卵巢低反應(yīng)患者體外受精方式的臨床效果分析

孔 蕊 田 莉

北京大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心（100044）

在體外受精－胚胎移植（IVF－ET）治療過程中，控制性超排卵（COH）獲得多個成熟的卵細(xì)胞是治療成功的關(guān)鍵，而超促排卵的效果又取決于卵巢的反應(yīng)性。卵巢低反應(yīng)（POR）是卵巢對促性腺激素（Gn）刺激（促超排卵）反應(yīng)不良的病理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為卵巢刺激周期發(fā)育卵泡數(shù)量少、血雌二醇（E2）峰值低、Gn用量多、周期取消率高、獲卵數(shù)少和臨床妊娠率低，如何改善POR患者的臨床結(jié)局是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點問題。POR的患者獲卵數(shù)少，為了保證這些珍貴的卵細(xì)胞受精，有采用ICSI作為POR患者的常規(guī)體外受精方式。與常規(guī)IVF相比，ICSI受精率高且穩(wěn)定，但能否改善臨床妊娠率尚有爭議［1－2］。本文對非嚴(yán)重男性因素不孕POR患者的體外受精一胚胎移植（IVF－ET）周期進(jìn)行回顧性分析，探討非嚴(yán)重男性因素不孕POR患者體外受精方式對妊娠結(jié)局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究方法，對2009年1月～2012年9月在本中心行IVF－ET治療的非嚴(yán)重男性因素不孕POR患者的246個周期臨床資料進(jìn)行分析。本研究POR標(biāo)準(zhǔn)采用2011年歐洲人類生殖和胚胎學(xué)協(xié)會（ESHRE）達(dá)成博格尼亞共識（Bologna criteria）［3］；非嚴(yán)重男性因素不孕是指取卵日手淫法取精，精液常規(guī)分析符合WHO人類精液實驗室標(biāo)準(zhǔn)第五版標(biāo)準(zhǔn)：精子密度＞5×106/ml，活力（a＋b）級＞10%，畸形＜99%。

1.2 方法

根據(jù)患者年齡、病史、基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（AFC）等決定控制性超排卵方案：方案a，超長方案及長方案；方案b，短方案；方案c，促性腺激素釋放激素（GnRH）拮抗劑方案；方案d，微刺激方案。經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育，當(dāng)2個優(yōu)勢卵泡平均直徑＞18mm時肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素（hCG）。使用hCG后36～38h陰道超聲下取卵，取卵后第1天開始肌內(nèi)注射黃體酮60mg，取卵后第3天進(jìn)行ET。ET后第14天測定血清β-hCG水平，ET后4周陰道超聲見孕囊診斷為臨床妊娠。妊娠者監(jiān)測至妊娠3個月，妊娠3個月內(nèi)出現(xiàn)的流產(chǎn)為自然流產(chǎn)。

1.3 相關(guān)計算公式

IVF正常受精率＝2原核（PN）/獲卵數(shù)；ICSI正常受精率＝2PN/分裂中期（MII）卵數(shù)；優(yōu)質(zhì)胚胎率＝優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN卵裂數(shù)；臨床妊娠率＝臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行均數(shù)t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示［M（P25，P75）］，組間行 Mann－Whitney U非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用率表示，用Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的202例患者共246個IVF－ET周期中，有7個周期未取到卵，取卵周期239個。其中自愿選擇IVF 117個周期（IVF組）、ICSI 122個周期（ICSI組），兩組對象年齡、不孕時間、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、各超促排卵方案構(gòu)成比，使用Gn總量、天數(shù)，以及獲卵數(shù)、子宮內(nèi)膜情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 IVF組與ICSI組一般情況比較

2.2 治療結(jié)局

對239個取卵周期正常受精率、周期取消率、優(yōu)胚率、妊娠率、流產(chǎn)率進(jìn)行比較分析，IVF組與ICSI組正常受精率、優(yōu)胚率、妊娠率、周期取消率及流產(chǎn)率均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 IVF組與ICSI組治療結(jié)局比較（%）

2.3 不同年齡組不同受精方式治療結(jié)局比較

根據(jù)年齡將研究對象分為兩組，＞35～40歲組共147個周期，包括71個IVF周期和76個ICSI周期；＞40歲組共86個周期，包括39個IVF周期和47個ICSI周期。各組內(nèi)兩種不同受精方式比較，正常受精率、周期取消率，優(yōu)胚率、妊娠率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同年齡POR患者兩種受精方式治療結(jié)局的比較（%）

2.4 不同取卵數(shù)組（≤3個）不同受精方式治療結(jié)局比較

根據(jù)取卵數(shù)分組，取卵1枚組共36個周期，包括22個IVF周期和14個ICSI周期；取卵2枚組共78周期，包括41個IVF周期和37個ICSI周期；取卵3枚組共59周期，包括37個IVF周期和22個ICSI周期。各組內(nèi)兩種不同受精方式比較，正常受精率、周期取消率，優(yōu)胚率、妊娠率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表4。

