系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)在預(yù)防顱腦術(shù)后患者下呼吸道感染中的應(yīng)用

寧秀麗

(萊蕪市中醫(yī)院，山東萊蕪271199)

系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)在預(yù)防顱腦術(shù)后患者下呼吸道感染中的應(yīng)用

寧秀麗

(萊蕪市中醫(yī)院，山東萊蕪271199)

目的探討系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)在ICU預(yù)防顱腦術(shù)后患者下呼吸道感染中的應(yīng)用。方法將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的122例顱腦術(shù)后患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，觀察組采用系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)措施。比較兩組患者下呼吸道感染率、ICU平均住院時(shí)間和住院費(fèi)用之間的差異。結(jié)果觀察組患者感染率為11.29%，對(duì)照組患者感染率為31.67%，χ2=7.549，P＜0.01;觀察組患者在ICU的平均住院時(shí)間為(12.48±6.46)天，平均住院費(fèi)用為(9678.46±1478.52)元，均低于對(duì)照組(16.34±8.54天，12864.60±1746.75元)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為2.821，10.887;P＜0.01)。結(jié)論采用系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)能顯著降低下呼吸道感染率，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高護(hù)理質(zhì)量。

系統(tǒng)護(hù)理干預(yù);預(yù)防;下呼吸道感染

ICU是醫(yī)院感染的高發(fā)科室，所收治的顱腦術(shù)后患者，由于多數(shù)都處于昏迷和氣管切開(kāi)狀態(tài)，長(zhǎng)期臥床，不能自主活動(dòng)，咳嗽反射和吞咽反射存在不同程度的減弱或消失，從而成為醫(yī)院感染的高發(fā)人群。國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)［1-2］報(bào)道，在ICU的醫(yī)院感染部位中，以下呼吸道為主。下呼吸道感染的發(fā)生，既延長(zhǎng)了患者在ICU的住院時(shí)間，使疾病更加復(fù)雜難治，又增加了病死率和致殘率，也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。本研究是以整體護(hù)理觀念為前提，循證護(hù)理實(shí)踐為指導(dǎo)，旨在探討系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施在預(yù)防顱腦術(shù)后重癥患者發(fā)生下呼吸道感染中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象2013年1月-2014年2月某中醫(yī)醫(yī)院ICU收治的顱腦術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡在18～70歲;②格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Sore，GCS)≤8分;③氣管切開(kāi)無(wú)需機(jī)械通氣治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往患有各類心臟病、嚴(yán)重高血壓或者慢性阻塞性肺疾病等;②顱底骨折合并腦脊液鼻漏;③肺部損傷或肺部感染;④不適合胸背部物理療法的其他情況。淘汰標(biāo)準(zhǔn):符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象，如果出現(xiàn)下列情況之一，即作為淘汰病例，停止觀察。①入住ICU時(shí)間≤2天;②病情進(jìn)行性加重使用機(jī)械通氣者;③家屬主動(dòng)放棄治療出院者。將納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者按入院順序隨機(jī)分為兩組，單號(hào)入觀察組，雙號(hào)入對(duì)照組。在本研究觀察期間，共有14例患者被淘汰，實(shí)際研究對(duì)象共122人。其中男68例，女54例;高血壓腦出血44例，重型顱腦損傷58例，蛛網(wǎng)膜下腔出血14例，其他疾病6例。年齡在18～69歲。兩組患者在性別、年齡、病種和APACHE評(píng)分等的基本情況相比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，確定醫(yī)院感染病例。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):患者出現(xiàn)咳嗽、痰液粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一:①發(fā)熱;②白細(xì)胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高;③X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變。病原學(xué)診斷:痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離出病原菌數(shù)≥106cfu/ml。

