髕骨內(nèi)側(cè)入路結(jié)合空心釘加張力帶固定治療老年性髕骨粉碎骨折的療效

劉長(zhǎng)城 邢文釗 張亞興 潘振華 馮文嶺

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨傷科，河北 石家莊 050000)

高能量損失造成的髕骨粉碎骨折一直是髕骨骨折中較為難以處理的類型，以往的手術(shù)入路主要有橫切口和經(jīng)髕骨中央縱切口〔1〕，這兩種切口都比較難顯露完全的關(guān)節(jié)面，對(duì)于簡(jiǎn)單骨折，通過背側(cè)的復(fù)位可以良好復(fù)位髕骨軟骨面，但對(duì)于粉碎骨折，尤其是有冠狀面的骨折，軟骨面的復(fù)位情況比較難把握。本文使用髕骨內(nèi)側(cè)入路，顯露髕骨骨折，直視下復(fù)位髕骨關(guān)節(jié)面，取得較好的療效。本次研究中老年患者髕骨粉碎性骨折內(nèi)固定方式選擇空心釘結(jié)合張力帶進(jìn)行內(nèi)固定，采用空心釘張力帶內(nèi)固定治療方式其生物學(xué)優(yōu)勢(shì)在于其生物力學(xué)穩(wěn)定性良好〔2〕，對(duì)髕骨骨折患處周圍軟組織刺激性較小，因此可以控制患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率，有助于治療成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月至2012年4月入院接受治療的髕骨粉碎性骨折老年患者62例，其中男38例，女24例，年齡60～78〔平均(64.2±2.2)〕歲，所有患者骨折患處軟組織條件良好，AO分型均為45-c型，CT檢查結(jié)果顯示患者髕骨骨折關(guān)節(jié)面多為3～5個(gè)碎塊，存在冠狀面骨折25例。將所有患者隨機(jī)均衡分為治療組和對(duì)照組，治療組31例，男21例，女10例，平均年齡(64.1±1.8)歲，治療入路選擇內(nèi)側(cè)入路;對(duì)照組31例，男17例，女14例，平均年齡(64.3±2.0)歲，采用髕骨中央縱切口入路進(jìn)行手術(shù)。兩組患者骨折原因均為摔傷，都采用空心釘加張力帶固定法進(jìn)行治療，其組間患者在年齡、性別等資料方面無顯著性差異(P＞0.05)，均衡可比。納入標(biāo)準(zhǔn):患者經(jīng)臨床確診為粉碎性髕骨骨折或老年性髕骨骨折等，患者無其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、精神疾病，且患者對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有移位的陳舊性髕骨骨折等，明確表示拒絕參與本次研究。

1.2 治療方法 術(shù)前基礎(chǔ)治療〔3〕:患者手術(shù)前需對(duì)骨折病情狀況進(jìn)行常規(guī)檢查、常規(guī)攝片等，影像學(xué)檢查內(nèi)容主要包括髕骨正側(cè)位、軸位X線片，三維重建片以及髕骨CT平掃片等，從而對(duì)髕骨粉碎程度、關(guān)節(jié)面狀況，關(guān)節(jié)移位程度等充分了解，隨后對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)治療，抽取膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、消腫等治療，在患者進(jìn)行基礎(chǔ)治療后5 d內(nèi)固定治療，若患者存在顯著腫脹，則應(yīng)待腫脹消退后行內(nèi)固定治療。

1.2.1 治療組患者髕骨內(nèi)側(cè)入路手術(shù)方法 常規(guī)消毒〔4〕，沿患者髕骨內(nèi)緣1 cm縱弧形切開皮膚，切開皮下，關(guān)節(jié)囊內(nèi)緣，上方切開部分股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)，將髕骨向外翻開90°，顯露髕骨關(guān)節(jié)面，清理髕骨斷端血腫，逐塊復(fù)位骨折，并用空心釘導(dǎo)針臨時(shí)固定，沿導(dǎo)針測(cè)深后，從小塊向大塊擰入合適長(zhǎng)度拉力空心釘，固定骨折?；顒?dòng)膝關(guān)節(jié)，觀察骨折塊穩(wěn)定情況，如不穩(wěn)定，用鋼絲張力帶環(huán)扎加強(qiáng)固定，或通過縱向空心釘穿過鋼絲并穿過背側(cè)面作張力帶固定，仔細(xì)沖洗關(guān)節(jié)腔，逐層縫合至皮膚。

