肺不典型腺瘤樣增生三例

叢英珍 王志軍 王大飛 于國(guó)利

·病例報(bào)告·

肺不典型腺瘤樣增生三例

叢英珍 王志軍 王大飛 于國(guó)利

肺；癌前狀態(tài)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；不典型腺瘤樣增生

近年來，隨著多層螺旋高分辨率CT的臨床應(yīng)用、肺低劑量CT普查的開展及病理學(xué)的進(jìn)展，肺不典型腺瘤樣增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）逐漸為臨床、病理及影像醫(yī)師所認(rèn)識(shí)，但是，目前對(duì)AAH的認(rèn)識(shí)仍有不足，筆者將在工作中遇到的3例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的AAH病例結(jié)合近年來有關(guān)AAH的文獻(xiàn)報(bào)告如下，以供同道們參考，并希望能引起臨床、病理、影像工作者的注意。

1 患者資料

病例1，男性，48歲。無明顯臨床癥狀和體征，于肺低劑量CT體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。CT平掃：右肺下葉外基底段見一磨玻璃密度結(jié)節(jié)，直徑約9mm，邊緣欠清晰，見淺分葉，病灶內(nèi)見血管紋理穿過，相鄰胸膜未見胸膜凹陷，與肺門間無血管集束征，肺門部及縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)（圖1中A）。手術(shù)中，于胸腔鏡下楔形切除病變肺段。病理：肉眼觀病變區(qū)呈灰黃色結(jié)節(jié)，實(shí)性，與周圍組織界限清楚，直徑約7mm。鏡下見肺泡間隔增厚，上皮細(xì)胞稍增大，沿肺泡壁單層生長(zhǎng)，細(xì)胞間排列緊密，但不連續(xù)，局部見細(xì)胞聚集成簇狀和假乳頭狀，細(xì)胞核大小一致，胞質(zhì)較少，核質(zhì)比例輕度失調(diào)，有輕度異型性，未見核分裂象。病理診斷：AAH。

病例2，女性，43歲。無明顯臨床癥狀和體征，于肺低劑量CT體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。CT平掃：右肺中葉外側(cè)段胸膜下見一磨玻璃密度結(jié)節(jié)，直徑約9mm，邊緣清晰，未見分葉及毛刺，肺門部及縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)（圖1中B）。手術(shù)中，于胸腔鏡下楔形切除病變肺段。病理：肉眼觀病變呈灰白色結(jié)節(jié)，實(shí)性，與周圍組織界限清楚，直徑約8mm。鏡下見肺泡壁增厚，肺泡上皮沿肺泡間隔增生，細(xì)胞間無重疊、擠壓，細(xì)胞核有異型，見纖維增生，染色質(zhì)增粗。病理診斷：AAH。

病例3，女性，47歲?？人?、喘憋3個(gè)月，聽診雙肺聞及哮鳴音，未聞及干濕性啰音，臨床診斷：支氣管炎。CT平掃：右肺上葉后段見一磨玻璃密度結(jié)節(jié)，直徑約9mm，邊緣清晰，但欠規(guī)整，見淺分葉，未見毛刺，鄰近胸膜無胸膜牽拉、凹陷，肺門部及縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)（圖1中C）。手術(shù)切除右肺上葉。病理：肉眼觀病變區(qū)呈灰白色結(jié)節(jié)，實(shí)性，邊界清楚，直徑約8mm。鏡下見肺泡間壁輕度增厚，上皮細(xì)胞沿肺泡壁呈單層生長(zhǎng)，細(xì)胞呈立方形、矮柱狀，細(xì)胞間不連續(xù)，細(xì)胞核見輕度異型，未見核分裂象，病變區(qū)域支氣管、血管無異常改變。病理診斷：AAH。

2 討論

肺癌是當(dāng)前呼吸系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已屬中晚期，嚴(yán)重威脅人類身體健康。近年來，由于環(huán)境污染的日趨嚴(yán)重和吸煙人群的不斷擴(kuò)大，肺癌發(fā)病率有明顯升高傾向，因此，癌前病變的研究顯得尤為重要，是世界各國(guó)十分重視的研究領(lǐng)域。AAH是一種輕到中度不典型的立方或矮柱狀細(xì)胞沿著輕度增寬的肺泡壁生長(zhǎng)的增生性疾病，與肺腺癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，是病理學(xué)界認(rèn)可的肺腺癌癌前病變，特別是細(xì)支氣管肺泡癌（bronchiolealveolar carcinoma，BAC），目前大多數(shù)研究者認(rèn)為AAH是BAC的前驅(qū)病變。世界衛(wèi)生組織提出，肺腺癌的前期病變?yōu)锳AH，1999和2004年其被正式列入世界衛(wèi)生組織的肺癌組織學(xué)分類[1-2]。筆者復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)資料，就AAH流行病學(xué)、病理學(xué)及影像學(xué)表現(xiàn)等方面進(jìn)行回顧性分析、總結(jié)，旨在提高對(duì)AAH影像表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

