慢性瘡面相關(guān)“邪”與“腐”的關(guān)系芻議

盧旭亞，張朝暉，徐 強(qiáng)，李品川（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)外科，天津 300250）

慢性瘡面西醫(yī)稱之為慢性創(chuàng)面，亦稱慢性難愈性潰瘍，是指由各種原因引起的，經(jīng)正規(guī)治療超過(guò)4周未愈合或沒有愈合傾向的瘡面[1]。常見病因包括壓瘡、血管相關(guān)性潰瘍、糖尿病足等。在皮膚慢性瘡面的治療中，我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合瘡瘍病學(xué)奠基人李競(jìng)教授[2]針對(duì)性地提出并完善了“去腐生肌”理論，指出“腐去肌生”是慢性瘡面愈合的客觀規(guī)律之一，與此同時(shí)亦指出，“給邪出路”原則須貫穿于慢性瘡面的治療過(guò)程始終[3-4]。但在實(shí)際理解過(guò)程中，對(duì)于慢性瘡面相關(guān)“邪”與“腐”的描述及使用存在重疊及混用的情況[5]，其原因可能與慢性瘡面相關(guān)“邪”與“腐”的概念不明確有關(guān)，因此有必要對(duì)慢性瘡面相關(guān)“邪”與“腐”進(jìn)行明確定義。筆者通過(guò)整理文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)際工作，針對(duì)慢性瘡面相關(guān)“邪”與“腐”的定義、涵蓋范圍、慢性瘡面形成及治療中兩者的相互關(guān)系等方面進(jìn)行論述，希望對(duì)今后慢性瘡面的治療提供幫助。

1 慢性瘡面相關(guān)邪與腐的定義

孫廣仁主編七版規(guī)劃教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中對(duì)邪的定義為：邪氣，泛指各種致病因素，簡(jiǎn)稱為“邪”[6]。包括存在于外界或由人體內(nèi)產(chǎn)生的種種具有致病作用的因素。如六淫、癘氣、外傷、蟲獸傷、寄生蟲、七情內(nèi)傷、飲食失宜、痰飲、瘀血、結(jié)石等?！掇o海》中有關(guān)邪的解釋為“一切致病因素”。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》指出了邪分外感和內(nèi)傷兩類；《素問(wèn)·八正神明論》將邪分為“虛邪”與“正邪”。中醫(yī)所表述的邪一般為不正之氣、不正之物，常將其廣泛應(yīng)用于“中人”的各種致病因素、病理物質(zhì)以及疾病實(shí)質(zhì)[7]。上述所說(shuō)之“邪”包括可消散的無(wú)形之邪與不能消散的有形之邪（如膿腐、死骨、污染的線結(jié)和異物等），而與慢性瘡面相關(guān)的“邪”主要為有形之邪，但亦存在無(wú)形之邪，有形之邪為體，無(wú)形之邪為用，可單一亦可共同作用，從而導(dǎo)致慢性瘡面的發(fā)生并阻礙其愈合。結(jié)合以上論述，與慢性瘡面相關(guān)的“邪”應(yīng)定義為：一切依附于瘡面存在并阻礙其愈合導(dǎo)致其向慢性化發(fā)展的物質(zhì)及因素。從定義可知，本文所述慢性瘡面相關(guān)的“邪”是一種以慢性瘡面為載體的存在，其范圍明顯小于中醫(yī)通常所述之邪，同時(shí)仍沿用李競(jìng)的分類方法將邪分為無(wú)形之邪和有形之邪[3]。

《說(shuō)文解字》對(duì)“腐”的定義為：“腐者，爛也，從肉府聲”[8]，指出其與肉質(zhì)潰爛有關(guān)?！鹅`樞經(jīng)·癰疽第八十一》針對(duì)“腐”與瘡瘍癰疽類疾病的關(guān)系進(jìn)行了較深入的探討，將“腐”作為一種病理過(guò)程進(jìn)行描述，指出“熱盛則肉腐，肉腐則為膿……爛肉腐肌為膿”，同時(shí)，《難經(jīng)懸解》中亦提出“內(nèi)熱淫蒸，膿血腐化”[9]。此“腐”乃是在熱邪的作用下，迫血妄行，且行且瘀而成邪，變濡養(yǎng)之精微為腐化之惡濁，與有形之肌肉相合，而成潰爛之體。從上述論述可知，腐是邪作用于機(jī)體后形成的病理產(chǎn)物，其來(lái)源仍為人體本身，因此將與慢性瘡面相關(guān)的“腐”定義為在慢性瘡面相關(guān)“邪”作用下所形成的一切阻礙瘡面愈合的增多或新生病理產(chǎn)物。同時(shí)將腐也分為無(wú)形之腐和有形之腐，有形之腐為視而可見的壞死組織，無(wú)形之腐則是以微小形質(zhì)存在于瘡面的物質(zhì)。上述邪與腐的定義包含了兩者之間的因果及聯(lián)系，即邪為腐之因，腐為邪之果。

