90歲以上老年肺炎實驗室檢測的臨床意義

許浦生 劉 凡 李成龍 蕭 鯤 葉 凱

(廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，廣東廣州510260)

90歲以上老年肺炎實驗室檢測的臨床意義

許浦生 劉 凡 李成龍 蕭 鯤 葉 凱

(廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，廣東廣州510260)

目的探討90歲以上高齡肺炎實驗室檢查結果的臨床應用價值。方法回顧性分析我院2001年1月－2012年12月期間收治的90歲以上老年肺炎患者121例臨床實驗室檢測資料。結果老年肺炎患者痰液中分離出病原菌283株，其中革蘭陰性桿菌(GNB)210株，以銅綠假單胞菌為主，革蘭陽性球菌(GPC)73株，以金黃色葡萄球菌為主，耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)有39株;對實驗室檢測的血液分析6項;血液生化及免疫學檢測8項;凝血因子及纖溶檢測7項;血氣分析7項;腫瘤標志物檢測6項共34項結果及性別間差異進行分析，闡述其臨床意義。結論檢測結果為老年肺炎診斷、鑒別診斷、療效觀察、預后估計提供客觀依據(jù)，填補該年齡段的空白。

老年肺炎;實驗室檢查

老年肺炎患者常因器官組織和免疫功能低下，合并有多種慢性基礎病，更因臨床表現(xiàn)不典型、常被誤診及漏診，療效較差，死亡率高，國內報告為5.1%～30.4%［1－3］，國外為30%～57%［4－5］，成為威脅老年人生命的頭號殺手。為填補90歲以上年齡段實驗室檢查的空白，特報告老年肺炎患者密切相關實驗室檢測結果，供同道們借鑒參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2001年1月至2012年12月在我院呼吸內科住院患者，均按中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》［6］，《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)［7］和《重癥肺炎診斷標準》［8－9］確診為老年肺炎共121例，其中男性68例，年齡90～99歲，平均96.5歲;女性53例，年齡90～99.3歲，平均93.0歲;診斷為社區(qū)獲得性肺炎(CAP)99例(占81.8%)，醫(yī)院獲得性肺炎(NP)19例(占15.7%)，重癥肺炎(SP)3例(占2.5%)。全部資料均有較完整的醫(yī)療、護理及相關檢查的記錄。

1.2 對上述患者的病原微生物學、血液學、生化及免疫學、凝血及纖溶、血氣分析、腫瘤標志物共35項指標檢測分析。①病原微生物分離與鑒定:對診斷本病患者痰液標本按《呼吸道感染常用微生物標本的采集方法與注意事項》的要求進行。標本采集后1小時內送微生物實驗室。細菌分離培養(yǎng)鑒定用ATB半自動細菌鑒定儀(法國生物梅里埃公司生產(chǎn))按廠商提供的操作規(guī)程進行，對分離培養(yǎng)出的細菌用專用菌種鑒定卡鑒定。②血液分析指標用XE-2100全自動血液分析儀(日本日立株式會社生產(chǎn))進行。③血液生化及免疫學指標用7600-20型全自動生化分析儀(日本日立株式會社生產(chǎn))進行。④凝血及纖溶指標用190型自動血凝儀(美國SIGAMA公司生產(chǎn))進行。⑤血氣分析用ABL 800 FLEX型血氣分析儀(丹麥生產(chǎn))進行。⑥腫瘤標志物指標分別用COBASE 411型自動化學發(fā)光分析儀(美國ROCHE公司生產(chǎn))和ARCHITECT PLUS化學發(fā)光分析儀(美國ABBOT公司生產(chǎn))進行。以上各項檢測方法均嚴格遵照質量控制要求和各廠商提供的操作規(guī)程在入院后第2天進行。

1.3 統(tǒng)計學分析計量資料用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，用全距(R)，均數(shù)±標準差(ˉx±s)，百分率(%)表示;兩組性別比較用獨立樣本的t檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病原體培養(yǎng)鑒定本組患者在痰液分析中共分離培養(yǎng)經(jīng)鑒定的病原菌有11種，共283株，其中:革蘭陰性桿菌(GNB)8種，210株，占分離出菌株74.2%，革蘭陽性球菌(GPC)3種，73株，占分離出菌株25.8%。(包括耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA) 39株)。見表1。