表4 不同取卵數(shù)組（≤3個）兩種受精方式治療結(jié)局比較（%）

3 討論

部分POR患者通過選擇合適的卵巢刺激方案得到改善，但大部分患者的獲卵數(shù)仍較卵巢正常反應(yīng)者少且妊娠率低，因此針對POR者的實驗室處理更加重要。本研究結(jié)果顯示使用ICSI受精方式不能提高受精率、優(yōu)胚率、妊娠率，亦不能降低周期取消率及流產(chǎn)率。國內(nèi)研究者宋瑋等［4］指出POR患者卵巢儲備功能低下導(dǎo)致超排過程產(chǎn)生的卵細(xì)胞數(shù)量少，而無論患者年齡是否＞35歲，不同受精方式的實驗室及臨床妊娠結(jié)局均無統(tǒng)計學(xué)差異。國外文獻(xiàn)也指出ICSI受精方式的選擇主要是考慮男性精子異常所導(dǎo)致的卵細(xì)胞不能受精，所以對于POR沒有男性嚴(yán)重精液異常的患者選擇ICSI受精，其受精率、妊娠率妊娠結(jié)局不一定能夠改善［5］。

有文獻(xiàn)指出，卵巢儲備功能隨女性年齡增加而下降，年齡是預(yù)測卵子質(zhì)量的指標(biāo)，也是估計預(yù)后比較合理的指標(biāo)［6］。為提高高齡POR患者的臨床妊娠率，通過受精方式的改變是否能夠做到。本文對于高齡患者研究結(jié)果顯示，無論年齡＞35～40歲還是＞40歲的POR患者使用ICSI受精方式均不能提高受精率、優(yōu)胚率、妊娠率，亦不能降低周期取消率。因為高齡POR患者，卵母細(xì)胞的質(zhì)量也相對進(jìn)一步下降，從而影響胚胎的發(fā)育潛能。若為改善受精及妊娠結(jié)局而行ICSI操作，在操作過程中會對卵母細(xì)胞有機(jī)械性的損害（如紡錘體的損傷、穿刺時造成胞漿內(nèi)環(huán)境變化）［7－8］，且沒有經(jīng)過精子的自然選擇過程，在理論上會有更高的遺傳病發(fā)生率［9］。因此ICSI并不能改善這部分患者的治療結(jié)局。

另外胡頻等［10］對92個單卵周期進(jìn)行比較，當(dāng)精子正常時，ICSI與IVF受精率相似，但妊娠率高，提示對于獲單卵周期ICSI似乎是更好的受精方式。但一項425周期的單卵周期回顧性研究發(fā)現(xiàn)，ICSI并不一定是單卵周期最好的受精方式，精子質(zhì)量才是決定是否選擇ICSI的因素［5］。本研究發(fā)現(xiàn)非嚴(yán)重男性因素不孕POR患者IVF和ICSI周期共239個（其中單卵周期36個），兩種受精方式的完全受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、妊娠率、周期取消率均無統(tǒng)計學(xué)差異，同文獻(xiàn)［5］的研究結(jié)果是一致的。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)在取卵數(shù)≤3枚時，若取卵數(shù)相同，盡管受精方式不同，完全受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、妊娠率、周期取消率亦未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上所述，對于非嚴(yán)重男性因素POR患者無論年齡大小、取卵數(shù)多寡（≤3個），均不建議常規(guī)施行ICSI治療，IVF仍然是這部分人群首選的受精方式。由于本文例數(shù)較少，尚需大樣本量的研究進(jìn)一步證實。

［1］Lee SH，Park DW，Hong SB，et al.Conventional IVF is as efficient as ICSI in ART cycles of poor responders with normal sperm parameter［J］.Fertil Steril，2008，90（1）：402－411.

［2］Maman E，Geva LL，Yerushalmi G，et al.ICSI increase ongoing pregnancy rates in patients with poor response cycle：multivariate analysis of 2819cycles［J］.Reprod Biomed Online，2012，25（6）：635－641.

［3］Ferranretti AP，La Marca A ，F(xiàn)auster BC，et al.ESHRE working group on Poor Ovarian Respone Definition.ESHRE consensus on the definition of＇poor response＇to ovarian stimulation for in vitro fertilization：the Bologna criteria［J］.Hum Reprod，2011，26（7）：1616－1624.

［4］宋瑋，劉平，黃錦.常規(guī)受精和卵母細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子注射受精在獲卵較少周期的臨床結(jié)局比較［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（15）：1846－1848.

［5］Gozlan I，Dor A，F(xiàn)arber B，et al.Comparing intracytoplasmic sperm injection and in vitro fertilization in patients with single oocyte retrieval［J］.Fertil Steril，2007，87（3）：515－518.

［6］沈妮，劉雨生.體外受精－胚胎移植超排卵中的卵巢低反應(yīng)［J］.國際生殖健康/計劃生育雜志，2009，28（5）：309－316.

［7］Griffiths TA，Murdoch AP，Herbert M.Embryonic development in vitro is compromised by the ICSI procedure［J］.Hum Reprod，2000，15（7）：1592－1596.

［8］RienziL，Ubaldi F，Martinez F，et al.Relationship between meiotic spindle location with regard to the polar body position and oocyte developmental potential after ICSI［J］.Hum Reprod，2003，18（6）：1289－1293.

［9］Woldringh GH，Kremer JA，Braat DD，et al.Intracytoplasmic sperm injection：a review of risks and complications［J］.BJU Int，2005，96（6）：749－753.

［10］胡頻，曹云霞，周平，等.獲單卵周期體外受精和單精子胞漿內(nèi)注射對IVF－ET結(jié)局的影響［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16（3）：112－113.