2 慢性瘡面相關(guān)邪與腐的涵蓋范圍

邪是中醫(yī)學(xué)的核心術(shù)語(yǔ)，在整個(gè)疾病的發(fā)生發(fā)展、變化、診斷、治療中都是重要概念[10]?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》指出: “夫邪之生也，或生于陰，或生于陽(yáng)，其生于陽(yáng)者，得之風(fēng)雨寒暑；其生于陰者，得之飲食居處，陰陽(yáng)喜怒”?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》指出“邪者，不正之目，風(fēng)寒暑濕饑飽勞逸，皆是邪也，非唯鬼毒疫癘也”，其所論述并非僅限于慢性瘡面，引申到慢性瘡面中同樣適用，即需要通過(guò)內(nèi)治法（藥物）才可消散之邪稱之為“無(wú)形之邪”；《素問(wèn)·針解》提出“邪者，不正之目，非本經(jīng)氣，是則謂邪”同樣可引申到慢性瘡面范疇，諸如非本經(jīng)氣、離經(jīng)之血（血腫）或異物等不能通過(guò)內(nèi)治法消散，而需外治法消散或祛除之邪則稱之為“有形之邪”。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，如需通過(guò)藥物（包括尚未研發(fā)成功的藥物）才可消除的致病因素稱之為無(wú)形之邪，如病原微生物感染（包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等）、免疫異常、代謝異常、先天因素等，相關(guān)疾病如非結(jié)核分支桿菌潰瘍、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)潰瘍、血管炎相關(guān)性潰瘍、類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死、鐮狀細(xì)胞性貧血相關(guān)潰瘍等[11]，上述慢性瘡面主要為無(wú)形之邪所致，其需通過(guò)藥物為基礎(chǔ)的病因治療配合局部瘡面處理才可最終達(dá)到瘡面愈合；不能通過(guò)藥物而需采用刀、針干預(yù)才能清除之邪為有形之邪，如死骨、污染的線結(jié)和異物等，將上述有形之邪清除后慢性瘡面方有可能愈合。

《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中云“腐者，壞肉也”[12]，目前文獻(xiàn)中對(duì)腐的描述均為壞死組織（包括皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、骨等）[13-14]，此即為有形之腐；無(wú)形之腐則為肉眼所不能見的阻礙傷口愈合的“余毒”或“毒氣”[15-16]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，有形之腐包含慢性瘡面內(nèi)一切阻礙瘡面愈合的肉眼可見的增多或新生病理產(chǎn)物，如變性壞死組織、過(guò)度增生肉芽組織等；無(wú)形之腐則為肉眼所不能見的阻礙慢性瘡面愈合的增多或新生病理產(chǎn)物，包括壞死組織分解產(chǎn)物、細(xì)菌產(chǎn)生的毒素、多種因素作用下（包括免疫因素、代謝因素等）所形成的抑制瘡面愈合的分子物質(zhì)、細(xì)菌生物膜以及細(xì)胞因子等情況[17]。

