被動(dòng)抬腿試驗(yàn)對(duì)行早期液體復(fù)蘇的感染性休克患者50例的容量反應(yīng)性評(píng)價(jià)

謝丹

【摘要】目的：探討被動(dòng)抬腿試驗(yàn)對(duì)行早期液體復(fù)蘇的感染性休克患者的容量反應(yīng)性評(píng)價(jià)。方法：將50例感染性休克患者作為研究對(duì)象。監(jiān)測(cè)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（sive leg raising，PLR）進(jìn)行前、進(jìn)行中及擴(kuò)容后的血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)。根據(jù)液體復(fù)蘇前的被動(dòng)抬腿試驗(yàn)結(jié)果分為有反應(yīng)組（陽性）和無反應(yīng)組（陰性）。結(jié)果：兩組在LPR中的CVP均高于PLR進(jìn)行前。PLR進(jìn)行中，有反應(yīng)組的△SV明顯比無反應(yīng)組高。上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以△SV>12%為界值點(diǎn)，預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的敏感性為82.4%，特異性為91.7%，陽性預(yù)測(cè)率為93.4%，陰性預(yù)測(cè)率為84.3%。結(jié)論：被動(dòng)抬腿試驗(yàn)可以用于須行早期液體復(fù)蘇的感染性休克患者的容量反應(yīng)性， 且有操作簡(jiǎn)單、安全性高、可逆、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】被動(dòng)抬腿試驗(yàn)；早期液體復(fù)蘇；容量反應(yīng)性；血流動(dòng)力學(xué)

【中圖分類號(hào)】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）01-0059-02

液體復(fù)蘇是感染性休克患者治療過程中重要的一環(huán)，通過液體復(fù)蘇可以使患者的組織灌注得以改善，同時(shí)能糾正細(xì)胞缺氧、恢復(fù)有效循環(huán)血量。有資料證實(shí)[1-2]：超過50%的患者并未達(dá)到預(yù)期的補(bǔ)液效果，若液體治療不當(dāng)，不但不能緩解感染性休克患者的病情，反而會(huì)造成患者的肺、組織出現(xiàn)水腫，使得病情惡化，甚至?xí)龈咚劳雎省榱司_指導(dǎo)治療，避免治療不當(dāng)，對(duì)休克患者的容量反應(yīng)性進(jìn)行評(píng)估顯得非常重要。此次研究通過對(duì)50例感染性休克患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以此探討被動(dòng)抬腿試驗(yàn)預(yù)測(cè)感染性休克患者的容量反應(yīng)性的價(jià)值。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理并分析，現(xiàn)已形成如下報(bào)告。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2012年11月-2014年7月收治的50例感染性休克患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①必須符合2012版《嚴(yán)重感染/感染性休克指南》的感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。②至少有一項(xiàng)下列灌注表現(xiàn)：收縮壓不足90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降超過40mmHg；心率在100次/min以上；尿量減少（<0.5ml/kg.h）；皮膚花斑。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡不足18歲；左室射血分?jǐn)?shù)超過0.40；氧合指數(shù)在100mmHg以上；高腹壓；嚴(yán)重低血容量。

1.2研究方法

監(jiān)測(cè)患者平臥位時(shí)、PLR中、擴(kuò)容后的血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)。PLR：患者平臥于自動(dòng)床，調(diào)整自動(dòng)床使患者下肢抬高到45°，軀體保持水平位，保持3min。擴(kuò)容：PLR后，讓患者平臥五分鐘，20min內(nèi)給患者補(bǔ)充生理鹽水（500ml）。研究過程中的心血管活性藥物劑量及機(jī)械通氣參數(shù)保持不變。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)及分組標(biāo)準(zhǔn)

用VigileoTM監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。根據(jù)液體復(fù)蘇前的PLR結(jié)果將試驗(yàn)呈陽性的患者歸納為一組，即有反應(yīng)組，呈陰性的患者歸為無反應(yīng)組。擴(kuò)容后△SV≥15%則判為陽性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

