照料滿意感在社會(huì)支持與正性情緒之間的中介作用

胡昆++王玉龍++申繼亮

摘 要：通過對203名腦卒中患者的家庭照料者進(jìn)行問卷調(diào)查，探討了照料滿意感在社會(huì)支持和正性情緒之間的中介作用。結(jié)果表明：城市家庭照料者的正性情緒多于農(nóng)村家庭照料者；問題取向的情緒支持和社交友誼有利于家庭照料者正性情緒的產(chǎn)生；除了直接影響外，社會(huì)支持還以照料滿意感為中介對正性情緒產(chǎn)生影響。

關(guān)鍵詞： 家庭照料；社會(huì)支持；照料滿意感；正性情緒

中圖分類號(hào)：C913 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1003-1502（2015）01-0083-06

一、引言

我國自2000年底進(jìn)入老齡化社會(huì)以來，老年人的數(shù)量一直都在迅速增長，預(yù)計(jì)至2020年，我國的老齡化水平將達(dá)到17%。目前世界上平均每5個(gè)老人中就有1個(gè)中國老人，到2030年世界上平均每4個(gè)老人中就有1個(gè)中國老人。社會(huì)老齡化帶來的直接問題就是養(yǎng)老問題。由于現(xiàn)階段，乃至將來相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)，中國的養(yǎng)老主要還是依靠家庭，從而使得家庭照料問題逐漸成為一個(gè)社會(huì)熱點(diǎn)問題。

家庭照料是指某個(gè)或多個(gè)家庭成員幫助和支持另外一些家庭成員，這種幫助和支持通常是超出常規(guī)的，可以是家務(wù)、購物、生病時(shí)的照顧等等，也可以是相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)資助和情感上的慰藉。在研究中，應(yīng)將家庭照料的含義與家庭成員之間一般意義上的幫助區(qū)分開來，特指在接受照料者自己獨(dú)立生活困難的情況下由配偶、子女或其他人在家庭環(huán)境中提供的幫助或支持。被照料者包括老年人、傷殘和嚴(yán)重疾病患者、存在智力障礙的兒童等生活難以自理者，他們都有著不同程度的生理或認(rèn)知功能的喪失，需要在日常生活中依賴照料者，家庭成員在其中承擔(dān)著主要的照料任務(wù)。[1]

盡管照料任務(wù)繁瑣而艱苦，但研究顯示，家庭照料者除了表現(xiàn)出焦慮、抑郁等負(fù)性情緒外，也會(huì)有振奮、愉悅等正性情緒。[2][3]Kramer在綜述了29篇涉及家庭照料積極影響方面的文獻(xiàn)后，指出重視照料者積極體驗(yàn)?zāi)軌驅(qū)ο嚓P(guān)的臨床實(shí)踐工作進(jìn)行更有效地指導(dǎo)，而且有助于該領(lǐng)域理論的改進(jìn)和完善。[4]Lowton等指出，社會(huì)支持作為一種重要的外部資源，能夠影響家庭照料者的心理健康，并認(rèn)為，家庭照料者的正性情緒更多地與外部事件如活動(dòng)或外部行為等具有一致性。[5]為家庭照料者提供支持的通常是家人、親戚以及親密朋友，也可能包括周圍有著相似經(jīng)歷的人，而被照料者的積極反饋也是一種有效支持。[1]來自親屬的支持和援助與照料者的心理健康相關(guān)非常高。[6]而社會(huì)孤立卻會(huì)導(dǎo)致更多的焦慮和抑郁等負(fù)性情緒。[7]

照料滿意感被認(rèn)為是家庭照料者對照料任務(wù)的一種積極評價(jià)，包括感覺自己更有價(jià)值、感覺被需要、學(xué)習(xí)新的技能，以及盡義務(wù)的完滿感和享受照料本身或與被照料者的友誼。[8]照料者們在訪談中說，照料患者增加了他們對自己能力的自豪感，增強(qiáng)了他們的自尊，與患者建立了更親密的關(guān)系，感受到了更多的意義感、溫暖感和愉快感。在一項(xiàng)質(zhì)性研究中，面談的94名照料者中，有90%的人對照料的積極方面做出了評價(jià)。[4]Chen等的研究顯示，在考察的560名照料者中，絕大多數(shù)人感覺更有力量，對自己的生活有了新的領(lǐng)悟，和他人的關(guān)系變得更為親密。[9]與消極方面（如負(fù)擔(dān)感）相比，家庭照料的這些積極方面與照料者的積極情緒有更大的相關(guān)，照料滿意感和正性情緒構(gòu)成了家庭照料影響的積極通路，并通過對癡呆患者家庭照料者的研究發(fā)現(xiàn)，照料滿意感更多地與正性情緒有關(guān)。[3]這一結(jié)果也得到了其他研究的支持。[10][11]

