小切口普通椎弓根釘技術(shù)在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用

李偉民，林志雄，張健榮

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會人民醫(yī)院骨外科，廣東 江門 529100；2.廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨外科，廣東 廣州 510121)

小切口普通椎弓根釘技術(shù)在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用

李偉民1，林志雄2，張健榮1

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會人民醫(yī)院骨外科，廣東 江門 529100；2.廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨外科，廣東 廣州 510121)

目的：探討后路小切口普通椎弓根釘技術(shù)在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用價值。方法：選擇胸腰椎骨折、腰椎滑脫的患者60例，排除因有脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀而需要減壓手術(shù)的病例。將患者隨機分為實驗組(椎旁小切口組)及對照組(后正中入路組)，每組30例。2組中胸腰椎骨折、腰椎滑脫各15例。實驗組采用C臂機定位下，經(jīng)后方椎旁4個小切口(1～1.5 cm)，置入普通椎弓根釘棒系統(tǒng)；對照組采用常規(guī)的后正中入路。對比2組的手術(shù)時間、出血量、術(shù)前及術(shù)后2周VAS評分、術(shù)后受傷椎體高度恢復(fù)百分比或復(fù)位成功率、ECOG功能分級進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)，2組平均手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后2周VAS分?jǐn)?shù)對比有顯著性差異(P<0.01)。術(shù)后2個月2組患者VAS分?jǐn)?shù)、椎體骨折患者受損椎體高度恢復(fù)百分比、椎體滑脫復(fù)位成功率、ECOG功能分級對比無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論：小切口普通椎弓根釘棒植入技術(shù)在治療不需要減壓的椎體不穩(wěn)上具有手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、安全有效等優(yōu)點，且不需要特殊的微創(chuàng)器械，值得臨床應(yīng)用及推廣。

胸腰椎骨折；腰椎滑脫；椎弓根釘技術(shù)；小切口

在治療椎體骨折、腰椎滑脫、脊柱轉(zhuǎn)移瘤等引起的椎體不穩(wěn)上，椎弓根釘棒系統(tǒng)的應(yīng)用具有顯著的療效[1]。傳統(tǒng)的椎弓根釘棒系統(tǒng)手術(shù)入路為后正中入路，常需要貼骨壁做廣泛剝離并牽拉雙側(cè)的椎旁肌肉方可獲得良好的顯露和打入椎弓根釘?shù)暮线m角度，術(shù)中出血多、創(chuàng)傷大、術(shù)后患者背部出現(xiàn)頑固疼痛等[2]。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但存在費用高、對術(shù)者的要求高、適應(yīng)范圍有限等問題，導(dǎo)致其無法廣泛開展[3]。行小切口普通椎弓釘技術(shù)是采用微創(chuàng)的理念，應(yīng)用較普及的現(xiàn)有設(shè)備，行微創(chuàng)入路治療脊柱失穩(wěn)的病變，有少量臨床報導(dǎo)效果肯定[4]，但對于其相比普通開放手術(shù)的優(yōu)勢、適應(yīng)證、術(shù)后效果等，仍缺乏臨床證據(jù)。筆者采取前瞻性隨機對照試驗，以比較小切口椎弓根釘技術(shù)與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)的效果、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，為該項技術(shù)的開展提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計

1.1.1 研究對象與時間 以南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會人民醫(yī)院骨外科2007年4月至2011年8月收治的需要行手術(shù)治療的脊柱失穩(wěn)的患者為研究對象。

1.1.2 研究方法 前瞻性隨機對照試驗。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者經(jīng)影像學(xué)確診為胸腰椎骨折(壓縮或爆裂骨折)、腰椎滑脫者，單一節(jié)段病變；(2)年齡在46～77 歲之間者；(3)腰椎滑脫患者反復(fù)疼痛超過6個月，明顯影響生活質(zhì)量，且保守治療無效者；(4)腰椎骨折壓縮小于1/2者。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)全身情況差，無法耐受手術(shù)者；(2)患代謝性疾病、嗜煙或經(jīng)常使用抗生素者；(3)有精神病史者；(4)有脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀需行減壓手術(shù)者；(5)脊柱惡性腫瘤、病理性骨折者等。

