三柱理論在脛骨平臺骨折治療中的應用

朱思強 孔 榮 夏 睿

三柱理論在脛骨平臺骨折治療中的應用

朱思強 孔 榮 夏 睿

目的 依據(jù)三柱理論指導脛骨平臺骨折手術(shù)治療，并評價其療效。方法25例脛骨平臺骨折患者，根據(jù)三柱理論分為12例單柱骨折、11例雙柱骨折和2例三柱骨折。根據(jù)三柱理論選擇手術(shù)入路和內(nèi)固定方式，術(shù)后隨訪評價臨床療效。結(jié)果單柱、雙柱和三柱骨折的平均手術(shù)時間分別為102.32、123.73和150.27 min，平均隨訪時間為15.22個月,平均愈合時間為13.50周，平均完全負重時間為14.20周。25例患者術(shù)后12個月HSS平均評分為86.85分；膝關(guān)節(jié)活動度2.20°～122.50°，患者術(shù)后與12個月后的脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論三柱理論能較好地提高臨床醫(yī)師對脛骨平臺骨折的認識，有效指導手術(shù)入路與內(nèi)固定的選擇，顯著提高脛骨平臺骨折的手術(shù)療效。

脛骨平臺；骨折；三柱理論；手術(shù)入路；內(nèi)固定

脛骨平臺骨折是主要承重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，脛骨平臺骨折后產(chǎn)生的關(guān)節(jié)面塌陷不平、關(guān)節(jié)畸形、軸線對位不良、透明軟骨剝脫壞死以及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是造成膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要原因。許多分型都用來描述脛骨平臺骨折，如AO分型、Schatzker分型。但主要參考X線二維圖像對脛骨平臺骨折進行分型歸類，未能全面準確立體地描述脛骨平臺骨折情況，對一些骨折容易漏診，特別是累及脛骨平臺后側(cè)冠狀位骨折。為此，我院應用基于CT的三柱理論[1]來指導分型及治療策略，評價其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年4月至2013年5月我院共收治25例脛骨平臺骨折患者，男性19例，女性6例；年齡29～52歲，平均38.9歲；均為閉合性骨折；左側(cè)骨折14例，右側(cè)骨折11例。損傷原因：11例為車禍傷，8例為墜落傷，6例為跌傷。依據(jù)三柱理論分型：單柱骨折12例，其中內(nèi)側(cè)柱骨折4例，外側(cè)柱骨折6例，后側(cè)柱骨折2例(均為后內(nèi)加后外側(cè)柱骨折)；雙柱骨折11例，其中內(nèi)側(cè)柱+外側(cè)柱骨折4例，外側(cè)柱+后內(nèi)側(cè)柱骨折3例，外側(cè)柱+后外側(cè)柱骨折1例，內(nèi)側(cè)柱+后內(nèi)側(cè)柱骨折2例，內(nèi)側(cè)柱+后外側(cè)柱骨折1例；三柱骨折2例。所有的病例均為損傷后3周內(nèi)的新鮮骨折，未合并血管神經(jīng)損傷和骨筋膜室綜合征。術(shù)前常規(guī)采用X線檢查和CT掃描評估。

1.2 分型和手術(shù)策略

1.2.1 分型 所有患者術(shù)前行三維CT檢查，在多層螺旋CT掃描中，將掃描到腓骨頭的平面模擬為一橢圓形結(jié)構(gòu)，其中O脛骨棘連線中點，A為脛骨結(jié)節(jié)，C為腓骨頭前緣，D為脛骨平臺內(nèi)側(cè)嵴。脛骨平臺為OA、OB、OC分割成3個部分。將OA、OC所包含的脛骨平臺定義為外側(cè)柱，OA、OD所包圍的脛骨平臺定義為內(nèi)側(cè)柱，將OC、OD所包含的脛骨平臺定義為后側(cè)柱。將累及皮質(zhì)破裂定義為柱骨折。我院以三柱理論為標準，為研究方便把后柱進一步分為后內(nèi)側(cè)柱和后外側(cè)柱，兩者之間的分界為后側(cè)中線OB[2]，見圖1。

