施全員培訓(xùn)，所有人員均需通過(guò)嚴(yán)格的書(shū)面考核后方能獲得相應(yīng)的抗菌藥物使用權(quán)限，如：醫(yī)師須通過(guò)考核后方可有權(quán)下達(dá)抗菌藥物使用醫(yī)囑，藥師需經(jīng)過(guò)考核后方能發(fā)放抗菌藥物或?qū)εR床抗菌藥物使用進(jìn)行監(jiān)管，護(hù)理工作者須通過(guò)考核后方可進(jìn)行抗菌藥物的領(lǐng)用工作等，同時(shí)對(duì)所有人員實(shí)行抗菌藥物使用資格的動(dòng)態(tài)管理，如臨床醫(yī)師的抗菌藥物處方一次不合格者，給予口頭警告和限期整改，整改無(wú)效再次出現(xiàn)不合格處方者將暫停其抗菌藥物處方權(quán)，重新培訓(xùn)考核等。在此過(guò)程中，臨床藥師應(yīng)切實(shí)履行和充分發(fā)揮自身在醫(yī)院抗菌藥物合理使用工作中的指導(dǎo)、監(jiān)督和宏觀統(tǒng)籌作用。對(duì)科室的抗菌藥物使用等多項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的考核結(jié)果面向全院進(jìn)行公開(kāi)并納入對(duì)科室的質(zhì)量考核體系之中。

1.2.3 檢查和持續(xù)改進(jìn)階段的工作內(nèi)容和方法 抗菌藥物使用管理小組每月召開(kāi)一次小組例會(huì)，包括兩個(gè)內(nèi)容，一是對(duì)上月問(wèn)題解決措施的落實(shí)情況和效果的反饋，對(duì)行之有效的措施要長(zhǎng)期堅(jiān)持實(shí)施下去，對(duì)解決不力的部分則進(jìn)行具體分析形成新的解決措施；二是逐一分析本月抗菌藥物管理工作中所發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)存問(wèn)題和潛在問(wèn)題，綜合多方面力量和智慧形成解決辦法并下發(fā)至各相關(guān)科室予以執(zhí)行。此過(guò)程反復(fù)持續(xù)循環(huán)進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)對(duì)抗菌藥物管理工作的持續(xù)改進(jìn)。

1.2.4 對(duì)抗菌藥物使用情況實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合措施 （1）獎(jiǎng)勵(lì)措施：在全院各項(xiàng)抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)均達(dá)原衛(wèi)生部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)的情況下，設(shè)立“抗菌藥物AUD”“住院患者抗菌藥物使用率”和“Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物比例”3個(gè)單項(xiàng)獎(jiǎng)，每半年實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)1次。對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)在半年內(nèi)各月均未超標(biāo)的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，每項(xiàng)獎(jiǎng)金500元；（2）懲罰措施：對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室和醫(yī)師，視情節(jié)輕重分別給予警告、限期整改、暫停抗菌藥物處方權(quán)、取消抗菌藥物處方權(quán)、降級(jí)使用等處理，并與獎(jiǎng)金掛鉤，對(duì)未完成責(zé)任狀制訂目標(biāo)的科室，給予經(jīng)濟(jì)處罰。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 利用本院的住院患者信息系統(tǒng)采集實(shí)施管理前后兩組數(shù)據(jù)來(lái)源對(duì)象的住院用藥信息和相關(guān)費(fèi)用信息，統(tǒng)計(jì)管理前后兩病例組的住院病例抗菌藥物使用率、Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用率、治療用抗菌藥物病原微生物送檢率、住院使用藥品總費(fèi)用、住院病例人均抗菌藥物使用費(fèi)用[7-8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施管理前后抗菌藥物醫(yī)院病歷使用率、Ⅰ類(lèi)切口使用率及病原微生物送檢率比較 實(shí)施管理前住院病例組抗菌藥物使用率為36.37%，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用率為23.40%，明顯低于實(shí)施管理前住院病例組的67.05%、70.73%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而治療后抗菌藥物病原微生物送檢率為65.63%，明顯高于實(shí)施前的32.20%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施管理前后兩組抗菌藥物使用率、Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用率及病原微生物送檢率的比較 例（%）

2.2 實(shí)施管理前后藥品總費(fèi)用及人均抗菌藥物費(fèi)用的比較 實(shí)施管理后住院病例組的住院使用藥品總費(fèi)用、住院病例人均抗菌藥物使用費(fèi)用分別為（10 931±5732）元和（7344±1715）元，而實(shí)施管理前的住院使用藥品總費(fèi)用、住院病例人均抗菌藥物使用費(fèi)用分別為（14 103±9035）元和（8599±1881）元，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施管理前后兩組藥品總費(fèi)用及人均抗菌藥物費(fèi)用的比較（x-±s） 元

