中西醫(yī)結(jié)合治療下肢深靜脈血栓形成37例臨床觀察

陳強(qiáng)　趙強(qiáng)

【摘 要】 目的： [SS]觀察中西醫(yī)結(jié)合治療下肢急性深靜脈血栓形成（DV）的近期及遠(yuǎn)期療效。方法：[SS]選取中央型及混合型DV患者71例，依據(jù)治療方式不同分為治療組和對(duì)照組。兩組患者常規(guī)抗凝治療，治療組加用經(jīng)大隱靜脈遠(yuǎn)端溶栓及口服中藥加味血府逐瘀湯，對(duì)照組加用全身系統(tǒng)溶栓，并對(duì)上述兩組病人隨訪6～7個(gè)月，定期檢查病人患肢腫脹情況，行靜脈彩超或順行造影了解患肢深靜脈通暢情況及深靜脈血栓形成后綜合征（PS）出現(xiàn)的情況。結(jié)果：[SS]治療后治療組患肢對(duì)應(yīng)部位平均周徑差較對(duì)照組明顯減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0）；治療后治療組及對(duì)照組靜脈通暢率分別為6.7%、38.2% 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.0）； PS的發(fā)生率分別為3.1%、8.8% ，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0）。結(jié)論：[SS]與單純系統(tǒng)溶栓相比較，經(jīng)大隱靜脈遠(yuǎn)端溶栓配合中藥加味血府逐瘀湯能有效改善急性下肢DV臨床癥狀，降低PS的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 深靜脈血栓形成；溶栓；血府逐瘀湯；深靜脈血栓形成后綜合征

【中圖分類號(hào)】R43.6 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-817（201）1-008-03

下肢深靜脈血栓形成（Deep vein thrombosis of lower limbs， DV）是指血液在下肢深靜脈不正常的凝結(jié)，進(jìn)而阻塞血液的回流。其主要癥狀有：股部?jī)?nèi)側(cè)疼痛和壓痛，患肢腫脹嚴(yán)重，皮膚顏色發(fā)紫，淺靜脈曲張，全身反應(yīng)癥狀輕，肺栓塞等[1]。由于急性DV引發(fā)的臨床癥狀明顯，而肺栓塞（pulmonary embolism，PE）有較高的臨床猝死率，PS對(duì)患者的勞動(dòng)和生活質(zhì)量也有很大影響，因而對(duì)此類患者應(yīng)采取積極的治療措施，本研究應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)方法治療下肢DV，并對(duì)其療效進(jìn)行總結(jié)和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。[JP]

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年3 月至2014年3月收治的下肢急性中央型及混合型DV患者71例作為研究對(duì)象，其中男42例，女29例（均為單側(cè)肢體），年齡3～67歲，平均47.2歲。病程12h至7d，平均3.1d。發(fā)病誘因：靜脈曲張術(shù)后10例，婦科盆腔手術(shù)后14例，下肢外傷及骨科術(shù)后14例，普外科術(shù)后3例，臥床制動(dòng)9例。無(wú)明顯誘因者21例。左下肢為38例，右下肢為33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行靜脈彩超或順行靜脈造影檢查以明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：周圍型DV、病程超過(guò)7d、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全患者。依據(jù)治療方式不同進(jìn)行分組，對(duì)照組34例和治療組37例，兩組患者在年齡、性別、病程、病肢分布方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.0），具有可比性，見表1。

1.2 治療方法 兩組患者均臥床休息，抬高患肢30°，給予低分子肝素（海南通用同盟藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20120104）7～100 U/kg，I，Bid； 當(dāng)天始口服華法林（上海信誼九福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：18110701D）抗凝（使INR達(dá)2.0～3.0且穩(wěn)定24h后停低分子肝素），同時(shí)口服地奧司明片（南京正大天晴制藥有限公司，批號(hào)： 111201）（0.9 Bid），病情穩(wěn)定（10～14d）穿彈力襪可下床活動(dòng)。

治療組：經(jīng)大隱靜脈遠(yuǎn)端溶栓每天使用尿激酶（南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：20110921）60萬(wàn)U，使用靜脈泵維持～7d，并用止血帶使用20～30mmg壓力扎住患肢小腿中段，止血帶每4min放松1次，放松時(shí)間為1min；口服中藥加味血府逐瘀湯（當(dāng)歸9g，生地黃9g，桃仁12g，紅花9g，枳殼6g，赤芍9g，柴胡g，甘草6g，桔梗6g，川芎6g，牛膝9g，毛冬青20g，水蛭8g，水煎300ml，日服1劑，連服3月）。

