產后出血30例臨床治療體會

黃宇

摘要：目的：探討產后出血的相關因素及防治方法。方法：選取2012年3月-2014年6月發(fā)生的產后出血患者30例臨床相關因素及處理方法進行分析。結果：產后出血患者中的主要原因是宮縮乏力17例，胎盤因素8例，軟產道裂傷3例，凝血功能障礙2例。產后出血量500-1200ml，平均600ml。結論：開放靜脈、輸液、配血備用，監(jiān)測生命體征。迅速尋找原因，針對原因對癥處理。防治產后出血的關鍵是減少宮縮乏力、積極治療妊娠并存疾病及減少。

關鍵詞：產后出血；宮縮乏力；子宮按摩或壓迫法

[中圖分類號]R714.46+1 [文獻標識碼]A [文章編號]1672-8602（2015）02-0491-01

產后出血是指胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml，是產科常見而嚴重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在產后2小時內，產后出血的預后因失血的多少、失血速度及產婦體質不同而有差異，如短時間內快速、大量失血可迅速發(fā)生失血性休克，危及產婦生命。收集2012年3月-2014年6月發(fā)生30例產后出血患者臨床處理方法分析如下。

1.資料與方法

1.1臨床資料 本組收治的分娩者發(fā)生產后出血30例，年齡21～46歲，平均年齡29歲。其中陰道產23例，部宮產7例，孕周36-42周，平均38周。初產婦14例，經產婦16例，有人工流產和引流史25例。

1.2方法

1.2.1藥物 促使子宮收縮的藥物如下：縮宮素IOU加于0.9%氯化鈉注射液500ml中靜脈滴注。麥角新堿0.2～0.4mg肌內注射或靜脈快速滴注，或加入25%葡萄糖注射液20ml中靜脈緩慢推注，心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓病人慎用。前列腺素F2或卡孕栓1mg直腸或陰道內給藥，米索前列醇400～600mg含服或直腸陰道給藥。

1.2.2子宮按摩或壓迫法 經腹壁按摩子宮以一手放在子宮底部，拇指在前壁，另四指在后壁做均勻有節(jié)律的按摩。雙手壓迫子宮即在外陰消毒后，一手握拳伸入陰道置于前穹隆，另一手在腹壁按壓子宮體背部，子宮在兩手壓迫下，出血可明顯減少。

1.2.3手術止血 經上述治療無效，可考慮手術止血，按具體情況選用下列方法。官腔大紗布條填塞：助手在腹部固定子宮，術者用卵圓鉗將無菌特制寬，6-8cm、長1.5-2m、4～6層不脫脂棉紗布條填塞官腔，自宮底由內向外填緊官腔，壓迫止血。若留有空隙可造成隱性出血。24小時后取出紗條，取出前靜脈滴注縮宮素1OU，并給予抗生素預防感染?？p扎子宮血管上行支或雙側髂內動脈。有條件者行子宮動脈栓塞術。子宮次全（或全）切除術：經上述處理無效，為搶救病人生命，在積極糾正休克的同時，及時做子宮次全切或子宮切除術。應注意糾正血容量及補充凝血物質。

1.2.4胎盤滯留或殘留 胎盤滯留立即做陰道和官腔檢查，若胎盤已剝離應立即取出胎盤；若為胎盤粘連，應迅速在消毒情況下做人工剝離胎盤術。胎盤殘留如用手剝離有困難時，可用有齒卵圓鉗及大型鈍刮匙，如能在B超指引下鉗刮則效果會更好，取出物應做病理檢查。胎盤遲遲不能自行剝離，人工剝離時發(fā)現胎盤或部分胎盤與子宮壁緊貼，無明顯分界，出血不多，可行化學療法或動脈栓塞術，出血多時常需做子宮切除術。