2.1 流行病學(xué)表現(xiàn)

王建衛(wèi)等[3]檢索文獻(xiàn)得知：AAH發(fā)病平均年齡為57.0±13.6歲，女性略多于男性，可以為多發(fā)；尸檢結(jié)果表明，AAH在包括各年齡組的人群中的發(fā)病率為2.8%；在60歲以上老年組中的發(fā)病率為6.6%，其中惡性腫瘤組AAH的發(fā)病率高于非惡性腫瘤組（10.2%和3.4%）；在肺癌患者中的發(fā)病率為12.1%。有研究報(bào)告稱，AAH可能與既往惡性腫瘤史相關(guān)，如直腸癌、肝癌、乳腺癌、甲狀腺癌、頭頸部癌和惡性淋巴瘤[4]。AAH與吸煙史、家族腫瘤史的相關(guān)性仍無定論，有待進(jìn)一步研究。

AAH通常無明顯臨床癥狀和體征，多數(shù)于肺低劑量CT普查，或因其他原因做肺CT，還有肺癌手術(shù)切除標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)，病理組織學(xué)診斷是唯一的確診方法。

2.2 病理學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 肉眼觀察

AAH可單發(fā)或多發(fā)，肺切面上可見分散、柔軟的灰白色、灰黃色實(shí)變區(qū)，病變內(nèi)肺泡間隙呈斑點(diǎn)狀凹陷，AAH常位于近胸膜處，與周圍界限清楚，一般直徑1～4 mm，個(gè)別＞10mm，但隨著AAH體積的增大，細(xì)胞的異型性亦隨之增大，診斷時(shí)要充分觀察其細(xì)胞的異型程度，以免誤診[3]。

圖1 肺不典型腺瘤樣增生患者CT平掃圖 圖中，A：患者男性，48歲，右肺下葉外基底段見一直徑約9mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)，邊緣欠清晰，見淺分葉，病灶內(nèi)見血管紋理穿過；B：患者女性，43歲，右肺中葉外側(cè)段胸膜下見一直徑約9mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)，邊緣清晰，未見分葉及毛刺；C：患者女性，47歲，右肺上葉后段見一直徑約9mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)，邊緣清晰但欠規(guī)整，見淺分葉。黑色箭頭指示為肺不典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié)。

2.2.2 鏡檢

顯微鏡下看，AAH是一種肺實(shí)質(zhì)病變，常發(fā)生在中央肺泡接近呼吸性細(xì)支氣管處。AAH的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①病變邊緣清晰，病變區(qū)域細(xì)胞為單層不典型上皮細(xì)胞增生，沿肺泡壁單層生長(zhǎng)，局部可出現(xiàn)假乳頭和細(xì)胞簇，細(xì)胞排列緊密，但未見重疊及擠壓，有輕微的異型性；②細(xì)胞漿豐富，細(xì)胞呈圓形或穹隆狀，類似肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞；③肺泡間隔可因膠原、纖維母細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的存在而增厚，但病灶中心無萎陷或疤痕形成，肺泡間隔上襯覆以不典型立方形或矮柱狀細(xì)胞或呈“鞋釘”樣突出，有輕到中度異型性，可見雙核細(xì)胞，核分裂極少；④細(xì)胞核深染，核仁顯著，核質(zhì)比例輕度失調(diào)，有輕度異型性[5-8]。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

