觀察超快通道麻醉應用于小兒心臟直視手術的安全性和有效性*

胡柳生王薇

觀察超快通道麻醉應用于小兒心臟直視手術的安全性和有效性*

胡柳生①王薇①

目的：觀察超快通道麻醉應用于小兒心臟直視手術的安全性和有效性。方法：選取2013年在本院行心臟直視手術的小兒患者80例，以隨機分配原則將其分為觀察組（超快通道麻醉組）與對照組（傳統(tǒng)麻醉組），每組各40例。其中觀察組患者在進入手術室后吸入七氟醚誘導，并靜注舒芬太尼與愛可松行氣管插管，術中以七氟醚進行維持麻醉；對照組患者進入手術室后靜注異丙酚、芬太尼與愛可松行氣管插管，術中以異丙酚、芬太尼進行維持麻醉。兩組患者以PCV模式進行機械通氣，并測定兩組患者的平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、術后拔管時間、CICU停留時間、住院費用與并發(fā)癥等指標。結果：兩組患者在血流動力學等指標測定上比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。但觀察組的術后拔管時間、CICU停留時間、住院費用均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，觀察組為5.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：心臟超快通道麻醉具有較高的安全性與經濟性，該種麻醉方式值得在臨床上廣泛推廣，以幫助更多小兒心臟直視手術患者受益。

超快通道麻醉； 心臟直視手術； 安全性； 有效性

First-author’s address：Dongguan Kanghua Hospital，Dongguan 523080，China

兒童患者耐受性較差，在選擇術式麻醉方法時，需遵循安全性與有效原則［1］。在此次調查中，本院重點探討超快通道麻醉在小兒心臟直視手術的安全性與有效性。超快通道麻醉是指通過選擇合適的麻醉方法與適宜的麻醉藥物，以快通道麻醉為基礎，當患者完成手術后保證在術后1 h內可拔除氣管，進而達到縮短機械通氣與監(jiān)護停留時間，減少麻醉對患者的傷害與經濟壓力的一類麻醉方式［2］。心臟直視手術患者使用超快通道心臟麻醉，需要對患者的呼吸循環(huán)狀況進行充分評估，且與其他手術麻醉進行比較有一定的特殊性。本次研究將本院2013年收治的80例心臟直視手術患兒作為研究對象，對超快麻醉應用的安全性進行研究，具體內容如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013年在本院行心臟直視手術的80例小兒患者作為此次調查對象，并以隨機分配原則將其分為觀察組與對照組，每組患者40例。其中，觀察組男24例，女16例，年齡2～12歲，平均7.0歲。根據術式類型對患者進行劃分，包括房間隔缺損修補術16例、室間隔缺損修補術24例。對照組男20例，女20例，年齡為2～13歲，平均7.5歲。根據術式類型對患者進行劃分，包括房間隔缺損修補術18例、室間隔缺損修補術22例。兩組患者術前心功能均為Ⅰ～Ⅱ級，ASA均為I～Ⅱ級。兩組家屬對分組情況知情無異議，且兩組患兒在一般臨床資料上比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 術前為兩組患者靜脈滴注長托寧0.4 mg/kg，進入手術室后，對患者行心電圖、血壓、CVP、SpO2、體溫等指標檢測。觀察組以七氟醚（8 L/min O2、8%七氟醚）行麻醉誘導，以舒芬太尼、愛可松進行靜注。舒芬太尼給藥劑量為1 μg/kg、愛可松為0.5 mg/kg［3］。術中以2%～3%七氟醚經鼻氣管插管法作維持麻醉。維持麻醉過程中可間斷追加愛可松輔助。在切皮與轉流前追加舒芬太尼1 μg/kg。在轉機后，先由體外醫(yī)師檢測患者麻醉深淺度，再加以不同濃度七氟醚，開放上下腔靜脈，并恢復機械通氣。以濃度為1%～3%的七氟醚作維持麻醉［4］。無需再使用靜脈麻醉藥與肌松劑，行胸腔關閉術，吸入濃度為1%的七氟醚直至手術完成［5］。對照組以給藥劑量為2.5 mg/kg的異丙酚、10 μg/kg的芬太尼、0.5 mg/kg的愛可松行氣管插管。手術過程中以異丙酚5～10 μg/（kg·min）與芬太尼0.4～0.5 μg/（kg·min）持續(xù)泵注法行維持麻醉［6］。其過程中可追加使用愛可松。

1.2.2體外循環(huán)法 心肺轉流的儀器為滾壓泵MAQUET JOSTRA HL20與進口膜式氧合器。預充液為勃脈力A及白蛋白等［7］。在鋸胸骨后，及時為患者滴注肝素（4 mg/kg），使得ACT在480 s以上［8］。術中通過HKT液灌注冠狀動脈保護心肌，CPB中灌注流量與灌注壓分別為50～100 mL/（kg·min）、40～60 mm Hg［9］。

1.3觀察指標 對兩組患者的平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、術后拔管時間、CICU停留時間與住院費用等指標進行觀察對比。