社會(huì)支持與照料滿意感之間的關(guān)系得到了很多研究的證實(shí)。研究者發(fā)現(xiàn)，由家庭成員分擔(dān)照料任務(wù)和提供的社會(huì)—情緒支持不僅可以降低照料者的抑郁和負(fù)擔(dān)感，而且可以增加照料者對照料任務(wù)的掌控感和對照料者角色的滿意感，而向家庭以外具有相似經(jīng)歷的人尋求幫助，可以減少照料者的社會(huì)隔離感，并能獲得一個(gè)相互鼓勵(lì)、交流信息和學(xué)習(xí)有效壓力應(yīng)對策略的平臺(tái)。[9][12]因此，本研究的假設(shè)為：照料滿意感在社會(huì)支持與正性情緒之間的關(guān)系中起中介作用。

作為一種遷延難愈的慢性疾病，腦卒中的發(fā)病率將隨年齡的增長而顯著增加，因此老年人是腦卒中疾病的高發(fā)人群。[13]致殘率高是腦卒中患者的主要特征之一，幸存下來的患者約75%不能再從事體力勞動(dòng)，約40%失去生活自理能力。[14]出于多種原因，絕大多數(shù)腦卒中患者的康復(fù)在家中進(jìn)行，由家人主要負(fù)責(zé)患者的日常生活和康復(fù)護(hù)理。由于腦卒中致殘率高和遷延難愈的特點(diǎn)，研究者常將腦卒中患者的家庭照料情境看成是研究家庭照料相關(guān)問題的最佳情境，因此，本研究為了驗(yàn)證上述假設(shè)，以老年腦卒中患者的家庭照料者為研究對象，探討家庭照料的積極影響機(jī)制，從而為家庭照料問題的干預(yù)提供理論上的啟發(fā)。

二、對象與方法

（一）被試

采取方便取樣、滾雪球等多種方法在北京和天津的社區(qū)以及湖南、山東和浙江的農(nóng)村選取腦卒中患者的家庭照料者。有關(guān)老年腦卒中患者和家庭照料者的入組標(biāo)準(zhǔn)如下：

老年腦卒中患者：（1）年齡大于或等于60歲；（2）1995年全國第4屆腦卒中學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦血管病分類方案，經(jīng)頭顱CT或MRI確診；（3）以家庭為護(hù)理場所；（4）日常生活活動(dòng)（如吃飯、穿衣、洗澡、上廁所等）和工具性的日常生活活動(dòng)（如做飯、洗衣、料理家務(wù)、買東西等）方面至少有一項(xiàng)不能自理。

家庭照料者：（1）患者的家屬，無償承擔(dān)患者的主要家庭護(hù)理（一天中照料患者時(shí)間最長），若同時(shí)有幾個(gè)主要家庭照料者則由患者指定一名作為主要家庭照料者；（2）年齡大于或等于18歲；（3）照料時(shí)間不少于7天；（4）意識(shí)清楚，與訪談?wù)吣苡行贤ā?/p>

共收回問卷220份，其中有16份問卷中的患者生活基本自理，1份問卷沒有完成，剔除后剩余的有效問卷為203份，基本情況如表1所示。

（二）方法

1.自編調(diào)查表

調(diào)查表主要用于收集被試的人口學(xué)資料，包括性別（男/女）、居住地（城市/農(nóng)村）、與患者關(guān)系（配偶/非配偶）、有無職業(yè)、是否老年（60歲及以上/60歲以下）、照料的年限。

2.交流社會(huì)支持量表（SSQT）

該量表是眾多有關(guān)社會(huì)支持測量工具的一種，常被用于測量疾病患者的社會(huì)支持狀況。[15]量表共包括5個(gè)維度：日常情緒的支持，含5個(gè)項(xiàng)目；問題指向的情緒支持，含5個(gè)項(xiàng)目；社交朋友，含5個(gè)項(xiàng)目；日常工具性支持，含5個(gè)項(xiàng)目；問題指向的工具性支持，含3個(gè)項(xiàng)目。共23個(gè)項(xiàng)目。Sit等[16]在腦卒中患者家庭照料者的研究中使用了該量表，顯示信效度良好。本研究中，總量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.91，各維度的內(nèi)部一致性系數(shù)從0.69到0.85。