初步數(shù)據(jù)錄入EXCEL（2003版）進(jìn)行邏輯校對(duì)與分析，計(jì)數(shù)資料采用χ?檢驗(yàn)，劑量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 擴(kuò)容后50例患者中共有28例有反應(yīng)患者，22例無反應(yīng)患者，一般資料詳見表1。

表1 被動(dòng)抬腿試驗(yàn)后兩組的一般資料對(duì)比（n；歲；χ±s；kg/m2；分；%）

注：APACHEⅡ評(píng)分：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分；SOFA評(píng)分：感染相關(guān)器官功能衰竭評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分。兩組患者在表中各項(xiàng)的對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

2.2與基線相比，被動(dòng)抬腿試驗(yàn)后，兩組患者的CVP，MAP，SV，SVR均出現(xiàn)明顯變化，擴(kuò)容后與基線相比也存在明顯差異。詳見表2。

2.3 本次ROC曲線分析以△SV>12%為界值點(diǎn)，得出預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的敏感性為82.4%，特異性為91.7%；陽性預(yù)測(cè)率為93.4%，陰性預(yù)測(cè)率為84.3%。表明被動(dòng)抬腿試驗(yàn)可以預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。

3討論

表2 被動(dòng)抬腿試驗(yàn)后兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化（χ±s；mmHg；L/min；mL；kPa·s·L-1）

注：CVP：中心靜脈壓 ，MAP：平均動(dòng)脈壓，SV：每搏量。與本組基線比較Pa<0.05，Pb<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

感染性休克又稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)，產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。臨床表現(xiàn)[3]：意識(shí)障礙；皮膚末梢發(fā)涼；心率增快，呼吸急促；眼底及甲微循環(huán)檢查可見動(dòng)脈痙攣；血壓未下降時(shí)已見脈搏細(xì)速；尿量減少等。該病導(dǎo)致患者器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命。

被動(dòng)抬腿試驗(yàn)又簡(jiǎn)稱PLR。最初被作為循環(huán)衰竭的急救措施，用于快速增加患者的心臟前負(fù)荷。已有研究表明[4]：被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（sive leg raising，PLR）可以用來進(jìn)行容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)，此外，PLR作為功能性的血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)具有安全度高、操作簡(jiǎn)單及可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。

通過對(duì)本次研究結(jié)果進(jìn)行分析得出：①以△SV>12%為界值點(diǎn)，得出PLR預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的敏感性為82.4%，特異性為91.7%；陽性預(yù)測(cè)率為93.4%，陰性預(yù)測(cè)率為84.3%。表明被動(dòng)抬腿試驗(yàn)可以預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。劉海濤、王開宇[5]等人曾以PLR期間△SV>13%為界值點(diǎn)來預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，發(fā)現(xiàn)敏感性為83.0%，特異性為92.5%；陽性預(yù)測(cè)率為92.2%，陰性預(yù)測(cè)率為84.9%，表明被動(dòng)抬腿試驗(yàn)可以預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，這與本次研究結(jié)論一致。②此次PLR期間，有反應(yīng)組和無反應(yīng)組的CVP均明顯高于基線，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且有反應(yīng)組的△SV（SV增加值）明顯高于無反應(yīng)組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因本次研究未見PLR期間心率較基線明顯提高，故不認(rèn)為PLR會(huì)激活交感神經(jīng)從而影響到血流動(dòng)力學(xué)。③PLR期間△SV與擴(kuò)容后的△SV為正相關(guān)關(guān)系，由此可知PLR的安全性較高，待下肢由45°恢復(fù)水平位后，前負(fù)荷得以迅速恢復(fù)到原來水平，因此說明PLR具有可逆性。

綜上所述：被動(dòng)抬腿試驗(yàn)?zāi)芸焖龠_(dá)到擴(kuò)容效果，試驗(yàn)之后能快速恢復(fù)前負(fù)荷值，對(duì)容量性的預(yù)測(cè)有相當(dāng)高的敏感性、特異性及陰陽預(yù)測(cè)率[6]。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)可以用于預(yù)測(cè)須行早期液體復(fù)蘇的感染性休克患者的容量反應(yīng)性，且有操作簡(jiǎn)單、安全性高、可逆、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

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