1.2.2 手術(shù)策略 根據(jù)三柱理論分型結(jié)果選擇手術(shù)入路及手術(shù)體位。見表1。

1.3 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均行長腿石膏托外固定、抬高患肢、肌泵鍛煉等處理，待消腫后軟組織情況允許后再行手術(shù)治療。 患者均行全麻，常規(guī)于患肢高位放置止血帶，壓力45 kPa，時間90 min。依據(jù)三柱理論決定手術(shù)體位及手術(shù)入路。 手術(shù)體位有：仰臥位、側(cè)臥位、漂浮體位。常用的手術(shù)入路有：前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)倒L入路。漂浮體位為上半身側(cè)臥位，下半身俯臥位。漂浮體位便于在不消毒鋪巾的條件下完成前后聯(lián)合入路。

表1 脛骨平臺骨折的手術(shù)入路及體位

1.3.1 前外側(cè)入路 患者仰臥位，常規(guī)使用止血帶，膝關(guān)節(jié)下方墊高，保持膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。以腓骨頭和脛骨結(jié)節(jié)作為解剖標志，做長約15 cm的前外側(cè)皮膚切口，近端平髕骨上極，于脛骨結(jié)節(jié)稍外側(cè)向遠端延伸。深層剝離，沿股四頭肌、髕骨、髂脛束髕韌帶切開關(guān)節(jié)囊及滑膜，剝離少量脛前肌止點，屈膝，向上翻起半月板，顯露外側(cè)關(guān)節(jié)面，觀察關(guān)節(jié)面骨折情況。

1.3.2 后內(nèi)側(cè)入路 起自腘窩褶皺中份，橫過后關(guān)節(jié)線，沿腓骨小頭后方向遠端延伸，游離股二頭肌腱和腓總神經(jīng)，小心分離保護腓總神經(jīng)，將其拉向外側(cè)。自腓腸肌外側(cè)頭外緣向內(nèi)側(cè)牽開結(jié)扎切斷膝下外側(cè)血管束骨膜下剝離比目魚肌腓骨起點，與腓腸肌外側(cè)頭一并牽向內(nèi)側(cè)。切斷腘肌腱，顯露關(guān)節(jié)囊及后外側(cè)脛骨平臺關(guān)節(jié)面。注意保護腓總神經(jīng)及腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。脛前血管由腘動脈于腘肌下緣5～7 cm穿骨間膜，進入小腿前間室，緊貼骨間膜下行，向骨折遠端暴露時應注意避免損傷。沿半月板后角下緣切開后關(guān)節(jié)囊，觀察脛骨后關(guān)節(jié)面骨折及塌陷情況。

1.3.3 后外側(cè)入路 患者全麻，稍屈膝，屈伸膝關(guān)節(jié)以確定膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)間隙。切口的橫行部分位于膝后皮膚褶皺處，于半腱肌后緣由半腱肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進入，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)緣彎向遠側(cè)，切開半膜肌脛骨附著處，顯露脛骨平臺后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，觀察骨折及塌陷情況。用拉鉤將腓腸肌、比目魚肌和血管神經(jīng)牽向外側(cè)，注意保護血管神經(jīng)。

1.3.4 手術(shù)暴露 暴露骨折端后，對平臺塌陷者，通過骨折間隙或者軟骨面下2～3 cm處開窗撬撥復位，于骨缺損處植自體髂骨或人工骨，克氏針臨時固定，C臂透視判斷骨折復位情況。對于單純劈裂者，以克氏針臨時固定，C臂機透視滿意后予以鋼板固定。根據(jù)骨折復位情況靈活選用內(nèi)固定。一般外側(cè)平臺采用T、L形鎖定或解剖鋼板，內(nèi)側(cè)平臺采用T形鎖定或解剖鋼板，后側(cè)平臺采用橈骨遠端T形鋼板做支撐固定。