1.4統(tǒng)計學處理 本研究以SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據進行分析處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，P<0.05時表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1血流動力學參數(shù)比較 兩組的血流動力學參數(shù)比較差異無統(tǒng)計意義（P>0.05），見表1～3。

表1　兩組患者的HR比較（±s）　　　　　　　　　　　次/min

表1　兩組患者的HR比較（±s）　　　　　　　　　　　次/min

組別　術前　誘導插管　切皮　CPB前　CPB后　術后觀察組（n=40）　125.3±25.0　117.6±18.1　132.5±23.7　127.6±24.8　144.5±33.6　134.7±26.0對照組（n=40）　124.8±24.8　116.9±17.5　136.4±20.8　131.1±22.6　148.9±33.3　137.9±25.2

表2　兩組患者的MVP比較（±s）　　　　　　　　　 　mm Hg

表2　兩組患者的MVP比較（±s）　　　　　　　　　 　mm Hg

組別　術前　誘導插管　切皮　CPB前　CPB中　CPB后　術后觀察組（n=40）　84.5±5.5　86.0±4.4　90.6±5.9　76.2±7.0　47.5±8.0　70.2±11.6　85.4±8.0對照組（n=40）　83.2±4.8　86.5±4.4　92.6±5.0　76.9±7.8　46.9±8.5　69.2±13.3　83.2±8.1

2.2術后拔管時間、CICU停留時間、住院費用比較 觀察組的術后拔管時間、CICU停留時間及住院費用等指標均明顯少于對照組患者，差異均有統(tǒng)計意義（P<0.05），見表4。

表3　兩組患者的CVP比較（±s）　　　　　　　　　 　mm Hg

表3　兩組患者的CVP比較（±s）　　　　　　　　　 　mm Hg

組別　術前　誘導插管　切皮　CPB前　CPB中　CPB后　術后觀察組（n=40）　5.4±2.6　5.1±1.5　5.1±5.7　5.1±1.7　0.0±3.2　7.2±2.4　9.8±2.2對照組（n=40）　5.0±3.5　4.8±2.4　4.9±2.6　4.9±1.6　0.0±3.6　7.5±2.5　9.5±2.5

表4　兩組術后拔管時間、CICU停留時間及住院時間的比較（±s）

表4　兩組術后拔管時間、CICU停留時間及住院時間的比較（±s）

住院費用（元）觀察組（n=40）　37.6±9.0　 5.3±3.1　20 386.5±2221.4對照組（n=40）　224.8±36.5　15.2±6.3　24 872.8±2423.8 P值　<0.05　<0.05　<0.05組別　術后拔管時間（min）CICU停留時間（h）

2.3術后并發(fā)癥比較 觀察組患者中有2例（5.0%）出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為惡心、嘔吐；對照組中有5例（12.5%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例為惡心，1例為嘔吐，1例為呼吸抑制，1例為躁動；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3　討論

兒童心臟手術的麻醉方法一直是臨床上十分重視的問題。近年來，隨著醫(yī)學技術的快速發(fā)展，且在Barash等［10］研究快速通道在小兒心臟直視手術中的應用后，快通道心臟麻醉技術目前已獲得較為廣泛的應用。且隨著醫(yī)學者對于麻醉技術的更高要求，提出了超快通道麻醉一說。超快通道麻醉是指通過選擇合適的麻醉方法與適宜的麻醉藥物，以快通道麻醉為基礎，當患者完成手術后保證在術后1 h內可拔除氣管，進而達到縮短機械通氣與監(jiān)護停留時間，減少麻醉對患者的傷害與經濟壓力的一類麻醉方式。較傳統(tǒng)麻醉術而言，該種麻醉方式可明顯縮短患者的CICU停留時間，減少患者的住院費用［11］。

觀察組患者拔管時間為（37.6±9.0） min，對照組拔管時間為（224.8±36.5） min，充分證明了超快通道麻醉可促進早期拔管；觀察組患兒ICU留觀時間為（5.3±3.1） h，對照組患兒ICU留觀時間為（15.2±6.3） h，觀察組患兒住院費用為（20 386.5±2221.4）元，對照組患兒住院費用為（24 872.8±2423.8）元，提示超快通道麻醉可明顯的縮短監(jiān)護時間及住院時間，減輕患兒家庭經濟負擔。超快通道麻醉具有多種麻醉技術的優(yōu)勢，其將多種麻醉技術相復合，汲取麻醉術的優(yōu)勢部分［12］。在術中縫皮時，利用新斯的明及阿托品以拮抗肌松藥的殘余作用，使得完成手術后可盡早的拔除氣管。超快通道麻醉的安全性一直是臨床所研究的重點。雖有國外報道指出在心臟外科超快通道麻醉中使用短效阿片類麻醉藥與吸入麻醉藥具有可行性及安全性，但值得注意的是，超快通道麻醉畢竟有別于淺麻醉，因此，需合理使用鎮(zhèn)痛藥物、吸入麻醉藥物及短效肌松藥物［13］。舒芬太尼是芬太尼類強效μ阿片受體激動劑，其脂溶性比芬太尼高，易穿透細胞膜、血腦屏障，其親和力約為芬太尼的10倍，小兒心臟直視手術中能夠發(fā)揮較強的麻醉鎮(zhèn)痛作用。

