全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃的效果分析

楊 勇 朱一蒙 劉曉強(qiáng) 沈榮明

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院胸外科，蘇州 215001

胸腔鏡是一種比較先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)儀器，其曾被譽(yù)為是20世紀(jì)胸外科最大的技術(shù)突破之一，為人類(lèi)胸腔微創(chuàng)手術(shù)打開(kāi)了全新的視野。當(dāng)前，全胸腔鏡下治療胸腔內(nèi)各器官病變已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于臨床，其因創(chuàng)口小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)時(shí)間短等特點(diǎn)被廣大醫(yī)生和患者所接受，但由于該技術(shù)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的時(shí)間還不是很長(zhǎng)，因此是否能夠?qū)⑵溥\(yùn)用在淋巴結(jié)清掃手術(shù)方面仍然存在疑慮[1]。本文對(duì)全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃治療過(guò)程進(jìn)行分析，以期能為相關(guān)工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年2月~2014年2月來(lái)本院治療的150例肺癌患者，其中男性81例，女性69例，平均年齡為（59.78±9.83）歲。經(jīng)影像學(xué)及相關(guān)檢查確診均為肺部腫瘤，腫瘤平均大小為（3.21±1.07）cm，其中肺部右上葉腫瘤患者為46例、右中葉腫瘤為13例、右下葉腫瘤為32例、左上葉腫瘤為35例，左下葉腫瘤為24例。同時(shí)所有患者還出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，主要包括高血壓32例、冠心病6例、哮喘3例，糖尿病16例等。所有患者在術(shù)前均行血、尿常規(guī)，凝血系列、肝腎功能檢測(cè)、心電圖、心臟超聲檢查、胸部和上腹部增強(qiáng)CT、全身骨掃描、肺功能等胸科常規(guī)檢查，均可耐受單側(cè)健肺通氣和預(yù)期的手術(shù)。少數(shù)患者術(shù)前行纖維支氣管鏡檢查和活檢，另有少數(shù)患者術(shù)前行PET-CT檢查進(jìn)一步明確診斷及腫瘤范圍。75例采用全胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)，另外將同期應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)的肺癌根治術(shù)75例作為對(duì)照組。兩組患者在性別構(gòu)成，平均年齡及疾病構(gòu)成方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

在對(duì)患者進(jìn)行全胸腔鏡下手術(shù)時(shí)，首先對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，進(jìn)行雙腔插管，建立單肺通氣通道，患者取健側(cè)臥位。本次分析中采取的是三孔法進(jìn)行治療，即在胸腔處開(kāi)3個(gè)創(chuàng)口，分別探入胸腔鏡和其他手術(shù)器具。觀察孔應(yīng)選在第7或第8根肋骨中間，取腋中線作大約1.5 cm的切口；操作孔選擇在人體“聽(tīng)診三角”區(qū)域內(nèi)第5或第6根肋骨之間，切口大小約在2 cm左右；同時(shí)在腋前線第4或第5根肋骨之間作1個(gè)3~5 cm的切口，作為輔助孔。整個(gè)過(guò)程不需要將患者的肋骨撐開(kāi)，同時(shí)在“三孔”選擇時(shí)應(yīng)該根據(jù)患者實(shí)際病情，以手術(shù)安全為最重要目標(biāo)，必要時(shí)可不按照固定區(qū)域選擇“三孔”。一般對(duì)術(shù)前未明確病理的肺周?chē)徒Y(jié)節(jié)，可以先行肺楔形切除，送術(shù)中快速病理，如證實(shí)為惡性腫瘤則完成肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前有肺穿刺或纖維支氣管鏡活檢明確為非小細(xì)胞肺癌的則直接行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。通常先進(jìn)行肺葉切除，再系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)。同時(shí)需要注意的是，在對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃時(shí)，其范圍與開(kāi)胸手術(shù)范圍一致。在清掃上縱淋巴結(jié)時(shí)，可以對(duì)迷走神經(jīng)和膈肌神經(jīng)等進(jìn)行必要的牽引，以免在切割淋巴結(jié)時(shí)對(duì)神經(jīng)造成損傷。在使用超聲刀對(duì)毛細(xì)血管進(jìn)行切割后，應(yīng)盡量將淋巴結(jié)整塊取出。在清掃隆突下淋巴結(jié)時(shí)，可以適當(dāng)對(duì)食管進(jìn)行游離處理，以此增加手術(shù)的空間[2]。血管、支氣管和發(fā)育不完全的葉間裂使用腔鏡縫合切開(kāi)器處理。血管和氣管切除的順序一般是先切斷肺靜脈，然后肺動(dòng)脈和支氣管。切除順序并無(wú)固定模式，可根據(jù)具體情況而定，總之以手術(shù)安全和手術(shù)便捷為準(zhǔn)，如遇動(dòng)脈分支變異較多，難以處理時(shí)，可以先切斷支氣管，然后處理動(dòng)脈分支。切除肺葉置入標(biāo)本袋中從主操作孔取出，防止切口污染。