1.2.5軟產道損傷 懷疑宮頸有裂傷，在嚴格消毒下充分暴露宮頸，用卵圓鉗夾住宮頸前唇稍牽拉，沿順時針方向移動檢查宮頸裂傷及出血的部位，如撕裂<1cm，無活動性出血不需縫合；出血多裂傷>1cm，須間斷縫合：從裂口頂端稍上方開始縫合，最后一針距宮頸外口端0.5cm處，以避免以后宮頸口攣縮狹窄。分娩后常規(guī)檢查陰道有無裂傷，從裂傷頂部開始縫合，不留死腔，也不能穿透直腸。如發(fā)現陰道血腫，行切開血腫清除術，徹底止血，縫合后可置橡皮引流。會陰裂傷應仔細檢查分度。正確辨認局部解剖關系，及時、正確進行修補縫合。

1.2.6出血性休克處理 正確估計出血量，判斷休克程度；針對出血原因行止血治療的同時，積極搶救休克；建立有效靜脈通道，行中心靜脈壓監(jiān)測，補充晶體平衡液及血液、新鮮冷凍血漿等，糾正低血壓；給氧，糾正酸中毒，應用升壓藥物及腎上腺皮質激素改善心、腎功能；應用廣譜抗生素防治感染。

2.結果

2.1產后出血原因 宮縮乏力17例，胎盤因素8例，軟產道裂傷3例，凝血功能障礙2例。

2.2出血量 產后出血量500-1200ml，平均600ml。500～1000ml者23例，大于1000ml者2例，出現失血性休克者1例。

2.3出血時間 產后6～15d，平均6

2.4治療結果 30例產后大出血的患者，經過治療均獲治愈。

3.討論

引起產后出血的原因主要有子宮收縮乏胎盤因素、軟產道裂傷和凝血功能障礙。這夏因可共存、互為因果或相互影響。

子宮收縮乏力它是引起產后出血最常見的原因，占產后出血總數的70%～80%。全身因素，產婦精神緊張及恐懼；臨產后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等或子宮收縮抑制劑；產婦體力衰竭；合并急慢性全身性疾病。子宮因素有羊水過多，雙胎妊娠，巨大胎兒使子宮過度膨脹；子宮發(fā)育不良，子宮肌瘤，影響子宮收縮；有剖宮產史、子宮穿孔史、肌瘤剔除術后致子宮肌壁受損。產程延長使產婦體力衰竭；產科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、官腔感染等均可引起子宮肌層水腫或滲血，使子宮不能有效收縮止血。胎盤因素主要是胎盤滯留產后30分鐘胎盤仍不排出，胎盤剝離面血竇不能關閉導致產后出血。胎盤剝離不全，宮縮乏力，或第三產程過早牽拉臍帶或按壓子宮，使胎盤部分自宮壁剝離。因部分胎盤尚未剝離，影響子宮收縮，剝離面血竇不能完全關閉而出血。胎盤剝離后滯留是由于宮縮乏力、膀胱膨脹等原因，胎盤剝離后仍滯留在官腔內未排出，影響子宮收縮而出血。胎盤嵌頓發(fā)生于使用宮縮劑不當或粗暴按摩子宮，內口附近痙攣性收縮，導致已完全剝離的胎盤嵌頓于收縮環(huán)之上，影響子宮收縮出血。部分胎盤小葉或副胎盤殘留于官腔，影響子宮收縮而出血。因宮縮過強，急產、陰道助產操作不當，可引起會陰、陰道、宮頸裂傷，嚴重陰道裂傷可達穹隆，宮頸裂傷延伸至子宮下段，甚至形成闊韌帶血腫。

前置胎盤因子宮下段肌肉組織菲薄，收縮力較差，既不能使附著的胎盤完全剝離，也不足以使胎盤剝離面的開放血竇閉合而易發(fā)生產后出血，并且出血量多，臨床上常規(guī)應用的宮縮藥止血法也難以奏效。對產后出血的處理，強調手術當中止血徹底，植人性胎盤，胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因可以植入子宮肌層，前置胎盤偶見并發(fā)植入性胎盤，胎盤植入于子宮下段肌層，使胎盤剝離不全而發(fā)生大出血。如果只是粘連或輕度植入，或剝離胎盤后再發(fā)生出血，徒手剝離胎盤即可。如果植入較深、徒手剝離胎盤不能成功時（不可強行剝離），應該考慮直接切除子宮。如果植入較深但植入面積較小，經過一定時間觀察不再發(fā)生出血時，可以考慮等待其自然吸收，但一定慎重，以免再次大出血。