1.2 一般資料 共納入60例患者。患者中：男36例，女24例；年齡46～77歲，平均53歲；椎體骨折30例，壓縮骨折24例，爆裂骨折6例；T6至T11共18例，T11至L5共12例；腰椎滑脫30例，Ⅰ度滑脫7例、Ⅱ度滑脫14例、Ⅲ度滑脫9例。所有病例隨機分為2組，實驗組30例、對照組30例，每組內(nèi)骨折與滑脫患者為1∶1。

1.3 影像學(xué)檢查 全部患者均以病損平面為中心，椎體骨折患者拍攝術(shù)前、術(shù)后脊柱正、側(cè)位X線片，測量傷椎前后緣壓縮率(以正常椎體前后緣高度的平均值做參考值)。腰椎滑脫患者拍攝術(shù)前、術(shù)后過伸過屈位側(cè)位X線片，測量滑脫角及滑移距離。

1.4 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，患者俯臥于U型軟墊上，根據(jù)12肋骨體表標(biāo)志，定位病損節(jié)段及置釘?shù)纳舷挛蛔刁w，在C臂機透視下準(zhǔn)確標(biāo)記。在置釘?shù)纳舷挛蛔刁w平面分別作后正中小切口，切口長度各約1.5 cm。切開腰背筋膜，用骨膜剝離子鈍性分離骶棘肌，顯露后關(guān)節(jié)突，確定椎弓根釘進釘點。胸椎進釘點在關(guān)節(jié)面下緣的外側(cè)緣稍偏向內(nèi)側(cè)，可用一克氏針鈍頭探及橫突，平面相當(dāng)橫突中點稍偏上橫突根部，腰椎進釘點在上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣與橫突中線的交點。置釘方向：椎弓根軸線與矢狀面夾角為5°～10°，椎弓根軸線與椎體橫截面之夾角在胸椎為5°～10°、上腰椎為0°。將切口交替向兩側(cè)牽開，逐一打入定位針，C臂機透視位置滿意后，鉆孔攻絲，將椎弓根釘沿通道鉆入。胸椎選釘長度為4.0～4.5 cm、直徑5.5 mm，腰椎選釘長度為4.5～5.0 cm、直徑6.0 mm。塑形好長短、角度合適的鏈接棒，沿上下切口逐側(cè)安裝，撐開復(fù)位后，鎖緊螺母。操作中，因切口較小，可通過上下切口逐一或同時撐開以盡量恢復(fù)椎體高度。

對于腰椎滑脫者則需要行椎間融合植骨融合及復(fù)位。采用單側(cè)椎間盤切除椎間融合植骨融合，清除干凈髓核及纖維組織至終板，將顆粒狀自體骨植入椎間，再選擇大小適中的椎間融合器(中空部填滿顆粒狀自體骨)斜行打入至椎間前中部，對于椎間隙明顯狹窄的，在撐開狀態(tài)下打入椎間融合器。復(fù)位需要者，先上棒撐開提拉復(fù)位后再打入椎間融合器。

最后保持復(fù)位加壓狀態(tài)下鎖緊其余螺栓，視情況安放橫向連接桿；縫合腰背筋膜，上下切口僅需縫合2～3針。術(shù)后24 h常規(guī)抗生素治療，換藥護理，7～10 d可佩戴腰圍起床活動。

1.5 術(shù)后評價

1.5.1 疼痛視覺模擬評分(VAS) 采用VAS疼痛評分量表，分別在手術(shù)前1 d、手術(shù)后2周、2個月由非手術(shù)醫(yī)師測定(VAS 0～10分，0分為完全無疼痛，10分為最痛) 。