3 討論

在醫(yī)療管理中抗菌藥物的合理應(yīng)用已經(jīng)成為其中重要的一部分，它不僅是醫(yī)療管理的難點(diǎn)，也是反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。PDCA循環(huán)管理是全面質(zhì)量管理的一種工作方式，它是指一項(xiàng)工作的開(kāi)展要經(jīng)歷計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)階段[9-10]。這些步驟又是相互依賴(lài)，緊密相連的，如果將已有抗菌藥物管理作為PDCA循環(huán)管理的大循環(huán)，那么每一個(gè)具體問(wèn)題的持續(xù)改進(jìn)都可看作各種小循環(huán)[11]。大、中、小循環(huán)相互同步，環(huán)環(huán)相扣，相互促進(jìn)。而且PDCA循環(huán)還是不斷地向前轉(zhuǎn)動(dòng)的，每循環(huán)一周，從制訂計(jì)劃目標(biāo)到具體實(shí)施，從發(fā)現(xiàn)問(wèn)題到逐步解決，都會(huì)使抗菌藥物管理水平上升。目前眾多學(xué)者開(kāi)始將PDCA循環(huán)應(yīng)用于抗菌藥物的管理中，學(xué)者趙玲等[12]將PDCA循環(huán)引入到抗菌藥物使用強(qiáng)度管中，研究結(jié)果證實(shí)PDCA循環(huán)管理法在抗菌藥物使用強(qiáng)度的控制中作用顯著。另外，學(xué)者陳英[13]的研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)4個(gè)月的PDCA循環(huán)干預(yù)，清潔手術(shù)抗菌藥物的基線使用率由原先的92.32%降低至30.09%，手術(shù)的抗菌藥物使用率由原來(lái)的89.70%降低到17.50%，證實(shí)PDCA循環(huán)可以有效的降低抗菌藥物在清潔手術(shù)圍術(shù)期中的使用率。以上學(xué)者的研究結(jié)果也與本文的研究結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果顯示，將PDCA循環(huán)管理法應(yīng)用于抗菌藥物合理使用管理工作之后的病例組，其住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類(lèi)切口抗菌藥物使用率、藥品總費(fèi)用、人均抗菌藥物使用金額等顯著低于實(shí)施管理前的住院病例組，而其治療用抗菌藥物病原微生物送檢率則顯著高于實(shí)施管理前的住院病例組，提示將PDCA循環(huán)管理法引入至醫(yī)院抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)管理工作實(shí)踐之中，能夠切實(shí)改善抗菌藥物合理使用各項(xiàng)考核指標(biāo)，因而是一種行之有效的醫(yī)院抗菌藥物管理模式。

在將PDCA循環(huán)管理方法引入至本院抗菌藥物管理工作之前，本院雖也對(duì)該項(xiàng)工作實(shí)施了一些管理措施，但因缺乏科學(xué)管理工具和方法的指導(dǎo)，導(dǎo)致管理無(wú)序，措施無(wú)力，缺乏持續(xù)性和實(shí)效性。將PDCA循環(huán)管理方法引入至本院抗菌藥物管理工作之后，建立于對(duì)抗菌藥物不合理使用現(xiàn)狀及原因分析基礎(chǔ)上的抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)管理工作計(jì)劃，針對(duì)性和可執(zhí)行性均較強(qiáng)；基于科學(xué)計(jì)劃的指引和規(guī)范，在具體的實(shí)施過(guò)程中基本未出現(xiàn)無(wú)序低效工作狀態(tài)，所有工作均按照計(jì)劃一步步得以順利實(shí)施，形成了全員動(dòng)員、共同參與抗菌藥物合理使用管理工作的良好態(tài)勢(shì)，每一位工作人員均明確了自身在抗菌藥物合理使用過(guò)程中的職責(zé)和義務(wù)[14-15]；而對(duì)抗菌藥物管理工作的檢查和持續(xù)改進(jìn)過(guò)程，則保證了抗菌藥物合理使用工作質(zhì)量的層層遞進(jìn)和提高，使該項(xiàng)工作始終處于合理的良性循環(huán)之中[16-17]。本院對(duì)抗菌藥物管理工作使用PDCA循環(huán)管理方法的實(shí)踐過(guò)程，說(shuō)明該管理模式的有效應(yīng)用有利于醫(yī)院工作人員將對(duì)抗菌藥物的合理使用從過(guò)去那種被動(dòng)執(zhí)行轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨淼闹鲃?dòng)行為，有效對(duì)住院患者的抗菌藥物應(yīng)用結(jié)構(gòu)加以?xún)?yōu)化，全面提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用能力，形成規(guī)范化的抗菌藥物臨床使用環(huán)境，以達(dá)到對(duì)因抗菌藥物濫用所導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥性上升的遏制作用，為住院病例提供合理安全的抗菌藥物使用保障，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的整體推動(dòng)作用十分顯著，具備較高應(yīng)用價(jià)值。

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