活血回陽(yáng)祛腐法治療糖尿病足伴慢性骨髓炎93例*

王廣宇，徐旭英，王伏聲，丁 毅，康煜冬，李 勇，王 雨，董 雨

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010

活血回陽(yáng)祛腐法治療糖尿病足伴慢性骨髓炎93例*

王廣宇，徐旭英，王伏聲，丁 毅，康煜冬，李 勇，王 雨，董 雨

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010

目的：探討活血、回陽(yáng)、祛腐外治生肌三法對(duì)糖尿病足伴慢性骨髓炎的治療優(yōu)勢(shì)。方法：局部辨證，應(yīng)用活血、回陽(yáng)、祛腐外治生肌三法代表藥物紫色疽瘡膏、朱紅膏、回陽(yáng)生肌膏，短期（2～3周）抗菌素，有限手術(shù)，共治療糖尿病足伴慢性骨髓炎93例。結(jié)果：僅局部應(yīng)用中藥29.00%(27/93)，有限手術(shù)61.29%(57/93)，膝上截肢6.45%(6/93)，死亡3.22%(3/93)，初次治療后瘡面愈合77.40%(72/93)；全身應(yīng)用抗菌素61.29% (57/93)，未應(yīng)用抗菌素38.7%(36/93)，常見抗菌素敏感性較高的是亞胺培南(78.1%)、哌拉西林/他唑巴坦(70.6%)、莫西沙星(64.2%)、氨曲南(60.2%)、利奈唑脘(59.1%)、左旋氧氟沙星(56.7%)等。結(jié)論：局部辨證外用中藥，配合有限手術(shù)，短期內(nèi)應(yīng)用抗菌素，可以作為糖尿病伴慢性骨髓炎有效的治療方法，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)。

骨髓炎；糖尿病足；生肌三法

糖尿病足慢性潰瘍(diabetic foot ulcer，DFU)是臨床上的難題，其中約有20%～80%伴有骨髓炎［1］(Osteomyel itis，OM)，增加了下肢截肢的風(fēng)險(xiǎn)［2］，處理起來頗為棘手。筆者應(yīng)用“生肌三法”治療糖尿病伴慢性骨髓炎93例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 93例糖尿病伴慢性骨髓炎患者中男60例(64.5%)，女33例(35.5%)；平均年齡(72.4±13.3)年；平均糖尿病病程(13.2±10.7)年；骨髓炎發(fā)病部位：趾骨65例，跖骨23例，跟踝部骨5例；下肢動(dòng)脈植入支架術(shù)后27例，動(dòng)脈搭橋術(shù)后6例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 潰瘍時(shí)間大于4周；潰瘍處應(yīng)用鈍頭探針探及骨質(zhì)破壞；局部X線示高密度骨質(zhì)中夾雜低密度破壞區(qū)，或骨質(zhì)破壞呈溶骨狀或蟲蝕狀，破壞區(qū)可見有死骨形成，或經(jīng)MRI證實(shí)，或雖無骨質(zhì)破壞后經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

1.3 治療方法

1.3.1 辨證論治 1)氣陰不足，濕毒內(nèi)蘊(yùn)型，主癥：肢端紅腫潰爛，滲出較多，惡臭，瘡面界限不清，腐肉不脫，疼痛劇烈，瘡周紅腫，皮色紫暗。治則養(yǎng)陰清熱，托里生肌，應(yīng)用朱紅膏；2)氣虛血瘀，脈絡(luò)阻滯型，主癥：患肢間歇性跛行，足溫低，膚色紫暗，毳毛脫落，趾痛難眠，瘡面潰爛經(jīng)久，腐肉少許或腐肉雖脫，但新肉難生，紫暗鎖口，板滯本硬，分泌物較少或干枯無膿，瘡周膚色黯，伴有脹重木痛。治則益氣活血，化瘀通絡(luò)，應(yīng)用紫色疽瘡膏；3)脾腎陽(yáng)虛，腱枯骨損型，主癥：肢體麻木、怕涼，皮膚干燥，患足或趾變黑，肌腱壞死，腐骨外露，創(chuàng)面灰白色，分泌物清稀，或如粉漿，或干涸，色紫暗，應(yīng)用回陽(yáng)生肌膏。當(dāng)局部癥狀與整體癥狀不相符合時(shí)，在臨床治療中應(yīng)用局部辨證與整體辨證相結(jié)合的方法［3］。

1.3.2 基礎(chǔ)治療 評(píng)判身體狀況，予以降糖、降壓、擴(kuò)冠，評(píng)判及改善心肺功能等治療。糖尿病并發(fā)癥治療，應(yīng)注意視網(wǎng)膜、腎臟、全身血管、神經(jīng)等損傷情況和程度，予以相關(guān)的宣教及治療；營(yíng)養(yǎng)支持，如伴有低蛋白、貧血等，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑等以保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，必要時(shí)靜脈高營(yíng)養(yǎng)；外科治療包括局部換藥(全部為上述中藥)和有限手術(shù)治療，外科治療包括趾截?cái)嘈g(shù)、經(jīng)跖骨截趾術(shù)、膝上截肢術(shù)等。