1.4 術(shù)后處理 所有的患者術(shù)后均使用彈力繃帶1～2周，以減少積血和傷口腫脹，同時抬高患肢。術(shù)后2天開始進行股四頭肌等張收縮鍛煉。術(shù)后6周開始部分負重，術(shù)后3個月內(nèi)定期隨訪，X線檢查確定骨折愈合后，進行完全負重，并記錄完全負重的時間?；颊咝g(shù)后即刻、術(shù)后12周、術(shù)后半年及術(shù)后1年常規(guī)患肢X線檢查。在術(shù)后即刻與術(shù)后6個月、術(shù)后1年的標準正側(cè)位X線上測量患肢的脛骨平臺內(nèi)翻角和脛骨平臺后傾角，隨時記錄術(shù)后及隨訪過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。術(shù)后1年測定患肢的膝關(guān)節(jié)功能，參照HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能評分標準進行評分。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪12～18個月，平均15.22個月。骨折全部愈合，平均X線愈合時間為13.5周。無螺釘松動，斷裂。術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)HSS評分為64～90分，平均87.70分。術(shù)后2例患者出現(xiàn)切口感染：1例經(jīng)撐開引流，換藥后痊愈；1例經(jīng)撐開引流，后改VSD負壓引流待切口干燥，縫合皮膚愈合。1例出現(xiàn)小腿內(nèi)后方麻木，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)藥物對癥治療后緩解。1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷，分析為患者不遵醫(yī)囑，術(shù)后3周下地行走所致。比較術(shù)后即刻、術(shù)后12個月脛骨平臺內(nèi)翻角及后傾角度數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 脛骨平臺骨折術(shù)后隨訪臨床指標情況度)

3 討論

近年來，隨著CT平掃的在膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者的廣泛應用，一部分類型的脛骨平臺骨折被發(fā)現(xiàn)很難用傳統(tǒng)的AO分型、Schatzker分型系統(tǒng)進行分類，特別是對于平臺后方的骨折與塌陷。上述分型系統(tǒng)主要基于冠狀位的研究，而忽略水平位上后方平臺的損傷，事實上，如不能在術(shù)中對后側(cè)平臺進行復位，術(shù)后可能出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。在此基礎上，羅從風等[1]提出基于CT平掃的三柱理論。除了對脛骨平臺骨折的包含更加廣泛，三柱理論同樣具有手術(shù)參考價值。一般對于前內(nèi)側(cè)柱和前外側(cè)柱考慮前內(nèi)及前外入路。后側(cè)柱骨折則可采用后側(cè)入路，術(shù)中視野直觀。后外側(cè)合并前外/內(nèi)骨折可使用前后聯(lián)合入路。但臨床中我們也發(fā)現(xiàn)不同的入路選擇由于骨折本身形態(tài)，周圍組織條件不同，其注意事項不盡相同。對于本文所有患者所行手術(shù)，其末次隨訪結(jié)果均提示預后良好，對于術(shù)中所見提出相關(guān)總結(jié)。

在脛骨平臺后柱骨折行倒L形切口時，為了便于術(shù)中后外側(cè)骨折及探查外側(cè)平臺的情況，如果術(shù)前明確骨折的類型，可簡化切口以減少損傷。由于腘窩區(qū)皮下脂肪少，血管神經(jīng)多，手術(shù)時要特別注意，手術(shù)時切口轉(zhuǎn)彎處應保持圓鈍，力求全厚皮瓣掀起，盡可能避免皮下剝離，以免術(shù)后出現(xiàn)皮緣壞死[6]。

在治療的25例患者中，1例前叉韌帶撕脫骨折的患者三維CT示移位不明顯，未給予內(nèi)固定，采用長腿石膏固定6周，去除石膏后功能鍛煉，仍發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬，屈曲嚴重受限。有些專家也提到這個問題[7]，以后遇到相似的病例，我院均給予關(guān)節(jié)鏡下對撕脫的前叉韌帶止點進行固定，術(shù)后進行功能鍛煉，可以有效的克服開放手術(shù)的缺點，明顯降低對關(guān)節(jié)功能的影響，術(shù)后恢復快?？稍缙诠δ苠憻?，術(shù)后恢復滿意[8]。

有學者[9]認為遠期并發(fā)癥創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并非僅僅由關(guān)節(jié)面塌陷引起，還包括關(guān)節(jié)不穩(wěn)和軸線對位不良引起，因此主張對已經(jīng)明確的韌帶和半月板損傷應盡可能修復。脛骨平臺骨折合并交叉韌帶起止點的撕脫及半月板損傷的第一時間予以修復，見圖2。而對于交叉韌帶斷裂的修復則考慮先行骨折治療 ，骨折愈合后微創(chuàng)取出內(nèi)固定，同時予以關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶的重建，術(shù)后膝關(guān)節(jié)被動控制活動[10]。