1.5.2 椎體骨折患者受損椎體高度恢復(fù)百分比 在側(cè)位X線片上分別測量手術(shù)前、手術(shù)后的椎體前后緣壓縮率，椎體平均高度(K)=椎體前后緣高度之和/2，計算出術(shù)后椎體高度恢復(fù)百分比R%=( K2-K1)/K×100 ( R：椎體高度恢復(fù)百分比；K1：術(shù)前平均椎體高度；K2：術(shù)后平均椎體高度；K：正常椎體前后緣高度的平均值)。

1.5.3 椎體滑脫復(fù)位成功率及融合率 拍攝術(shù)前、術(shù)后過伸過屈位側(cè)位X線片，測量椎體滑移距離，記錄滑脫完全復(fù)位及部分復(fù)位例數(shù)，計算復(fù)位成功率；記錄椎體融合例數(shù)，計算融合率。

1.5.4 ECOG功能分級 參照評分量表(表1)，由非手術(shù)醫(yī)生評測患者ECOG級別并記錄[5]。

1.6 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析, 計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。

表1 ECOG功能評分

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均獲得6～12個月(平均8.4個月)隨訪。

2.1 手術(shù)時間和出血量 平均手術(shù)時間：實驗組65 min(50～95 min)，對照組90 min(65～120 min)，2組對比有顯著性差異(P<0.01)。手術(shù)出血量：實驗組70 mL(50～100 mL)，對照組200 mL(150～300 mL)，2組對比有顯著性差異(P<0.01)。實驗組通過小切口置入普通椎弓根釘，釘棒長度及位置良好，傷口為4個長約1.5 cm小切口。

2.2 手術(shù)前后VAS評分比較 實驗組術(shù)后2周VAS分?jǐn)?shù)平均2.3分(1～3分)，對照組術(shù)后2周VAS分?jǐn)?shù)平均3.6分(2～5分)，2組比較有顯著性差異(P<0.01)；實驗組患者術(shù)后2個月VAS分?jǐn)?shù)平均1.3分(0～2分)，對照組患者術(shù)后2個月VAS分?jǐn)?shù)平均1.4分(0～2分)，2組比較無顯著性差異(P>0.05)。

2.3 椎體高度恢復(fù)百分比和滑脫復(fù)位成功率 椎體骨折患者的椎體高度恢復(fù)百分比：實驗組(43.2±3.4)%，對照組(39±3.8)%，2組比較無顯著性差異(P>0.05)。椎體滑脫復(fù)位成功率：實驗組86.6%(13例)，對照組80%(12例)，2組對比無顯著性差異(P>0.05)。

2.4 ECOG功能分級 2組ECOG功能分級術(shù)前和術(shù)后2周評分結(jié)果見表2。

表2 實驗組與對照組ECOG分級

實驗組術(shù)前ECOG功能4級者13例，術(shù)后2周其中9例改善為3級，2例改善為2級，3級者17例(其中14例改善為2級)；對照組術(shù)前ECOG功能4級者14例，其中10例改善為3級，1例改善為2級；3級者16例，其中12例改善為2級。2組對比無顯著性差異(P>0.05)。

3 討 論

胸腰椎失穩(wěn)病變的手術(shù)治療中，后路手術(shù)是臨床上應(yīng)用最廣的術(shù)式[6]。傳統(tǒng)的后路開放手術(shù)中，為獲得良好的視野，需要大范圍剝離椎旁肌肉，充分暴露關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的椎弓根入針點，剝離過程中的電刀熱效應(yīng)及持續(xù)的肌肉牽拉會損傷到周圍肌肉的血管及神經(jīng)，造成椎旁肌肉缺血壞死、萎縮等，導(dǎo)致術(shù)后腰背部慢性疼痛、腰椎旁肌肉神經(jīng)損傷，導(dǎo)致腰椎術(shù)后綜合征(failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS )的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[7]。通過后方椎弓根體表投影處行小切口置入椎弓根釘，可以盡量少地分離置入點表面肌肉，獲得足夠的視野顯露及椎弓根釘置入角度，且切口至進針點直線距離短，操作方便[2]。