1.3 研究方法ICU專門成立護(hù)理研究小組，護(hù)士長(zhǎng)組織成員學(xué)習(xí)系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)的相關(guān)理論，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理技術(shù)操作。在嚴(yán)格遵守重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度的基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用神經(jīng)外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)和氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。觀察組則采取系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，主要包括:(1)護(hù)理評(píng)估:對(duì)每位患者實(shí)施整體化護(hù)理評(píng)估，提出主要護(hù)理問(wèn)題和潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)。(2)體位護(hù)理:將患者床頭抬高30～45°，以減輕腦水腫，防止胃內(nèi)容物反流至氣管引起下呼吸道感染或窒息。(3)吸痰護(hù)理:①責(zé)任護(hù)士應(yīng)確?；颊吆粑肋m度濕化，明確吸痰指征;②在吸痰前按七步洗手法進(jìn)行手消毒，戴手套，嚴(yán)格無(wú)菌操作;③吸痰前后做好患者顱內(nèi)壓和生命體征監(jiān)測(cè)，避免連續(xù)吸痰刺激。④2小時(shí)翻身拍背一次，每日至少使用振動(dòng)排痰機(jī)治療2次。(4)口腔護(hù)理:每日2～3次，應(yīng)用新凈界口腔消毒噴霧劑3次，保持口腔清潔，防止口咽部病菌下行造成感染。(5)飲食護(hù)理:遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)或胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，鼻飼流質(zhì)飲食應(yīng)注意防止食物反流進(jìn)入氣道，造成下呼吸道感染。(6)穴位按摩:責(zé)任護(hù)士為患者按摩大椎、肺腧以及手太陰肺經(jīng)的部分穴位，每日1次，每次40分鐘，可以增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力和呼吸功能，明顯降低氣道阻力，改善肺活量。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法將研究數(shù)據(jù)錄入Excel軟件，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，醫(yī)院感染率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx ±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者下呼吸道感染發(fā)生率比較觀察組患者感染率為11.29%(7/62)，對(duì)照組患者感染率為31.67%(19/60)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.549，P＜0.01)。

2.2 兩組患者入住ICU情況比較觀察組患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，P＜0.01，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者入住ICU情況比較(ˉx±s)

3 討論

在本項(xiàng)研究課題中，觀察組采用的系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，是將集束化護(hù)理策略與中醫(yī)穴位按摩相結(jié)合。傳統(tǒng)的護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)保持患者呼吸道通暢，及時(shí)吸出氣道分泌物，注意無(wú)菌操作等，往往會(huì)忽略體位、飲食、口腔護(hù)理等因素的影響，還可能存在氣道損傷、過(guò)度濕化等問(wèn)題。系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)是在對(duì)患者病情全面評(píng)估的前提下，結(jié)合循證護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容，積極發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，主動(dòng)采取的一系列預(yù)防護(hù)理措施，具有更強(qiáng)的主動(dòng)性和針對(duì)性。

集束化護(hù)理策略，是從循證護(hù)理的角度針對(duì)可引起肺部感染的一系列因素，制定相應(yīng)的護(hù)理方法，預(yù)防肺部感染的發(fā)生［3］。通過(guò)對(duì)患者護(hù)理評(píng)估，責(zé)任護(hù)士可以全面掌握患者的病情以及發(fā)生下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素，提出預(yù)防感染所需要解決的問(wèn)題并提出相應(yīng)的護(hù)理措施。將患者床頭抬高30～45°時(shí)，不但能防止胃內(nèi)容物反流至氣管引起下呼吸道感染或窒息，還能減輕腦水腫和心肺負(fù)擔(dān)?；颊唛L(zhǎng)時(shí)間臥床，吞咽功能減弱，使其支氣管及肺部的分泌物大大增加且排出受阻，無(wú)法自然排出，長(zhǎng)時(shí)間停留在呼吸系統(tǒng)，增加了感染的機(jī)率［4］。所以，正確的吸痰護(hù)理是預(yù)防下呼吸道感染的關(guān)鍵。首先就是保持氣道適度濕化，濕化太過(guò)可將細(xì)菌帶入氣道深部，并促進(jìn)細(xì)菌在氣管深部繁殖，因此目前并不主張?jiān)谖登暗稳肷睇}水;濕化不足則會(huì)導(dǎo)致痰液粘稠，可能形成痰栓阻塞氣道。按時(shí)翻身拍背，使用振動(dòng)排痰機(jī)治療，可以使支氣管內(nèi)的分泌物松動(dòng)，進(jìn)入較大氣管，促進(jìn)痰液排出。吸痰時(shí)必須要正確洗手，嚴(yán)格無(wú)菌操作，掌握吸痰指征。重視口腔護(hù)理，每日檢查患者口腔黏膜有無(wú)感染，可以降低口腔定植菌下移引起下呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)。給予營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力，鼻飼流質(zhì)飲食者要注意防止食物反流進(jìn)入氣道，引起窒息或感染。