對(duì)照組：使用尿激酶60萬(wàn)U靜脈泵維持全身系統(tǒng)溶栓。兩組患者每天均監(jiān)測(cè)凝血功能，當(dāng)FIB<1.0 g/L 時(shí)或有全身出血傾向予停用尿激酶。

溶栓結(jié)束后兩組患者繼續(xù)口服華法林抗凝及堅(jiān)持穿彈力襪3月。

1.3 觀察指標(biāo) 測(cè)量治療前及治療1周后患肢髕骨上緣1cm大腿與髕骨下緣1cm小腿處周徑變化。治療1周后多普勒彩超（飛利浦ENVISOR）檢查了解血管再通情況。出院后6～7個(gè)月門診或電話隨訪，Villalta評(píng)分得分計(jì)算PS的發(fā)生率[2]：0～4分為正常；～9分為輕度；10～14分為中度；>1分或潰瘍形成為重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0版軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x[X-*3]±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.0 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

[JP2]2.1 兩組患肢平均周徑比較 治療后治療組患肢對(duì)應(yīng)部位平均周徑差較對(duì)照組明顯減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0），詳見表2；治療組及對(duì)照組靜脈通暢率分別為6.7%（21/37）、38.2%（13/34），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.0）；Villalta評(píng)分：PS的發(fā)生率分別為3.1%（13/37）、8.8% （20/34），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0）。[JP]

2.2 兩組PS發(fā)生率比較 兩組患者治療期間均未出現(xiàn)PE，治療組出現(xiàn)牙齦出血3例，對(duì)照組2例，無(wú)明顯全身出血情況，PS發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，予停用溶栓或抗凝后好轉(zhuǎn)。

[FL）]

[6][JZ（]表2 治療前后患肢肢圍差比較[JZ）][JY，1]（cm，x[X-*3]±s）

[SS][BG（][BDFG12mm，WK9，WK9，WKW]組別例數(shù)

[ZB（]髕骨上1cm髕骨下1cm

治療前治療后治療前治療后[ZB）]

治療組376.3±1.271.20±0.61▲●4.17±0.91.08±0.7▲●

對(duì)照組346.41±1.11.98±0.87▲4.20±0.611.72±0.81▲

[BG）F]

注：與治療前比較，▲P<0.0；與對(duì)照組比較，●P<0.0。[K*2]

[FL（K2]

3 討論

早在19世紀(jì)中葉，德國(guó)醫(yī)學(xué)家Rudolf Virchow提出DV的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)，至今仍然得到各國(guó)學(xué)者的一致認(rèn)同。對(duì)于DV如何治療目前仍然沒有統(tǒng)一方案，多數(shù)采用非手術(shù)方法，以溶栓治療為主，包括抗凝、溶栓、手術(shù)等治療手段[3]。而急性DV治療的原則為：①減輕或消除癥狀和體征；②預(yù)防肺栓塞，降低死亡率；③預(yù)防靜脈血栓復(fù)發(fā)；④防治血栓形成后綜合癥[4]。

3.1 抗凝問(wèn)題 抗凝是DV最基礎(chǔ)的治療，能有效阻止血栓的滋生及漫延，預(yù)防DV的復(fù)發(fā)。由于華法林起效時(shí)間需要3d，所以本研究診斷DV起就聯(lián)合皮下注射低分子肝素，直至控制INR 2～3時(shí)停用低分子肝素，出院后仍有使用華法林抗凝3月，密切觀察凝血功能變化，其間無(wú)出現(xiàn)全身出血及血栓復(fù)發(fā)的情況。另外，也可以使用利伐沙班代替華法林聯(lián)合肝素抗凝，因利伐沙班劑量個(gè)體差異小，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能，使用更加簡(jiǎn)便。單藥治療急性DV與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)，但由于利伐沙班價(jià)格昂貴，還未能廣泛推廣。