表1 老年肺炎患者痰液病原菌培養(yǎng)鑒定結果

2.2 實驗室檢查本組患者相關實驗室檢測34項結果用表格表示。高于正常參考值范圍的檢測值用“H”(high)，正常參考值范圍的檢測值用“N”(normal)，低于正常參考值范圍的檢測用“L”(lower)表示。

2.2.1 血液分析6項檢測結果顯示本組患者有不同程度貧血，HGB減少占83.5%(101/121)，RBC減少占80.2%(97/121)，HCT減少占91.7%(111/ 121);白細胞總數(shù)及中性粒細胞總數(shù)增高WBC占47.1%(57/121)，NEUT占51.2%(62/121);血小板總數(shù)增高和減少僅占24.0%(29/121)。性別間無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 血液分析6項檢測指標及性別差異比較

2.2.2 血液生化及免疫學8項檢測結果顯示本組患者ALB及PALB均明顯減少，ALB為75.2%(91/ 121)，PALB為97.5%(118/121);GLB增高為23.1%(28/121)，IgG增高為22.3(27/121)，IgA增高為31.4%(38/121)，IgM增高為3.3%(4/121)減低卻占23.1%(28/121)，補體C3和C4含量正常，性別間無顯著性差異。見表3。

表3 生化及免疫學8項指標檢測值機性別差異比較

2.2.3 凝血因子及纖溶物質7項檢測結果提示本組患者有凝血及纖溶功能異常。APTT有21.5%延長(26/121)，PT有50.4%(61/121)延長，PT-INR有58.7%比率增高(71/121)。TT有34.7%延長，纖維蛋白原(Flb)含量異常占23.1%(28/121)，D-二聚體含量100%增高(121/121)，抗凝血酶Ⅲ有41.3%減低(50/121)。性別間除PT、Fib有顯著差異(P＜0.05)外，其余5項均有非常顯著差異(P＜0.01)。見表4。

表4 凝血因子及纖溶物質7項指標檢測結果

2.2.4 血氣分析7項檢測結果顯示本組患者在各項變化比較大。性別間除SO2和HCO32項無顯著性差異外，其余5項均有顯著性差異和非常顯著差異。見表5。

2.2.5 腫瘤標志物6項檢測結果顯示，本組患者除AFP項100%均為正常外，高于正常值依次為CF211 39.7%(48/121)，SCCAg 26.4%(32/121)，NSE 8.3%(10/121)，CEA 6.2%(8/121)、CA 199 5.8%(7/121)。性別間除SCCAg、NSE 2項無顯著性差異外，其余4項均有顯著性差異。見表6。

表5 血氣分析7項指標及性別差異比較

表6 腫瘤標志物6項檢測指標及性別差異比較

3 討論

2004年Jean-Paul Janssen和Karl-Heinz Krause綜述“老老年肺炎”最顯著的臨床表現(xiàn)特征是:起病隱匿，缺乏典型臨床癥狀，病情急劇變化及經(jīng)常出現(xiàn)各器官系統(tǒng)混亂［4］。本文著重討論老老年肺炎患者121例實驗室檢查結果的變化，具體表現(xiàn)在:

3.1 痰液中均分離鑒定出病原菌共283株，其中: GNB 210株，占74.2%，以銅綠假單胞菌，嗜麥芽假單胞菌占50%以上;GNC 3種73株，以金黃色葡萄球菌多見，占23.8%，MRSA 39株，占13.8%。與國內文獻報告CAP老年肺炎患者痰液分離GNB以銅綠假單胞菌為主，GPC以金黃色葡萄球菌多見，半數(shù)以上是MRSA菌株［10－13］大致相仿。此因老年患者肺部組織發(fā)生退行性改變，致使呼吸道防御功能下降。條件致病菌易定植在下呼吸道使肺炎發(fā)病率增高。

3.2 貧血。本組患者HGB有占83.5%、RBC總數(shù)有占80.2%、HCT有占91.7%減低。這反映了患者與營養(yǎng)不良、吸收障礙和造血功能下降有關。