穴位按摩是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下，通過(guò)一定的手法刺激體表穴位，起到平衡陰陽(yáng)、扶正祛邪、改善呼吸功能的功效，從而調(diào)動(dòng)機(jī)體抗病能力，達(dá)到防病治病、保健強(qiáng)身的目的。顱腦手術(shù)后的患者病情危重，病因復(fù)雜，病邪作用于機(jī)體，正邪斗爭(zhēng)，破壞了人體陰陽(yáng)的相對(duì)平衡，使臟腑氣機(jī)升降失常，氣血功能紊亂，產(chǎn)生一系列病情變化。在本研究課題中，專門請(qǐng)醫(yī)院針推科專家指導(dǎo)選擇穴位和按摩手法，確保每位責(zé)任護(hù)士的操作準(zhǔn)確熟練。以手太陰肺經(jīng)為主，按摩中府、云門、天府、俠白、尺澤、孔最、列缺、經(jīng)渠、太淵、魚(yú)際等穴位，輔以大椎、肺腧，以疏風(fēng)泄邪。手太陰肺經(jīng)主治咳嗽、氣喘、少氣不足以息、咳血、傷風(fēng)、胸部脹滿;大椎主治感冒、發(fā)熱、咳嗽、氣喘、落枕、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、骨蒸盜汗、風(fēng)疹;肺腧主治咳嗽、氣喘、吐血、骨蒸、潮熱、盜汗、鼻塞、胸悶、背肌勞損。每日按摩以上穴位40分鐘，可以起到增強(qiáng)機(jī)體免疫力和呼吸功能的功效。

采用系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)能夠顯著降低顱腦術(shù)后患者在ICU的平均住院日數(shù)和住院費(fèi)用。平均住院日是一個(gè)評(píng)價(jià)醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的比較硬性的綜合指標(biāo)［5］?？s短危重患者在ICU的平均住院日數(shù)，可以降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用。在本次研究中，觀察組患者比對(duì)照組患者的平均住院日數(shù)縮短了4天，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用3000余元，證明護(hù)理干預(yù)措施積極有效，能夠?yàn)榛颊咛峁└玫淖o(hù)理服務(wù)，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本次研究結(jié)果表明，對(duì)入住ICU的顱腦術(shù)后患者采用系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)措施，能夠顯著降低下呼吸道感染的發(fā)生率，減小疾病治療難度，縮短ICU住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，為家庭和社會(huì)減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)涉及顱腦術(shù)后患者護(hù)理的全過(guò)程，要求責(zé)任護(hù)士必須密切觀察病情變化，及時(shí)做出準(zhǔn)確評(píng)估，注重護(hù)理細(xì)節(jié)，保證了護(hù)理質(zhì)量，提高了護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Application of systematic nursing intervention for preventing lower respiratory tract infection in patients after the craniocerebral operation

Ning Xiu-li
(Intensive Care Unit，Traditional Chinese Medicine Hospital in Laiwu City，Laiwu 271199，China)

Objective:To explore the application effect of systematic nursing intervention for preventing lower respiratory tract infection in patients after the craniocerebral operation in ICU.Methods:A total of 122 patients were chosen and randomly divided into the control group and the observation group.The control group received the routine nursing，and the observation group received the systematic nursing intervention.The lower respiratory tract infection rate，the average hospitalization and medical expenses in ICU were compared between two groups.Results:The infection rate of lower respiratory tract in the observation group was 11.29%，and 31.67%in the control group(χ2=7.549，P＜0.01).The average hospitalization(12.48±6.46d)and the average medical expenses(9678.46±1478.52 yuan)in the observation group were lower than those in the control group(16.34±8.54d，12864.60±1746.75 yuan)，and the difference was statistically significant(t=2.821，10.887;P＜0.01).Conclusion:The systematic nursing intervention can significantly decrease the infection rate of lower respiratory tract，and shorten the length of hospital stay，and relieve the medical expenses，and improve the nursing quality.

systematic nursing intervention;prevention;lower respiratory tract infection

R473.74

A

1004-7115(2015)01-0066-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.01.023

2014-11-05)

寧秀麗(1976—)，女，山東萊蕪人，主管護(hù)師，碩士，主要從事醫(yī)院感染研究工作。