本實驗證明小切口椎弓根釘技術(shù)同普通后正中入路開放手術(shù)比較，其優(yōu)點在于：(1)創(chuàng)傷較小，出血少，只需在椎旁行4個長約1～1.5 cm的切口，平均出血60 mL；(2)對椎旁肌肉只行鈍性分離，避免廣泛分離及牽拉造成的肌肉神經(jīng)血管等損傷，避免術(shù)后慢性腰背痛的發(fā)生；(3)患者術(shù)后康復(fù)快，疤痕形成少，術(shù)后平均約1周即可佩戴腰圍下地行走；(4)手術(shù)操作簡便，椎弓根釘置入角度范圍大，無需特殊器械，醫(yī)師掌握手術(shù)技巧快；(5)各種導(dǎo)向裝置的應(yīng)用，避免螺釘置入時發(fā)生再度移位。

手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證：(1)胸椎腰椎壓縮骨折或爆裂骨折，可行后路手術(shù)者；(2)椎體壓縮<1/2，CT或MRI等檢查提示骨折骨塊向后方椎管內(nèi)突入不超過30%者；(3)腰椎滑脫至腰背部反復(fù)疼痛6個月，保守治療無效者；(4)無椎管卡壓、脊髓壓迫、神經(jīng)根受壓等不需要行減壓手術(shù)者；(5)全身情況良好，可耐受手術(shù)者。禁忌證：(1)骨折為2節(jié)以上連續(xù)或者跳躍型的；(2)骨折塊后移嚴(yán)重、椎管卡壓、嚴(yán)重的脊髓神經(jīng)根受壓已致神經(jīng)功能受損，需要行減壓手術(shù)者；(3)全身情況差，不能耐受手術(shù)者；(4)嚴(yán)重凝血功能障礙者等。

手術(shù)的技術(shù)要點：(1)準(zhǔn)確定位。術(shù)前需使用C臂機行正側(cè)位照相，準(zhǔn)確確定椎弓根進針點是手術(shù)成功的關(guān)鍵。在X線正位片上需于椎弓根眼中心點偏外側(cè)緣進針。胸椎進針約偏內(nèi)斜5°～10°，腰椎約偏10°～15°。側(cè)位片椎弓根釘需與終板平行。(2)C臂機的使用必須規(guī)范，正側(cè)位照片必須標(biāo)準(zhǔn)，透視管投影面需與椎體垂直，正位片針尖到點中線，或椎弓根軸心位投影像針尖超越椎弓根眼。側(cè)位相應(yīng)為椎弓根軸線上，平行上終板。(3)皮下肌肉行沿肌纖維的鈍性分離，分離至椎弓根穿刺點表面，如有關(guān)節(jié)突增生需要咬除增生組織。(4)嚴(yán)格選擇螺釘直徑、長度及類型，對有骨質(zhì)疏松的患者，椎弓根皮質(zhì)擴大不宜過寬，以免螺釘固定不穩(wěn)。

本文通過對比小切口椎弓根釘技術(shù)同普通后路開放手術(shù)的方式，證明了小切口椎弓根技術(shù)的獨特優(yōu)勢。除了切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等，患者的精神心理因素也是一個不容忽視的因素。小切口有利于增強患者康復(fù)的信心，有利于術(shù)后恢復(fù)[8]。鑒于此筆者認(rèn)為，后側(cè)入路小切口椎弓根釘技術(shù)是治療胸腰椎失穩(wěn)性病變的可行、安全、有效、簡便、微創(chuàng)的治療技術(shù)，值得推廣。

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李偉民，zhuyuhong@126.com

R681.5

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.01.022

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150121.1421.001.html

2014-06-26)