前交叉韌帶解剖重建理念與方法

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（黑龍江省綏化市慶安縣公安局，黑龍江綏化152400）

前交叉韌帶解剖重建理念與方法

曹海瑩

（黑龍江省綏化市慶安縣公安局，黑龍江綏化152400）

前交叉韌帶（ACL）解剖重構(gòu)是一種基于ACL基礎(chǔ)理論創(chuàng)新出來的手術(shù)方式。本文主要對ACL解剖重建技術(shù)進(jìn)行了簡單的介紹，并分析如何在關(guān)節(jié)鏡下檢查ACL原有的止點(diǎn)位置，測量止點(diǎn)的長度，選擇合理的骨道位置，最后介紹了該手術(shù)技術(shù)在臨床運(yùn)用中的評價結(jié)果。

前交叉韌帶；解剖重建；雙束

前交叉韌帶（ACL）解剖重建是根據(jù)ACL的解剖特征對其功能進(jìn)行重建，從而進(jìn)一步恢復(fù)ACL的原有大小、韌帶膠原行走方式和止點(diǎn)位置［1］。解剖重建手術(shù)需要注重很多細(xì)節(jié)上的問題，在術(shù)前應(yīng)對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行綜合評估，術(shù)中要注重觀察止點(diǎn)的位置，最后再量化膝關(guān)節(jié)解剖重構(gòu)。

1 ACL解剖的特征

近幾年，醫(yī)學(xué)界的多數(shù)學(xué)者度ACL解剖進(jìn)行了全面的研究，并提出了新的技術(shù)理論。ACL包含前內(nèi)束（AM）和后外束（PL）兩個最為基本的功能，其命名主要以ACL在脛骨止點(diǎn)位置來確定，見圖1。

圖1 右膝關(guān)節(jié)標(biāo)本示意圖

ACL股骨止點(diǎn)有兩個明顯的特征，第一點(diǎn)就是髁間窩外側(cè)嵴和髁間窩外側(cè)分叉嵴，此外，髁間窩外側(cè)嵴又可以被稱作住院醫(yī)師嵴。

2 手術(shù)之前的檢查工作

術(shù)前檢查工作對手術(shù)開展非常的重要。體格檢查和影像學(xué)檢查是必須進(jìn)行的兩種檢查方式。

運(yùn)用影像學(xué)檢查能夠判斷出ACL的受損程度，并且為手術(shù)方式選擇提供數(shù)據(jù)參考［2］。運(yùn)用MRI可以清楚看到膝關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織質(zhì)量狀況，還可以明確分出ACL的AM和PL，若只有一束出現(xiàn)損傷，那么MRI上也會顯示出來，見圖2，這個時候僅考慮重建受損束即可。

3 ACL解剖重建的方法和要點(diǎn)

3.1 手術(shù)入路方式的選擇：一般的關(guān)節(jié)鏡入路只有前內(nèi)和前外兩種方式。但是由于解剖重建需要更大的手術(shù)視野，因此入路方式相對不同。ACL解剖重建手術(shù)常用的入路為LP、CP和AMP三種方式。LP入路置于關(guān)節(jié)間隙以上的位置，緊貼髕腱的外側(cè)，從而能夠清楚觀察到趾骨止點(diǎn)，這種入路方式通常處于關(guān)節(jié)間隙偏上的位置，能夠避開髕下的脂肪墊組織；CP入路置于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙偏上的位置，緊挨髕腱的內(nèi)側(cè)，可以探到髁間窩側(cè)上的AM與PL，見圖3；AMP入路通常置于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙以上的位置，距離髕腱內(nèi)側(cè)邊緣2～3cm，少數(shù)時間會穿過髕腱組織，這種入路一般為器械入路，可以定位ACL的股骨止點(diǎn)和鉆去骨道的位置。

圖2 T2矢狀位置顯示單純的PL帶斷裂，AM完好無損

圖3 右膝關(guān)節(jié)屈膝九十度，由CP入路進(jìn)鏡，可以清楚觀察到ACL股骨的止點(diǎn)位置，髁間窩內(nèi)側(cè)狀況

3.2 術(shù)中測量：過去的手術(shù)重建一般會通過讓髁間窩成型和脛骨止點(diǎn)后移的方式來優(yōu)化移植物撞擊的問題，很少手術(shù)會根據(jù)患者的個體來選擇重建的方式。

此外，還需要對髁間窩大小進(jìn)行測量，測量指標(biāo)包含了髁間窩的寬度、高度、深度。內(nèi)側(cè)入路觀察寬度距離。根據(jù)實(shí)踐手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，如果髁間窩的寬度小于14mm，那么手術(shù)導(dǎo)針很難從前內(nèi)處置于AM的股骨止點(diǎn)，在鉆去骨道時，鉆頭很容易破壞內(nèi)側(cè)的骨髁。

根據(jù)單雙束的解剖重建適應(yīng)證特點(diǎn)，綜合考慮前交叉解剖重建方式，并結(jié)合患者是否存在其他綜合征。雙束ACL解剖重建適應(yīng)證包括以下幾點(diǎn)：（1）ACL脛骨止點(diǎn)前后徑大于14mm；（2）髁間窩寬度大于12mm；（3）骨骺閉合；（4）不存在嚴(yán)重的骨質(zhì)損壞現(xiàn)象和骨頭挫傷；（5）骨性關(guān)節(jié)炎在三度之下；（6）沒有膝關(guān)節(jié)及其他韌帶損傷。

3.3 不進(jìn)行髁間窩成型處理：在傳統(tǒng)手術(shù)模式下，進(jìn)行ACL重建時，為了防止移植物與髁間窩長期的撞擊，通常需要進(jìn)行髁間窩成型處理。而在ACL解剖重建時則不需要進(jìn)行這方面的處理工作。

3.4 骨道直徑的選擇以及確認(rèn)方式：若手術(shù)移植物是異種質(zhì)量的肌腱組織，通常情況會根據(jù)原有的ACL脛骨止點(diǎn)前后距離來確定骨道的直徑距離。在進(jìn)行雙束手術(shù)重建時，要測量脛骨止點(diǎn)前后的距離位置，通常情況下預(yù)留出2cm的骨橋大小的寬度，如果脛骨止點(diǎn)前后徑為17mm，除去2mm的骨橋?qū)挾龋敲磩t可以選擇7mm的寬度作為移植物的直徑寬度，剩下的寬度則為PL移植物的直徑大小。

4 結(jié)束語

ACL解剖重建是一種在生物力學(xué)、影像學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)上建立起來的一種醫(yī)學(xué)模式，其技術(shù)理念在ACL解剖研究基礎(chǔ)之上，主要的目的就是為了盡可能恢復(fù)ACL的止點(diǎn)位置以及纖維行走的方式，最大化還原原有的功能結(jié)構(gòu)［3］。

［1］孫學(xué)斌，張克遠(yuǎn)，李綱，等.解剖位點(diǎn)中心定位重建前交叉韌帶膝關(guān)節(jié)多屈曲角度韌帶長度的測量及意義［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（11）：1125-1128.

［2］王秀峰，楊光，徐鐵峰，等.前交叉韌帶單束重建和雙束解剖重建短期臨床療效的病例對照研究［J］.中國骨傷，2012，25（11）：891-894.

［3］黃長明，沈瑞群，范華強(qiáng)，等.關(guān)節(jié)鏡下解剖等長重建技術(shù)在LARS韌帶重建前交叉韌帶中的應(yīng)用［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，27（8）：647-649.

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