3.照料工作滿意感量表

由Orbell等[17]1993年編制，用于測量照料者對照料工作積極方面的評價(jià)，共6個(gè)項(xiàng)目，是從“完全同意（1）”到“完全不同意（7）”的七點(diǎn)自評量表。分?jǐn)?shù)越高表示從照料活動(dòng)中得到的滿足感越少。內(nèi)部一致性系數(shù)為0.95。樣題：“照料他/她（病人）讓我自我感覺良好?！薄拔矣X得自己的照料工作很有價(jià)值和有意義?！北狙芯恐?，量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.88。

4.正性情感量表

由5個(gè)是非題組成，每個(gè)題目都是有關(guān)“過去幾周”積極感受的描述，回答“是”記1分，答“否”記0分，總分為5分。得分越高表示正性情緒越多。[18]

（三）施測程序

對于北京和天津的城市被試，研究者先與社區(qū)工作者取得聯(lián)系，由其推薦滿足條件的被試。對于其他三地的農(nóng)村被試，研究者直接深入當(dāng)?shù)剞r(nóng)村，以滾雪球的方式尋找被試。確定被試后進(jìn)行施測。施測方式是研究者入戶與被試一對一進(jìn)行。由于有些被試（尤其是老年被試）出于各方面的原因（如不識(shí)字、視力不行等）不能親自填寫量表，只能采取主試提問被試回答的方式完成量表，因此必須對施測的主試進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括提問方式和選項(xiàng)判斷標(biāo)準(zhǔn)。施測時(shí)間為45分鐘左右。施測完成后，給予被試一定的報(bào)酬。

（四）統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS15.0對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)、方差分析、相關(guān)分析和回歸分析。

三、調(diào)查的結(jié)果

（一）家庭照料者正性情緒的描述統(tǒng)計(jì)和初步分析

將腦卒中患者家庭照料者的正性情緒從性別（男/女）、家庭所在地（城市/農(nóng)村）、有無職業(yè)、照料時(shí)間、與患者關(guān)系（是否配偶）等方面進(jìn)行方差分析。結(jié)果顯示，城市家庭照料者的正性情緒（2.01±1.47）顯著多于農(nóng)村家庭照料者（1.58±1.31）（F=4.81，p<0.05），其他變量均不顯著，說明腦卒中患者家庭照料者的正性情緒與其生活的環(huán)境有顯著關(guān)系。

（二）社會(huì)支持、照料滿意感對正性情緒的預(yù)測

將社會(huì)支持總分及各維度分?jǐn)?shù)、照料滿意感和正性情緒進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，社會(huì)支持總分（r=0.38，p<0.01）、日常情緒支持（r=0.31，p<0.01）、問題取向的情緒支持（r=0.40，p<0.01）、社交友誼（r=0.34，p<0.01）、日常工具性支持（r=0.14，p<0.05）、問題取向的工具性支持（r=0.18，p<0.01）、照料滿意感（r=0.49，p<0.01）皆與正性情緒顯著正相關(guān)。

采用分層回歸模型考察社會(huì)支持和照料滿意感對正性情緒的預(yù)測作用：首先，為了控制居住地的影響，采用強(qiáng)迫進(jìn)入法將其作為方程的第一層；然后，采用強(qiáng)迫進(jìn)入法納入社會(huì)支持各維度和照料滿意感作為方程的第二層；因變量為正性情緒。結(jié)果見表2。

結(jié)果顯示，在控制了人口學(xué)變量居住地的影響后，社會(huì)支持各維度和照料滿意感對正性情緒的回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著意義。其中，問題取向的情緒支持、社交友誼和照料滿意感對正性情緒具有顯著的預(yù)測作用。

（三）社會(huì)支持在照料滿意感與正性情緒之間的中介作用分析

為了進(jìn)一步探討社會(huì)支持、照料滿意感和正性情緒的關(guān)系，本研究以社會(huì)支持總分為預(yù)測變量，照料滿意感為中介變量，正性情緒為結(jié)果變量進(jìn)行中介效應(yīng)分析，中介路徑如圖1所示。

檢驗(yàn)程序[19]為：第一步，以正性情緒為結(jié)果變量，社會(huì)支持為預(yù)測變量，檢驗(yàn)回歸系數(shù)；第二步，以照料滿意感為結(jié)果變量，社會(huì)支持為預(yù)測變量，檢驗(yàn)回歸系數(shù)；第三步，以正性情緒為結(jié)果變量，以社會(huì)支持和照料滿意感為預(yù)測變量，檢驗(yàn)回歸系數(shù)。結(jié)果見表3。結(jié)果顯示，當(dāng)回歸模型納入照料滿意感變量后，社會(huì)支持對正性情緒的預(yù)測作用雖然有所下降，但仍然顯著，提示照料滿意感在社會(huì)支持預(yù)測正性情緒中起著部分中介作用，即社會(huì)支持除了能直接預(yù)測家庭照料者的正性情緒外，還能通過影響其照料滿意感以提高正性情緒。