1.4 抗生素的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn) 全身癥狀明顯，如高熱，WBC≥10 g/L，或局部瘡周紅腫疼痛明顯，或瘡面因感染有擴(kuò)大的趨勢(shì)，綜合判斷。療程一般為2～3周。近骨質(zhì)、骨斷端分泌物、術(shù)后感染骨的培養(yǎng)結(jié)果作為骨髓炎感染菌的判斷。觀察瘡面愈合后2周原位無感染復(fù)發(fā)，為痊愈；治療過程中再次出現(xiàn)感染加重，原位骨質(zhì)再次破壞，需要手術(shù)進(jìn)一步切除為觀察終點(diǎn)，為治療無效，包括死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)表示；率的比較應(yīng)用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨髓炎患者應(yīng)用與未應(yīng)用抗菌素的外科治療情況 93例患者經(jīng)局部中藥換藥治療27例(29.03%)，僅去除部分跖骨治療19例(20.43%)，經(jīng)跖骨截趾術(shù)僅截趾術(shù)治療38例(40.86%)，膝上截肢術(shù)治療6例(3.23%)，結(jié)果治愈率為77.42% (72/93)。采用中藥換藥治療的治愈率低于經(jīng)跖骨截趾術(shù)僅截趾術(shù)治療者(P＜0.05)，但高于其他治療方法治療者(P＜0.05)。見表1。

表1 骨髓炎患者應(yīng)用與未應(yīng)用抗菌素的外科治療情況

2.2 病原菌檢出率 以革蘭氏陰性桿菌為主，前五位的是大腸埃希氏菌16.13%，鮑曼不動(dòng)桿菌13.98%，陰溝腸桿菌9.68%，銅綠假單胞菌4.30%；革蘭氏陽(yáng)性球菌前5位的是金黃色葡萄球菌10.75%，屎腸球菌5.38%，表皮葡萄球菌5.38%，糞腸球菌4.30%，溶血葡萄球菌3.23%。見表2。

2.3 病原菌對(duì)抗菌素的敏感率 革蘭氏陰性桿菌敏感的前5位抗菌素是亞胺培南78.1%，哌拉西林/他唑巴坦鈉70.6%，氨曲南60.2%，左旋氧氟沙星56.7%，頭孢他啶53.0%；革蘭陽(yáng)性菌敏感的前5位抗菌素是萬古霉素100.0%，莫西沙星64.2%，利奈唑烷59.1%，左旋氧氟沙星56.7%，苯唑西林30.8%。見表3。

表2 骨髓炎患者病原菌的檢出率構(gòu)成比

表3 86株病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感率

2.4 抗菌素應(yīng)用情況 應(yīng)用的抗菌素總計(jì)有莫西沙星和左氧氟沙星(19/57例，占33.3%)，哌拉西林/他唑巴坦(34/57例，占59.6%)，克林霉素(15/57例，占26.3%)，頭孢呋辛(6/57例，占10.5%)，氨曲南(9/57例，占15.8%)，甲硝唑(12/57例，占21.1%)，應(yīng)用時(shí)間一般為7～21天，無口服抗菌素應(yīng)用。

3 討論

“生肌三法”繼承了趙炳南、房芝宣、王玉章等中醫(yī)外科大家學(xué)術(shù)思想，經(jīng)近世紀(jì)的臨床驗(yàn)證及提煉，效果肯定。包括以“祛腐生肌法”為代表的外用藥為朱紅膏(組成朱砂、紅粉)；以“回陽(yáng)生肌法”為代表的藥物回陽(yáng)生肌膏(肉桂、炮干姜、人參、當(dāng)歸、黃芪、川芎等)；以“活血生肌法”為代表的藥物紫色疽瘡膏(紫草、赤芍、紅花、血竭等)。

目前倡導(dǎo)的骨髓炎治療方案［4］，一是長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素的保守治療。在沒有嚴(yán)重感染及缺血的情況下，66.9%的患者在4～8周單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用抗菌素即能痊愈［5-6］，無論是口服還是靜脈給藥。但長(zhǎng)期抗菌素應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)：細(xì)菌抗藥性增強(qiáng)、耐藥菌增多，尤其是老年人，如繼發(fā)肺部等感染，會(huì)較難治療，甚至危及生命；局部陰性桿菌比例的上升，再次感染后治療變得困難，而感染病原菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌分離率呈上升趨勢(shì)［7］；多重耐藥菌增加；產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶類微生物增加。此外，還不包括菌群失調(diào)、不良反應(yīng)、藥物副作用、費(fèi)用等問題；另外是徹底去除感染骨的外科治療，如髖關(guān)節(jié)，甚至主張積極地行脛骨以上的截肢，確實(shí)能夠很快達(dá)到Ⅰ期愈合。但增加對(duì)側(cè)肢體截肢的機(jī)率，增加了日常護(hù)理要求和費(fèi)用，還有心理及社會(huì)因素。這些問題，在臨床實(shí)踐中應(yīng)該得到充分的重視。