對(duì)于開(kāi)胸組，患者采用相同的麻醉方式及體位，作長(zhǎng)約20 cm的后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口，斷第6后肋，第5肋間進(jìn)胸，進(jìn)行肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，清掃范圍與胸腔鏡組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃站數(shù)及數(shù)量，并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況、住院時(shí)間的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 兩組患者手術(shù)情況、住院時(shí)間的比較

表1 兩組患者手術(shù)情況、住院時(shí)間的比較

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2.2 兩組患者治療情況、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率的比較

兩組患者的淋巴結(jié)清掃站數(shù)及數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率低于對(duì)照組（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者治療情況、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率的比較

表2 兩組患者治療情況、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率的比較

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3 討論

全胸腔鏡下治療肺癌具有傷口小、手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)時(shí)間較短等優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代胸腔鏡的真正臨床應(yīng)用從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，得益于內(nèi)腔鏡縫合切開(kāi)器的應(yīng)用。1992年，Lewis等[3]首次嘗試進(jìn)行了胸腔鏡輔助下肺葉切除術(shù)，進(jìn)而又開(kāi)展了胸腺切除術(shù)及食管肌層切開(kāi)術(shù)等[4-6]。胸腔鏡治療肺癌乃至肺部其他手術(shù)是目前國(guó)內(nèi)胸外科同行研究的重點(diǎn)，發(fā)展迅速。胸腔鏡輔助下肺葉切除，特別是全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，把對(duì)正常胸壁肌層、肋骨、肋間神經(jīng)的損傷降至最小，術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛輕，手術(shù)瘢痕小，使患者能夠輕松接受，微創(chuàng)也達(dá)到其真正的目的，而且由于以上優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于部分高齡患者或心肺功能不全者手術(shù)適應(yīng)證可以因此放寬。美國(guó)肺癌治療指南明確指出全胸腔鏡肺葉切除術(shù)是一種可行的選擇[7]。

清掃淋巴結(jié)是肺癌根治術(shù)的重要環(huán)節(jié)。有文獻(xiàn)[8]指出，當(dāng)腫瘤大小＞2 cm時(shí)，均有一定程度的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肺癌的淋巴結(jié)大部分是按照淋巴回流逐級(jí)轉(zhuǎn)移，也有跨區(qū)域和跳躍性轉(zhuǎn)移的情況，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常是預(yù)后不良的征象[9]。淋巴結(jié)清掃能提供準(zhǔn)確的肺癌臨床分期，為進(jìn)一步治療提供可靠的依據(jù)[10]。一般認(rèn)為，肺癌根治應(yīng)包括肺門(mén)及縱隔區(qū)域淋巴結(jié)清掃，對(duì)肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行淋巴結(jié)及相連的淋巴管、周?chē)闹窘M織整塊切除[11]。電視胸腔鏡提供了良好的手術(shù)視野，可以充分暴露上自胸腔頂部下至膈肌整個(gè)胸膜腔的組織結(jié)構(gòu)，加上胸腔鏡下良好的照明及高倍放大作用，使術(shù)野得以更清晰地暴露?？v隔淋巴結(jié)與周?chē)M織的關(guān)系更加明確，有利于徹底清掃淋巴結(jié)。精細(xì)的操作使淋巴結(jié)清掃較常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)更加安全。Watanabe等[12]報(bào)道在胸腔鏡下清掃淋巴結(jié)數(shù)、每組淋巴結(jié)數(shù)及術(shù)后死亡率、復(fù)發(fā)率等與傳統(tǒng)開(kāi)胸組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胸腔鏡組并不遜色于傳統(tǒng)開(kāi)胸組。

全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)不僅可以完成肺葉切除術(shù)，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)也同樣可以完成。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率低于對(duì)照組（P＜0.05），與相關(guān)研究報(bào)道[13]一致，說(shuō)明全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)不僅可降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)可降低死亡率，但目前我國(guó)這方面技術(shù)的應(yīng)用還處在早期階段，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該強(qiáng)化對(duì)該類(lèi)技術(shù)的技能訓(xùn)練，以保證手術(shù)時(shí)能夠進(jìn)行正確嚴(yán)格的操作，提高患者的手術(shù)成功率，幫助患者盡快恢復(fù)健康。

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