X線胸片很難發(fā)現(xiàn)AAH，高分辨率CT對(duì)于AAH的檢出具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。肺高分辨率CT顯示AAH為類圓形小病灶，大小多數(shù)在10mm以下，王建衛(wèi)等[3]提出，因病理所見的皆為萎陷、固定后的標(biāo)本，故影像中看到的AAH病灶多大于病理所見。AAH常表現(xiàn)為非實(shí)性結(jié)節(jié)，密度淡至中等，呈均勻的毛玻璃或磨砂玻璃樣病變，低度透光，不遮蔽其下的肺實(shí)質(zhì)。磨砂玻璃樣病變不是AAH的特殊影像學(xué)表現(xiàn)，其病理學(xué)基礎(chǔ)是由于肺泡內(nèi)氣體減少、細(xì)胞數(shù)量相對(duì)增多、肺泡上皮細(xì)胞增生、肺泡間隔增厚及終末氣道部分充填等因素所致。AAH也可以表現(xiàn)為部分實(shí)性結(jié)節(jié)，密度不均勻，其密度低于BAC，偶爾可以看到細(xì)支氣管充氣征和微小空泡，Takashima等[9]認(rèn)為，AAH的實(shí)性成分，在病理上解釋為肺泡腔縮小、肺泡壁增厚，而病變中細(xì)支氣管充氣征則與含氣的呼吸性細(xì)支氣管和肺泡相對(duì)應(yīng)。AAH這種表現(xiàn)是非特異性的，還包括其他病變，如炎性病變、局灶性纖維化、肺泡癌和腺癌等。AAH大多邊界清楚，部分病變邊緣模糊，可以有淺分葉，主要是由于病變?cè)錾痪鶆蛩?，?dāng)邊緣出現(xiàn)毛刺和胸膜牽拉征時(shí)，則不應(yīng)診斷為AAH，肺纖維化通常沒有細(xì)小毛刺和分葉等邊緣征象，炎性病變可自行消失或經(jīng)抗炎治療后消散，而惡性結(jié)節(jié)則持續(xù)存在。王建衛(wèi)等[10]總結(jié)AAH影像診斷指標(biāo)為：①偶爾發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，無癥狀；②病變通常直徑≤10mm；③多層螺旋高分辨率CT表現(xiàn)為非實(shí)性結(jié)節(jié)，可有空泡或空氣支氣管征；④多層螺旋高分辨率CT無毛刺征和胸膜牽拉征等表現(xiàn)。

2.4 鑒別診斷

隨著低劑量CT肺癌篩查的開展，CT發(fā)現(xiàn)了越來越多的肺結(jié)節(jié)，影像學(xué)的主要任務(wù)是區(qū)分結(jié)節(jié)的良惡性，AAH和早期的非黏液性BAC在病理形態(tài)上有時(shí)難以區(qū)別，但臨床處理及預(yù)后上有很大差別，故將二者區(qū)分具有重要的理論和實(shí)際意義。AAH與BAC相比，肉眼觀察AAH很少＞10mm，但小體積BAC與AAH鑒別困難，BAC平均直徑較大，通常＞10mm[11]；Nomori等[12]認(rèn)為CT值可以幫助鑒別AAH與BAC，AAH的平均CT值為（-697±56）HU，BAC的平均CT值為（-564±73）HU，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分、毛刺和胸膜牽拉有助于BAC的診斷，Takashima等[11]通過分析CT圖像，發(fā)現(xiàn)隨著腫瘤的進(jìn)展，影像中病變的實(shí)性成分、毛刺和胸膜牽拉征逐步增多，說明了小腺癌的演進(jìn)過程；AAH發(fā)病年齡通常比BAC早。因此，結(jié)合病灶大小、邊緣、密度和患者年齡等因素分析，有利于AAH與BAC、肺腺癌的鑒別診斷[12]。

2.5 AAH的治療及預(yù)后

對(duì)于單個(gè)AAH建議定期隨訪，懷疑惡性可手術(shù)切除，如果肺癌患者合并有此類病灶，建議同期手術(shù)切除，術(shù)后需長(zhǎng)期隨訪。

綜上所述，盡管AAH的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)并不特異，與BAC有很大的重疊，鑒別困難，但通過隨診，動(dòng)態(tài)觀察AAH病變的演進(jìn)過程，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)切除AAH，有望避免病灶癌變。本研究中病例數(shù)較少，可能部分個(gè)案不能充分體現(xiàn)整體的共有特征，有待積累更多病例進(jìn)一步探討。

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2015-03-15）

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2015.06.016

264400文登，山東省威海市中心醫(yī)院腫瘤科（叢英珍），核醫(yī)學(xué)科（王志軍）；264400，山東省文登市立醫(yī)院市中內(nèi)科（王大飛）；264400，山東省威海市文登師范學(xué)校衛(wèi)生室（于國(guó)利）

王志軍（Email：wang_zhijun6177@163.com）