返璞歸真才是根本。不想活得太累，那就用“真實(shí)”來為自己減負(fù)吧。為圖一時(shí)之快，一時(shí)之利，出賣真實(shí)，換回?zé)o窮無盡的負(fù)累，這筆賬，很可能是賠本的（最終把做人的信譽(yù)也弄丟了），可得想清楚、算仔細(xì)了！

目前沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)兩種方法進(jìn)行對(duì)比，其他的方法仍多見于個(gè)案報(bào)道，效果不一［8］。如果進(jìn)行感染骨的部分截除，即有限手術(shù)，瘡面感染灶雖會(huì)大部去除，但殘端細(xì)菌、肉芽、炎癥反應(yīng)，仍會(huì)導(dǎo)致感染擴(kuò)散、組織失活、壞死，所以局部處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致治療失敗，所以如采用有限手術(shù)的方法，局部用藥作用尤為突出。具有解除微循環(huán)淤滯狀態(tài)、促進(jìn)角朊細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增殖遷移、藥物的直接殺菌，改善Ⅰ型膠原/Ⅲ型膠原比值等作用［9-13］。反映了慢性瘡面中循環(huán)障礙、細(xì)胞功能降低、細(xì)菌感染炎癥3個(gè)相互影響的病理過程，對(duì)瘡面局部有著多方面的治療作用。

本文72.0%(67/93)的病例診斷可以由骨探法及X線片簡(jiǎn)單方法得到確診，和文獻(xiàn)報(bào)道一致［14-15］。本文同文獻(xiàn)報(bào)道［16-17］致病菌及對(duì)抗菌素的敏感性大致相同。但值得注意的是，本文治療瘡面以中藥外用為主。在使用抗菌素的患者中有70.6%應(yīng)用了哌拉西林他唑巴坦，在對(duì)骨髓炎患者的治療過程中應(yīng)用抗菌素的目的是：改善全身癥狀，減少內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的損傷，避免炎癥反應(yīng)對(duì)局部正常組織的損傷，瘡面擴(kuò)大，術(shù)前準(zhǔn)備。

所以，依照局部辨證，應(yīng)用“生肌三法”外用中藥，能增加局部抗菌能力，改善局部組織細(xì)胞功能，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，避免有限手術(shù)［8］后局部所處的不利情況，再加之短期(2～3周)應(yīng)用抗菌素，是糖尿病伴慢性骨髓炎的一種有效治療方法。

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ReportsofClinical T reatm ent for 27 PatientsofD iabetic Footw ith Osteom yelitis by Blood-activating,Yang-restoring and Decay-rem oving M ethods

WANGGuangyu,XU Xuying,WANG Fusheng,DING Yi,KANG Yudong,LIYong,WANG Yu,DONGYu
The Sore Surgery of Beijing TCM Hospital Affiliated to Capital University ofMedical Science,Beijing 100010,China

Objective:To investigate thehealing advantagesof threemethodsofgeneratingmuscles(activating blood,restoring Yang and dispelling decay)for treating diabetic footaccompanying chronic osteomyelitis.Methods: According to the localsyndrome differentiation,93 casesof diabetic footaccompanying chronic osteomyelitiswere classified into three groups treated w ith the threemethods of generatingmuscles,2-3 weeks antibiotics and lim ited surgery,as the purple sore ointment,the ZhuHong ointmentand the Yang-restoring andmuscle-generating ointment being on behalfof the blood-activating,Yang-restoring and decay-removingmethods respectively.Results:The topicalapplication of Chinesemedicinewas29.0%(27/93),the lim ited surgery executed 61.3%(57/93),the knee amputation 6.5%(6/93),the death 3.2%(3/93)and thewound healing after initial treatment77.4%(72/93);the cases treated w ith antibiotics in thewhole bodywas61.3%(57/93)and w ith no antibioticswas38.7%(36/93),and the common antibioticsw ith higher sensitivity were im ipenem(78.1%),piperacillin/tazobactam(70.6%),moxifloxacin(64.2%), aztreonam(60.2%),linezolid abdominal(59.1%)and levofloxacin(56.7%).Conclusion:Combined the limited surgery and short-term use of antibiotics,the Chinesemedicine topically applied through the local syndrome differentiation is effective in curing diabetic patientsw ith chronic osteomyelitis,which reflects the therapeutic advantages of Chinesemedicine.

osteomyelitis;diabetic foot;threemethodsofgeneratingmuscles

R681.2

B

1004-6852(2015)02-0088-04

2014-05-27

北京市中醫(yī)管理局中醫(yī)外治法專項(xiàng)(編號(hào)WZF2012-13)。

王廣宇(1971—)，男，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師。研究方向：慢性潰瘍的中醫(yī)藥治療。