采用Sobel檢驗(yàn)對中介效應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行檢驗(yàn)，公式為。結(jié)果如表4所示。

結(jié)果顯示，Z=4.68，p<0.01，說明中介效應(yīng)顯著。ɑ與b的乘積（即中介效應(yīng)值的大?。?.47，由于社會(huì)支持對正性情緒的總效應(yīng)為0.92，所以中介效應(yīng)占總效應(yīng)的51%。也就是說，社會(huì)支持對家庭照料者正性情緒的預(yù)測作用有51%是通過照料滿意感來實(shí)現(xiàn)的。因此，中介效應(yīng)能夠比較有效地解釋預(yù)測變量和因變量的關(guān)系。

結(jié) 語

正性情緒是個(gè)體心理健康的一個(gè)重要指標(biāo)。本研究中，城市家庭照料者的正性情緒顯著多于農(nóng)村家庭照料者。城市和農(nóng)村的地區(qū)差異反映的其實(shí)是生存環(huán)境的差異，而經(jīng)濟(jì)條件的差異又是其中的核心差異。Zhan等[2]在研究了湖南、河北兩地家庭照料者的積極和消極體驗(yàn)后，特別強(qiáng)調(diào)了經(jīng)濟(jì)條件與照料者心理健康之間的密切關(guān)系，認(rèn)為前者對后者的影響是關(guān)鍵性的。家庭照料者正性情緒的城鄉(xiāng)差異在某種程度上驗(yàn)證了這一點(diǎn)。本研究中，城市被試多數(shù)有固定的收入和相對可靠的醫(yī)療保障，雖然仍會(huì)感受到經(jīng)濟(jì)帶來的壓力，但相比農(nóng)村要小得多。在農(nóng)村，腦卒中疾病對一個(gè)農(nóng)村家庭的打擊通常是雙重的：一方面，因腦卒中而導(dǎo)致的殘廢不僅使患者本人喪失勞動(dòng)力（在農(nóng)村，只要能動(dòng)就是勞動(dòng)力，所以即使是一個(gè)六七十歲的老人在患腦卒中后對于一個(gè)家庭仍屬勞動(dòng)力的損失），嚴(yán)重者還需其他家庭成員分出部分精力提供照料，進(jìn)一步減少勞動(dòng)力；另一方面，腦卒中康復(fù)或預(yù)防復(fù)發(fā)需要長期服藥，醫(yī)療帶來的經(jīng)濟(jì)壓力對于本已損失勞動(dòng)力的家庭來說無異雪上加霜。雙重?fù)p失帶來的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對家庭照料者和患者心理狀況的影響是深遠(yuǎn)的。[20]因此，在農(nóng)村建立更可靠有效的醫(yī)療保障系統(tǒng)是緩解農(nóng)村家庭照料者壓力和提高其心理健康的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題。

如上所述，當(dāng)一個(gè)家庭中出現(xiàn)照料任務(wù)時(shí)，首先面臨的問題可能就是經(jīng)濟(jì)問題，而經(jīng)濟(jì)問題其實(shí)與具體照料中的絕大部分實(shí)際問題是密切相關(guān)的，因此在考察社會(huì)支持對家庭照料者正性情緒的作用時(shí)，有必要先將這一因素加以控制。社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)是照料者的一種重要的應(yīng)對資源。家庭照料者的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)包括正式支持和非正式支持兩個(gè)部分：正式的社會(huì)支持包括國家福利系統(tǒng)的支持，正式社會(huì)機(jī)構(gòu)提供的幫助及專職人員的服務(wù)等；非正式支持的主要來源是家人、親戚和朋友，以及周圍有著相似經(jīng)歷的人們。對于我國的家庭照料者而言，社會(huì)支持更多的來源于非正式支持。社會(huì)支持對家庭照料者的重要性已經(jīng)得到很多研究的支持。