后內(nèi)側(cè)倒L形入路，可以同時暴露后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)脛骨平臺，但在我們手術(shù)中發(fā)現(xiàn)后內(nèi)側(cè)倒L形入路對后外側(cè)脛骨平臺暴露困難，同時血管神經(jīng)牽扯較大。Falker等[11]則主張分別后外側(cè)后內(nèi)側(cè)入路顯露骨折端，更有利于直視下復位關(guān)節(jié)面和固定。

對于累及后外側(cè)柱及外側(cè)柱的骨折，有學者[12]提出外側(cè)入路加腓骨小頭截骨的手術(shù)入路，對前側(cè)柱及后外側(cè)柱進行復位固定。但腓骨小頭截骨外側(cè)韌帶軟組織剝離過多，截骨后固定愈合困難及患者要求取內(nèi)固定時再次截斷腓骨頭，患者不易接受截骨的手術(shù)方案，我院采用后外側(cè)加前外側(cè)入路對骨折進行復位內(nèi)固定。在后外側(cè)入路時，要注意保護腓總神經(jīng)；向遠端剝離(關(guān)節(jié)面下方5～7 cm處)時，注意保護腘動脈的脛前動脈分支。

關(guān)于內(nèi)固定的選擇，除了常規(guī)脛骨平臺內(nèi)外側(cè)鋼板，對于后柱骨折，由于后柱解剖形態(tài)不規(guī)則，干骺端彎度較大，目前相應內(nèi)固定物較少。除外AO SYNTHES所設計脛骨平臺后柱鋼板外，大部分骨科內(nèi)固定未有相應內(nèi)固定物。臨床上根據(jù)骨折形態(tài)，選用LC～DCP,短T形鋼板，重建鋼板等支持固定，本文病例隨訪期間內(nèi)效果尚佳。

所有出現(xiàn)平臺塌陷的病例，均撬撥后行自體髂骨或同種異體骨植入，C臂機透視下恢復平臺關(guān)節(jié)面。良好的植骨利于早期的關(guān)節(jié)面形態(tài)恢復，并為內(nèi)固定的植入與術(shù)中解剖標志的選擇提供參考。

復雜的脛骨平臺骨折，由于沒有完整的解剖標志進行復位參考，特別是骨折粉碎嚴重的三柱骨折，常需多個切口顯露骨折端及放置內(nèi)固定物。對此，漂浮體位由于可簡單并隨時變化體位，可方便術(shù)中多切口同時復位及內(nèi)固定植入。

三柱理論可為脛骨平臺骨折的分型分類提供理論依據(jù)，提別是對于嚴重粉碎，伴有后方劈裂，塌陷的病例，提供術(shù)中內(nèi)固定物選擇，切口入路等方面的指導。從三柱理論來理解脛骨平臺骨折，可更加立體的評估平臺骨折的受傷機制及預后轉(zhuǎn)歸，但其理論基礎，需要其他生物力學實驗的進一步驗證。

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(2014-08-02 收稿 2014-12-16 修回)

Application of three-column classification in tibial plateau fracture

ZhuSiqiang,KongRong,XiaRui

DepartmentofOrthopedics,AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China

Objective To guide tibial plateau fracture surgery based on the three-column classification and to evaluate its clinical value. Methods From April 2012 to May 2013, a CT-based three dimensional classification, three-column classification, was used for determining the category and surgery approach in 25 cases of tibial plateau fracture. According to the three-column classification, there were 12 one-column fractures, 11 double-column fractures and 2 three-column fractures. Results The surgery of one-column,double-column and three-column fractures averagely need 102.32, 123.73, 150.27 mines, respectively. All the cases were followed up for a mean time of 15.22 months with an average radiographic bone union time of 13.50 weeks. The mean full weight-bearing time was 14.20 weeks. The mean HSS score at 12 months postoperatively was 86.85. The range of motion of the affected knee joints was 2.20° to 122.50°. There were no significant differences between immediate post～operation and 12 months in both tibial plateau angle and posterior slope angle(P>0.05). Conclusion The three-column classification can guide clinicians to have a general and three-dimensional cognition, and help to choose surgery approach and fixation. As a result, it can improve the surgical outcomes of tibial plateau fractures.

Tibial plateau; Fracture; Three-column classification; Surgery approach; Internal fixation

230001 合肥 安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院骨科

孔榮,ahkongrong@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.015