3.2 經(jīng)大隱靜脈遠(yuǎn)端溶栓解剖學(xué)基礎(chǔ) 在深淺靜脈和大小隱靜脈之間存在許多交通支靜脈，相互交通，交通支靜脈的主要功能是將淺靜脈系統(tǒng)的血液向深靜脈系統(tǒng)引流，從而回流至心臟。而小腿中下段淺深靜脈間存在一組重要的交通支靜脈—Cockett交通靜脈。由于DVT患者大多足部腫脹明顯，靜脈穿刺困難，而大隱靜脈起點(diǎn)位于內(nèi)踝前，管徑較粗，位置固定，有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士憑手感亦可行穿刺成功，也可以在此處切開大隱靜脈，進(jìn)行靜脈給藥。本研究用止血帶迫使藥物能從大隱靜脈經(jīng)過(guò)Cockett交通靜脈進(jìn)入深靜脈，盡可能起到最大藥物濃度于深靜脈。

3.3 溶栓問(wèn)題 DV發(fā)生后72h內(nèi)溶栓效果最佳，但對(duì)于2周內(nèi)的廣泛中央型及混合型DV同樣有效。通過(guò)溶栓可能恢復(fù)靜脈血流，保護(hù)靜脈瓣的功能，預(yù)防肺梗死、PS的發(fā)生。臨床上使用尿激酶溶栓最為廣泛，它抗原性少，可激活纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，進(jìn)而使血栓溶解，可監(jiān)測(cè)纖維蛋白原繼續(xù)應(yīng)用7～10d，效果肯定。雖然溶栓治療DV已經(jīng)有40年歷史，但其尚有討論的空間，體現(xiàn)在溶栓的途徑及藥物用量。目前常用的途徑有外周淺靜脈途徑，介入途徑，以及本研究的深靜脈途徑[6]。淺靜脈途徑即全身系統(tǒng)溶栓，由于尿激酶在體內(nèi)半衰期只有1min，并經(jīng)肝臟代謝，所以藥物在深靜脈血栓部位的有效濃度明顯降低，影響療效，而提高藥物用量會(huì)引起相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生增多；文獻(xiàn)報(bào)道介入途徑治療效果最好，其治療DV有效率達(dá)92%[7]。但由于其對(duì)設(shè)備及技術(shù)要求高，在廣大基層醫(yī)院尚未開展。經(jīng)大隱靜脈遠(yuǎn)端入路進(jìn)行溶栓，藥物能通過(guò)交通靜脈作用于深靜脈中，作用時(shí)間長(zhǎng)，有效濃度高。在同等藥物用量情況下較之系統(tǒng)溶栓作用迅速、濃度高，且操作不復(fù)雜，不增加溶栓藥物副作用，從治療結(jié)果來(lái)看，治療組的消腫情況比對(duì)照組效果好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0）；治療組的通暢率亦明顯高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.0）。

3.4 中醫(yī)藥問(wèn)題 本病屬中醫(yī)“股腫范疇，血府逐瘀湯為理血?jiǎng)?，具有調(diào)理血分，宣通血脈，祛除瘀滯的作用。方中當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血祛瘀；牛膝通血脈，祛瘀血，并引瘀下行；生地配當(dāng)歸養(yǎng)血活血，使瘀去陰不傷；柴胡、枳殼、桔梗疏暢胸中氣滯，使氣行則血行；毛冬青清熱解毒、消腫止痛、活血通絡(luò)、利小便；水蛭破血、逐瘀，通經(jīng)；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共湊血行瘀去、利水消腫、通絡(luò)止痛之功。

3. 深靜脈血栓形成后綜合征（PS）問(wèn)題 DV的治療除了關(guān)注近期消腫、血管再通等問(wèn)題的同時(shí)，還要隨訪了解PS的發(fā)生情況。Villalta評(píng)分表包括對(duì)主觀癥狀和客觀體征的評(píng)估，對(duì)PS的嚴(yán)重程度進(jìn)行量化，能很好地明確PS的發(fā)生及分級(jí)，是目前評(píng)價(jià)PS發(fā)生的重要標(biāo)準(zhǔn)。隨訪中復(fù)查血管彩超發(fā)現(xiàn)PS患者深靜脈管腔仍有部分堵塞，管壁增厚，靜脈彈性差，深靜脈瓣膜消失或瓣膜功能不全，血液回流障礙或返流。說(shuō)明治療組治療方法較之對(duì)照組能有效保護(hù)靜脈結(jié)構(gòu)及靜脈瓣功能，減少PS的發(fā)生。

DV的治療是綜合治療方法，包括抗凝、祛聚、溶栓、取栓、利尿、壓力治療等[8]。本治療方法療效確切，可在基層醫(yī)院廣泛開展。

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（收稿日期：201.04.30）