研究顯示，社會(huì)支持和聯(lián)系的缺乏將會(huì)導(dǎo)致照料者的健康惡化，而有較多的社會(huì)支持則能有效地預(yù)測心理疾病、生理疾病，甚至死亡率的減少。[7]本研究中，社會(huì)支持總體上與正性情緒有著非常顯著的正相關(guān)。具體分析顯示，正性情緒具有顯著預(yù)測作用的只有問題取向的情緒支持和社交友誼。這一結(jié)果與很多研究者強(qiáng)調(diào)社會(huì)—情緒支持在家庭照料中的作用是一致的。[12][21][22]由此可見，對于家庭照料者來說，社會(huì)支持固然應(yīng)該解決家庭照料者面臨的現(xiàn)實(shí)問題，但這并不必然有助于其情緒的改善。有研究考察了實(shí)際接受到的社會(huì)支持（即工具性支持）和感知到的社會(huì)支持（社會(huì)—情緒支持），結(jié)果顯示，兩種社會(huì)支持都能很好地預(yù)測低負(fù)擔(dān)感，但感知到的社會(huì)支持預(yù)測效果更好。[23]Dorsey等[24]在一篇綜述性的文章中發(fā)現(xiàn)社會(huì)技能是成功照料者的一個(gè)重要特點(diǎn)，也為本研究的結(jié)果提供了佐證。很顯然，擁有良好的社交技能能夠幫助家庭照料者建立良好的社會(huì)關(guān)系，形成穩(wěn)定的社交友誼，從而有效地防止社交孤立和改善情緒。

本研究進(jìn)一步考察了社會(huì)支持對正性情緒的影響機(jī)制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，照料滿意感在二者之間起部分中介作用。這一結(jié)果與Lowton提出的二因素模型是一致的。Lowton等提出，家庭照料對照料者的影響包括積極和消極兩個(gè)相對獨(dú)立的方面。他們認(rèn)為，壓力源和照料者的應(yīng)對資源相互作用除了直接影響照料結(jié)果外，還通過照料評價(jià)來影響。[5]在本研究中，社會(huì)支持是照料者的外部資源，照料滿意感是其中具有核心意義的積極評價(jià)，它與積極的照料結(jié)果（如正性情緒）有更高的相關(guān)。也就是說，社會(huì)支持能夠有效地改善家庭照料者的情緒，很大程度上是因?yàn)槠溆兄谔岣哒樟蠞M意感。這同樣可以用來解釋工具性的社會(huì)支持為何不能顯著預(yù)測正性情緒。正如Lowton等所討論的，工具性的社會(huì)支持對于照料評價(jià)（照料滿意感）不是一個(gè)直接或間接的積極因素，它們的價(jià)值在于幫助完成照料，而不在于為照料者提供進(jìn)一步的心理支持。[5]

這一結(jié)果對于如何有效地為家庭照料者提供社會(huì)支持具有啟發(fā)作用。它意味著不能把提供社會(huì)支持僅僅理解為解決現(xiàn)實(shí)問題，而要注意為家庭照料者提供那些能夠增加其照料滿意感的社會(huì)支持。不能否認(rèn)的是，很多家庭照料者的確面臨著諸多現(xiàn)實(shí)問題，如，缺錢缺物（尤其在農(nóng)村）、體力欠佳（尤其是老年照料者），對于這些問題給予工具性的社會(huì)支持是完全必要的，但要想讓家庭照料者持續(xù)有效地提供照料，家庭照料者自身的心理健康也必須得到維持，這就需要提高其照料滿意感。因此，在考慮社會(huì)支持時(shí)，除了提供物質(zhì)支持外，也應(yīng)該考慮到是否有助于家庭照料者獲得價(jià)值感、自尊、友誼、意義感等心理支持，只有這些才能使家庭照料者保持積極的心理狀態(tài)。事實(shí)上，在中國文化傳統(tǒng)下，遵從孝道規(guī)范能成為家庭照料的重要?jiǎng)訖C(jī)之一，[25]也是因?yàn)槌袚?dān)家庭照料任務(wù)所帶來的社會(huì)支持能有效增強(qiáng)照料滿意感。成年子女照顧生病的老人在中國是一種合乎道德的行為，會(huì)得到人們的尊重和贊許，而他人的稱贊和表現(xiàn)出的熱切態(tài)度本身就是一種社會(huì)支持，有助于家庭照料者獲得價(jià)值感和提高自尊。

總之，盡管家庭照料是一項(xiàng)艱苦的任務(wù)，但任務(wù)承擔(dān)者（即家庭照料者）并非只有壓力和消極情緒，還有照料滿意感和積極情緒。社會(huì)支持對于提高家庭照料者的積極情緒是有用的，但只有那些能夠增加其照料滿意感的社會(huì)支持（如社會(huì)—情緒支持）才能更好地增加積極情緒，因此，在為家庭照料問題提供社會(huì)支持時(shí)，不能一味地只強(qiáng)調(diào)物質(zhì)支持，還應(yīng)給予心理支持，心理支持才是保證家庭照料者持久有效地承擔(dān)照料任務(wù)的關(guān)鍵因素。

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