此次調查中，本院以七氟醚作維持麻醉藥物。主要原因為七氟醚無色透明、芳香無刺激，血氣溶解度低，清除快，麻醉深度可調控性強，蘇醒迅速，患兒易接受。且吸入后這不會刺激氣道產生過多的分泌物，血氣溶解度低［14］。同時不會對心肌造成不良影響，患者蘇醒較快。由此次調查結果可知，七氟醚作維持麻醉，并復合小劑量舒芬太尼與肌松藥后，兩者合用具有協(xié)同作用，有更好的心血管穩(wěn)定性，患者的血流動學參數(shù)依然處于較穩(wěn)定狀態(tài)，與對照組無異。舒芬太尼還可舒張血管、降低血管阻力，促使患兒術中血流動力學更趨于平穩(wěn)。舒芬太尼的呼吸抑制作用較弱，可保證足夠的心肌氧供應，更能夠滿足患兒心肺生理結構所需的供氧要求。由此可見，超快通道心臟麻醉具有較高的安全性。而且吸入七氟醚后不會造成氣道分泌物過量，也很少直接抑制心肌纖維而干擾心臟活動，應激反應輕，符合小兒心臟直視手術的麻醉要求，較傳統(tǒng)的大劑量芬太尼麻醉而言，超快通道麻醉更加適用于兒童心臟直視手術。

術后應盡早的幫助患者恢復自主呼吸，這樣可有效減少肺不張或肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。進而可改善肺內血液分流，利于患者術后的恢復［15］。尤其對于生理未發(fā)育完全的兒童患者，這一點十分重要。由此次調查結果可知，在術后拔管時間上、CICU停留時間上，觀察組明顯短于對照組。由此可見，在小兒心臟直視手術中行超快通道麻醉可降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，加速患者康復。同時，這樣也會減少患者的住院費用，這對于經濟負擔加重的家庭而言，無疑是最好的選擇。但為了保障超快通道心臟麻醉技術的合理使用，減少麻醉過程中所發(fā)生的不良反應。術前必須對患者行全面的檢查，尤其在血流動力與患者內環(huán)境穩(wěn)定性方面。并在術畢后對患者加強監(jiān)護。目前，筆者認為實施超快通道麻醉的患者應具備下述特征：（1）年齡在1歲以上；（2）無肺部感染或其他肺部疾??；（3）手術難度較小等。因此，在為患者選擇手術麻醉方式時，需先對患者進行合理評估。而后在確保患者符合超快通道麻醉術指標后才可為患者行該項麻醉術。

綜上所述，心臟超快通道麻醉具有較高的安全性與經濟性，但在為患者實施該種麻醉方式時，需對患者進行合理評估。筆者也堅信，隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，超快通道麻醉術的有效性及安全性必將獲得進一步的提高，這樣便可使得更多患者受益。

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The Efficacy and Safety of Ultra Fast Track Anesthesia in Pediatric Open Heart Operation

HU Liu-sheng，

WANG Wei.//Medical Innovation of China，2015，12（15）：044-047

Objective：To determine the efficacy and safety of ultra fast track anesthesia in pediatric open heart operation.Method：80 pediatric patients undergoing open heart operation in our hospital from January 2013 to December 2013 were divided into the observation group （ultra fast track anesthesia group） and control group （traditional anesthesia group） in a random distribution principle，40 cases in each group.The patients in the observation group of the operation room were given Sevoflurane inhalation induction， intravenous Sufentanil and Aikesong followed by endotracheal intubation， anesthesia was maintained with Sevoflurane in operation； the control group patients after entering operation room were given intravenous Propofol， Fentanyl and Aikesong followed by endotracheal intubation， intraoperative propofol， fentanyl for anesthesia maintenance.The two groups of patients were given mechanical ventilation in PCV mode，then determine the mean arterial pressure （MAP）， central venous pressure （CVP）， CICU time， postoperative extubation time of stay， postoperative complications and cost of hospitalization of the patients in the two groups.Result：The two groups of patients had no significant difference in indexes such as the hemodynamic index （P>0.05）.But the postoperative extubation time， CICU stay， hospital costs of the observation group were significantly less than that of the control group， there were significant difference between groups （P<0.05）.The control group patients with complication rate was 12.5%， the observation group was 5.0%， compared the two groups was statistically significant difference （P<0.05）Conclusion：The safety and economy are higher in heart ultra fast track anesthesia.This anesthesia method is worth widely spreading in clinical in order to help more children who are undergoing open heart surgery.benefit

Fast track anesthesia； Open heart surgery； Safety； Efficacy

東莞市科技計劃醫(yī)療衛(wèi)生類科研一般項目（201410515000595）

①廣東省東莞康華醫(yī)院 廣東 東莞 523080

胡柳生

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.15.015

（2014-11-06） （本文編輯：蔡元元）