3.3 白細胞及中性粒細胞總數(shù)增高。WBC總數(shù)有占47.1%、NEUT有占51.2%的病例增高。這說明了當呼吸道有病原體入侵時，病原菌本身成分或呼吸道應激所分泌的成分發(fā)揮催化作用，使NEUT迅速聚集到炎癥部位，NEUT表面有多種受體(如C3)，在調理素、抗體、補體作用下更有利于對抗原異物的吞噬［14］。當防御素接觸病原菌后通過非氧殺菌、嗜氧殺菌兩種機制對病原菌吞噬和(/)或吞飲作用對其殺滅。

3.4 血清白蛋白及前白蛋白含量減低。ALb＜35 g/L，有占75.2%，PALb＜250 mg/L有占97.7%，提示患者營養(yǎng)不良，吸收障礙。

3.5 血清球蛋白和免疫球蛋白含量的改變有助于了解體液免疫功能。GLB增高占23.2%，減低占9.9%，Ig增高平均占19.0%，減低平均占10.2%。IgG是補體經(jīng)典途徑，是次級免疫應答過程最重要的Ig;IgA是具有抗炎和特異抗病原體感染能力的Ig、IgM則是經(jīng)典途徑很強的激活物，是初級免疫反應優(yōu)勢抗體，通常參與抗原結構復雜血源感染微生物免疫反應，增高常提示機體近期有新感染;補體C3能增強特異性與抗體結合后產(chǎn)生的免疫反應，具有協(xié)助抗體殺滅格蘭陰性桿菌，調理和免疫粘附作用，C4有增強抗體中和作用。上述指標檢測能客觀和確切地反映出機體在病原體感染過程中體液免疫的動態(tài)變化。

3.6 凝血四項結果顯示:APTT有占21.5%患者，PT有占50.4%患者，TT有占34.7%，患者凝血時間延長，F(xiàn)1b僅有占5.0%患者含量減低。提示:老年肺炎有＞1/5患者內源凝血途徑因子，有＞1/2患者外源凝血途徑的凝血因子有缺陷。

3.7 D-二聚體含量100%患者均增多，原因是在急性炎癥狀態(tài)下局部肺泡內纖維蛋白產(chǎn)物進入血循環(huán)的結果，促炎因子IL-6、IL-8、TNF-α的濃度相應增高。此項對本病的早期診斷、嚴重程度分級、預后判斷均有重要價值［17］。

3.8 抗凝血酶-III本組有占41.3%患者減低，提示患者與獲得性AT-III缺陷疾病有關［18］。

3.9 血氣分析檢測結果變化較大，對本病主要是幫助判斷患者呼吸功能、酸堿平衡類型，動態(tài)檢查對指導治療和預后判定有實用意義。

3.10 腫瘤標志物的檢測主要是幫助發(fā)現(xiàn)或排除與本病有關的腫瘤存在的可能，缺乏特異性，但可作為參考指標。

在上述34項檢測項目中，男與女性別間18例無顯著性差異(P＞0.05)，6例有顯著性差異(P＜0.05)，9例有非常顯著差異(P＜0.01)，1例介乎顯著性和非常顯著差異之間(0.05＞P＞0.01)。

綜上所述，老老年肺炎患者實驗室檢查具有:痰液分離出病原菌、貧血、白細胞及中性粒細胞增高;血清白蛋白，前白蛋白明顯減低;體液免疫下降;凝血因子紊亂;繼發(fā)性纖溶;獲得性凝血酶原III缺陷等變化。分析結果時應密切結合臨床變化，把本病與基礎病、合并癥聯(lián)系起來，全方位、多角度、深層次進行剖析，獲取有用信息指導治療，提高治愈率，降低死亡率。

另外需要注意的是，氣道炎癥導致的氣道損傷可導致氣道高反應性，包括變應性因素和非變應性因素，如呼吸道病毒感染、細菌感染、補體、某些藥物等化學刺激等非變應性因素均可激活肥大細胞，從而改變氣道反應性。本文121例90歲以上老年肺炎患者的實驗室檢測中發(fā)現(xiàn)，大部分患者出現(xiàn)補體的升高，因此筆者推測，老老年肺炎患者的臨床癥狀與疾病預后可能與氣道的高反應性密切相關，而并不與感染的嚴重程度完全平行，這需要進一步的觀察研究以證實。

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A

1004-7115(2015)05-0539-05

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.05.021

2015-01-08)

許浦生(1963－)，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，研究方向:COPD，煙草。