從兩者的涵蓋范圍可以看出，邪與腐存在部分重疊，以死骨為例，作為有形之邪，死骨是導(dǎo)致慢性骨髓炎遷延不愈的重要誘發(fā)因素，同時(shí)作為在細(xì)菌等多種因素作用下感染壞死而形成的病理產(chǎn)物，亦可被視作有形之腐；又如無(wú)形之腐中的“余毒”或“毒氣”，在一定程度上也是導(dǎo)致慢性瘡面遷延不愈的主要原因，從此角度來(lái)看，“余毒”或“毒氣”又符合“無(wú)形之邪”的特征。出現(xiàn)上述情況，說(shuō)明在慢性瘡面中“邪”與“腐”既相互獨(dú)立，又相互包容，邪依存于瘡面而生腐，腐可以是邪的一部分，而不是邪的全部，但腐在出現(xiàn)危害機(jī)體的情況時(shí)則會(huì)轉(zhuǎn)化為邪，如腐可導(dǎo)致原發(fā)疾病進(jìn)一步加重或可形成新生疾病，此時(shí)即應(yīng)被看作是邪，此時(shí)二者是互通互用的關(guān)系。除此以外，腐和邪則是相對(duì)獨(dú)立的兩個(gè)概念。

3 慢性瘡面形成過(guò)程中邪與腐的關(guān)系

慢性瘡面是機(jī)體整體及瘡面自身同時(shí)存在的正邪相爭(zhēng)結(jié)果，《素問(wèn)·刺法論》指出：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，部分慢性瘡面的形成與機(jī)體虛弱、抵抗力下降或局部組織缺血等有關(guān)，此即“邪之所湊，其氣必虛”，在此基礎(chǔ)上外邪侵入而致慢性瘡面，如臁瘡多為小腿瘀停脈絡(luò)，加之皮膚破損感染毒邪，濕熱下注而成；脫疽則主要由于脾氣不健，腎陽(yáng)不足，又外受寒凍、寒濕之邪入侵而發(fā)病[18]。由此可知，此無(wú)形之邪通過(guò)對(duì)機(jī)體整體及局部皮膚影響致慢性瘡面形成，且此“邪”可稽留于瘡面內(nèi)部及瘡周，最終瘡面纏綿難愈。也有部分患者為“正氣不虛，邪氣過(guò)剩致病”，如放射性潰瘍、凍傷即為無(wú)形之邪（放射線、寒邪）過(guò)剩所致。需要注意的是，諸如燒傷、凍傷、放射性潰瘍等為外力所致慢性瘡面，其所受熱邪、寒邪、放射線等應(yīng)歸為無(wú)形之邪（相當(dāng)于中醫(yī)所指鬼毒疫癘等），此邪僅在瘡面形成之時(shí)發(fā)揮作用，不會(huì)在瘡面中出現(xiàn)糾纏不去的情況。有形之邪致病比較簡(jiǎn)單，其存于機(jī)體之內(nèi)，自身正氣對(duì)其不斷攻擊致正邪相搏終成慢性瘡面，如術(shù)后瘡面所殘留的污染線結(jié)，機(jī)體會(huì)持續(xù)對(duì)其進(jìn)行排異、包裹，導(dǎo)致肉芽組織增生、竇道形成，最終導(dǎo)致瘡面遷延不愈。

隨著慢性瘡面形成，瘡面中即出現(xiàn)“腐”，此時(shí)瘡面內(nèi)為邪、腐相互共存，互相促進(jìn)狀態(tài)，即邪可生腐，腐亦可“助邪”“戀邪”，使邪更加趨于旺盛，進(jìn)一步可導(dǎo)致慢性瘡面病情加重。以糖尿病足形成為例，糖尿病患者由于伴有周圍神經(jīng)病變而缺乏痛覺保護(hù)，最初糖尿病足僅為胼胝下血腫、皸裂或燙傷所致水皰，由于合并不同程度周圍血管病變導(dǎo)致局部缺血抵抗力下降，細(xì)菌這種“無(wú)形之邪”即可乘虛而入導(dǎo)致感染而形成膿皰或潰瘍，此時(shí)糖尿病足形成，瘡面內(nèi)的壞死組織（有形之腐）即為細(xì)菌（無(wú)形之邪）的最好培養(yǎng)基，加之瘡面周緣血運(yùn)不足，如進(jìn)一步誤用生肌類油膏，局部護(hù)場(chǎng)不能形成，邪腐相互作用下極易形成“戀邪”和“內(nèi)陷”，導(dǎo)致瘡面蔓延。因此在慢性瘡面形成過(guò)程中，應(yīng)對(duì)“邪”進(jìn)行消散或引導(dǎo)，減少其對(duì)腐的促進(jìn)作用，同時(shí)需對(duì)“腐”進(jìn)行適當(dāng)清除，減少其“戀邪”作用，這樣才會(huì)有利于瘡面愈合。