1.2.2 對(duì)照組患者髕骨正中縱切口手術(shù)方法 手術(shù)切口上起髕骨上1.5 cm處下達(dá)髕骨下1.5 cm〔5〕，切開骨折患處皮膚與皮下組織，暴露髕前腱膜;隨后對(duì)骨折端進(jìn)行清理，盡量維持骨折周圍軟組織完整;對(duì)關(guān)節(jié)腔采用0.9%氯化鈉溶液沖洗，并采用大髕鉗等對(duì)髕骨骨折碎塊進(jìn)行復(fù)位，保證關(guān)節(jié)面的完整與平滑性;選用空心釘加張力帶對(duì)骨折面進(jìn)行內(nèi)固定;在檢查關(guān)節(jié)內(nèi)固定，膝關(guān)節(jié)面完整性以及進(jìn)行解剖復(fù)位后，再次沖洗關(guān)節(jié)腔，逐層縫合傷口后加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染1 d，術(shù)后3 d開始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈活動(dòng)，術(shù)后12～14 d視傷口愈合情況拆線后即可出院。術(shù)后6 w復(fù)查，視骨折愈合情況開始部分負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后3～6個(gè)月開始完全負(fù)重活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)兩組患者手術(shù)基本狀況如手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)間、術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)病狀況以及膝關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行對(duì)比〔6〕，膝關(guān)節(jié)功能狀況參考關(guān)國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AKS)評(píng)分〔7〕，優(yōu):患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，無疼痛感，關(guān)節(jié)周圍肌肉尚未出現(xiàn)萎縮，能正常行走，活動(dòng)自如;良:患者關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，無疼痛感，關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕微肌萎縮，下蹲稍困難;差:患者關(guān)節(jié)常有疼痛感，關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)肌萎縮，屈曲不足90°，下蹲、行走困難。骨折恢復(fù)率為優(yōu)+中/總。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中狀況對(duì)比 治療組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及康復(fù)時(shí)間等方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中狀況對(duì)比(x±s，n=31)

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能狀況比較 所有患者術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能狀況進(jìn)行測(cè)評(píng)，參考AKS膝關(guān)節(jié)評(píng)分，治療組患者優(yōu)26例(83.87%)，良5例(16.13%)，差0例，骨折恢復(fù)率100%;對(duì)照組患者優(yōu)16例(51.61%)，良8例(25.81%)，差7例(22.58%)，恢復(fù)率77.42%，兩組差異顯著(P＜0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病狀況對(duì)比 所有患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均16個(gè)月，治療組患者均達(dá)骨折骨性愈合，愈合時(shí)間2～8個(gè)月，平均5個(gè)月，骨折愈合率100%，出現(xiàn)2例切口感染并發(fā)癥，發(fā)病率為6.45%;對(duì)照組患者出現(xiàn)4例切口周圍皮膚感染，3例切口裂開，5例出現(xiàn)骨折處麻木等狀況，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥，且經(jīng)醫(yī)師及時(shí)處理后完全恢復(fù)，兩組并發(fā)癥發(fā)病狀況對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

髕骨為全身最大的籽骨，為伸膝裝置的重要結(jié)構(gòu)，髕骨骨折會(huì)造成伸膝裝置的斷裂，同時(shí)會(huì)造成髕股關(guān)節(jié)的對(duì)合不良，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，故對(duì)髕骨骨折的治療重點(diǎn)在于恢復(fù)伸膝裝置的完整性及髕骨軟骨面的平整〔8〕。以往的手術(shù)首要重點(diǎn)都放在了恢復(fù)伸膝裝置，而對(duì)于關(guān)節(jié)面的平整關(guān)注不夠，無論是橫切口或中央縱切口，均能顯露髕骨背側(cè)面，通過各種固定方式，完好的恢復(fù)了伸膝裝置的完整性，使股四頭肌的功能恢復(fù)良好，但同時(shí)由于關(guān)節(jié)面的間接復(fù)位不可避免地造成了復(fù)位不良，帶來了髕股創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的不良后果，造成膝關(guān)節(jié)功能不同程度的損害，減少了手術(shù)的優(yōu)勢(shì)〔9〕。

本文認(rèn)為髕骨從功能上應(yīng)該分為背側(cè)骨質(zhì)形成的伸膝裝置區(qū)和關(guān)節(jié)軟骨部分的關(guān)節(jié)區(qū)。本次研究主要采用內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行髕骨粉碎性骨折修復(fù)，手術(shù)方式能兼顧上述兩功能分區(qū)的復(fù)位，尤其側(cè)重了關(guān)節(jié)面區(qū)的功能恢復(fù)，減少手術(shù)后關(guān)節(jié)面對(duì)關(guān)節(jié)腔以及周圍軟組織摩擦，使得關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中更順利，使術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更為良好，取得了較好的療效〔10〕。對(duì)照組采用縱切口正中切開，造成創(chuàng)面較大，同時(shí)難以對(duì)關(guān)節(jié)面平整度進(jìn)行兼顧，造成患者在術(shù)后恢復(fù)階段關(guān)節(jié)疼痛，功能恢復(fù)效果降低，同時(shí)在一定程度增大并發(fā)癥概率，加重患者痛苦。此外，本次研究還采用空心釘加張力帶內(nèi)固定法對(duì)骨折塊進(jìn)行固定，能夠保證在骨折固定時(shí)不會(huì)出現(xiàn)移位、滑脫或是骨折內(nèi)固定失敗等狀況;能夠保證患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從而有效恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、方法鑒別、縮短手術(shù)時(shí)間、減輕患者手術(shù)帶來的痛苦。

綜上所述，采用髕骨內(nèi)側(cè)入路結(jié)合空心釘加張力帶內(nèi)固定治療老年性髕骨粉碎性骨折有效性較高，尤其是在老年患者骨質(zhì)流失較大、機(jī)體承受能力較差時(shí)更應(yīng)采用安全性較高、并發(fā)癥發(fā)病率較低的手術(shù)方式對(duì)髕骨粉碎性骨折進(jìn)行治療。

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