4 慢性瘡面治療過(guò)程中邪與腐的關(guān)系

慢性瘡面治療主要包括病因治療、局部瘡面管理，其中病因治療即“給邪出路”。對(duì)無(wú)形之邪（“余毒”和“毒氣”）可通過(guò)內(nèi)治法辨證施治加以祛除，治療多以“消、托、補(bǔ)”為原則，方藥可用如托里消毒散、補(bǔ)中益氣湯等[19]。對(duì)瘡面內(nèi)有形之邪則需要采用手術(shù)祛除，如切開引流、將殘留線結(jié)剪除等，雖然有較為豐富的手段，但最終結(jié)果仍然只是將“邪”祛除體外。而對(duì)“腐”的處理則更加復(fù)雜，因?yàn)椤案碑吘箒?lái)源于機(jī)體自身，在一定程度上非完全無(wú)用之物，且部分“腐”能夠通過(guò)積極干預(yù)而轉(zhuǎn)化為正常組織，因此慢性瘡面中“腐”在治療中需審時(shí)度勢(shì)，不可完全祛除。對(duì)“腐”的處理古典文獻(xiàn)中有大量記載，如《華佗神方》中的華佗神膏、《御藥院方》中國(guó)的乳香膏、《太醫(yī)院秘藏膏丹丸散方劑》中的黃玉膏、白玉膏、紅玉膏、化腐生肌散等，上述藥物均可起到“去腐生肌”的作用。從治法即可看出，盡管邪是致病因素，腐為病理產(chǎn)物，但在治療過(guò)程中“給邪出路”與“去腐生肌”兩者無(wú)明顯先后順序，可同時(shí)進(jìn)行，但需注意“給邪出路”貫穿慢性瘡面治療始終，這也符合病因治療為主的原則。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性瘡面清創(chuàng)多遵循“有限清創(chuàng)”原則，即反復(fù)多次清創(chuàng)優(yōu)于單次徹底清創(chuàng)，有限清創(chuàng)可最大程度保護(hù)與壞死組織相鄰的間生態(tài)組織[20]，這與中醫(yī)外科中“去腐勿盡”的原則不謀而合。但在有限清創(chuàng)時(shí)應(yīng)注意勿出現(xiàn)“閉門留寇”的情況，即引流不暢、未做到充分給邪出路，此時(shí)“留邪”又可生新腐。如殘留線結(jié)瘡面感染、竇道形成，如僅清除線結(jié)刺激所導(dǎo)致的增生肉芽組織，盡管做到引流通暢，但瘡面內(nèi)“留邪”仍可繼續(xù)刺激形成新生肉芽組織阻礙引流，所以對(duì)于可徹底清除的有形之邪必須將其去除，才可避免“留邪”生新腐。對(duì)于無(wú)形之邪，采取充分引流更加合適，同時(shí)運(yùn)用消托補(bǔ)等方法促進(jìn)機(jī)體及局部護(hù)場(chǎng)形成，使所形成之腐僅局限于瘡面內(nèi)，最終也可實(shí)現(xiàn)瘡面愈合。上述情況在外用生肌中藥治療慢性瘡面中經(jīng)常出現(xiàn)，如瘡面內(nèi)存在細(xì)菌定植，且瘡面表面存在細(xì)菌生物膜，但在應(yīng)用生肌中藥后，并未清除定植細(xì)菌，也未消除細(xì)菌生物膜，但瘡面仍可逐漸愈合。這說(shuō)明在機(jī)體自身正氣足夠強(qiáng)盛的情況下，邪與腐不能突破瘡周的護(hù)場(chǎng)，因此瘡面會(huì)初見愈合。

5 結(jié)語(yǔ)

本文重新對(duì)瘡面相關(guān)“邪”“腐”進(jìn)行定義，能更好地解釋慢性瘡面的形成過(guò)程，且通過(guò)理解邪與腐之間的關(guān)系，對(duì)慢性瘡面的治療也有一定的積極指導(dǎo)作用。但受限于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性瘡面的病因、病機(jī)尚不完全清楚，且部分慢性瘡面治療手段及療效欠佳，導(dǎo)致對(duì)于邪與腐的概念仍過(guò)于抽象，隨著醫(yī)學(xué)的逐漸發(fā)展，上述情況應(yīng)能逐漸完善。