肖俊楓 (廣東省湛江中心人民醫(yī)院骨二科,廣東 湛江 524000)
近年來針對Sander 分型的Ⅲ、Ⅳ型骨折研究較多,其作為臨床常見的骨折類型,其治療多是采用切開復位進行內固定,可以獲得較好的效果[1]。但是術后切口皮膚壞死、高感染等并發(fā)癥嚴重影響了患者的治療和預后水平[2]。本研究通過對我院SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折早期內固定及負壓封閉引流情況進行分析,現(xiàn)將結果報告如下。
1.1 一般資料:選取我院SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者60 例臨床資料進行分析,依據(jù)治療措施不同進行分組,治療A 組30例,男19 例,女11 例,年齡20 ~68 歲,平均42.3±11.0 歲,受傷原因:高空墜落傷16 例,車禍事故傷14 例,Sanders 分型:Ⅲ型18 例、Ⅳ型12 例。治療B 組30 例,男17 例,女13 例,年齡21 ~69 歲,平均42.9±11.2 歲,受傷原因:高空墜落傷18 例,車禍事故傷12 例,Sanders 分型:Ⅲ型16 例、Ⅳ型14 例。兩組跟骨骨折患者一般資料,差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05)。
1.2 方法:所有SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者均通過X 光拍攝側軸位X 片和螺旋CT 掃描進行重建確認骨折部位和分型情況。
入院后患側肢體注意抬高休息,保持冷敷,靜脈滴注消腫藥物,甘露醇和速尿進行交替應用,術前對骨折部位進行碘酊酒精聚維酮碘消毒,如果跟骨體壓縮缺損嚴重,給予同種異體骨條,通過改良跟骨外側L 切口,切開全層皮膚一直達到根骨外側壁,在骨膜下對全層骨瓣進行銳性剝離,通過絲線懸吊皮瓣,促進關節(jié)面平整恢復,對Bohler 角和Gissane 角進行恢復。對跟骨高度、長度、寬度及內外翻排列進行準確的重建,如果有骨質缺損明顯,應用同種異體骨植骨。通過C 臂透視復位,選用螺釘內固定、鋼針內固定、支持鋼板內固定等三種方式進行固定,選擇何種方式主要根據(jù)患者的骨折情況進行。按Allgower 方法進行充分止血,對切口關閉。治療A 組:手術日期選擇傷后6 d 內,患者皮膚情況為有腫脹,但未見張力性水泡患者,術后使用VSD 引流,使用負壓引流輔料封閉切口,采用間歇負壓吸引,使積液引流及改善局部血液循環(huán),使用抗生素至術后24 h,負壓裝置調節(jié)壓力于0.03 ~0.06 MPA 之間,為持續(xù)負壓引流。負壓引流5 ~7 d 后,拆除VSD 裝置,常規(guī)換藥至拆線。治療B 組:手術日期選擇為傷后7 ~10 d 消腫后再行手術,僅采取膠片引流,,置于切口內外踝切口后緣處,無菌輔料適度包扎,使用抗生素至術后24 h,術后1 ~2 d 拔出引流膠片,常規(guī)換藥至拆線。
1.3 觀察指標
1.3.1 觀察兩組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者術后置管時間、術后總引流量、住院時間情況。
1.3.2 觀察兩組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者創(chuàng)口延遲愈合、感染率、切口皮膚壞死率情況。
1.4 統(tǒng)計學分析:采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0 建立數(shù)據(jù)庫,通過t 檢驗分析計量資料,通過χ2檢驗分析計數(shù)資料,P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者術后置管時間、術后總引流量、住院時間情況比較:見表1。治療A 組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者術后置管時間、術后總引流量、住院時間均優(yōu)于治療B 組,差異均有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。
表1 兩組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者術后置管時間、術后總引流量、住院時間情況
表1 兩組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者術后置管時間、術后總引流量、住院時間情況
組別 例數(shù) 術后置(d管)時間 術后(總m引l)流量 住院(d時)間治療A 組30 2.5±1.5 380±120 18.5±2.0治療B 組 30 4.5±2.0 285±100 22.5±3.5 t 值 4.38 3.33 5.43 P 值 <0.05 <0.05 <0.05
表2 兩組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者創(chuàng)口延遲愈合、感染率、切口皮膚壞死率情況[例(%)]
2.2 兩組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者創(chuàng)口延遲愈合、感染率、切口皮膚壞死率情況。見表2。治療A 組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者創(chuàng)口延遲愈合、感染率、切口皮膚壞死率均優(yōu)于治療B組,差異均有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。
SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折絕大多數(shù)是高能量損傷引起的,臨床上多采用切開復位進行內固定治療,如果關節(jié)內發(fā)生移位大于2 mm,是臨床手術干預的指征[3]。由于系高能量損傷早期骨折周圍皮膚張力大血運差,所以手術后切口皮緣發(fā)生壞死、切口裂開和切口感染是其常見的術后并發(fā)癥[4]。特別是切口皮膚壞死和感染是常見的并發(fā)癥,其中傷口皮緣壞死最為常見,一般發(fā)生在切口轉角處[5]。術后感染發(fā)生率在所有Sander分型跟骨骨折中接近20%左右[6],至于SanderⅢ、IV 型可能超過20%,但目前仍未有文獻報道。跟骨骨折后多于6 d 內發(fā)生軟組織腫脹和缺血,有研究者認為傷后7 ~10 d 是最佳的手術時機,應足部已經(jīng)消腫,手術帶來風險性較?。?]。但是此時也相應地增加了患者等候手術途中的風險性和住院時間,如長時間疼痛、可能出現(xiàn)足部筋膜室高壓等。封閉式負壓引流開始只是應用在軟組織創(chuàng)面感染,其操作簡單有效,可以有效地促進創(chuàng)面愈合,并且可以在長時間內保持通暢。促進創(chuàng)面內膿液、滲液和壞死組織及時有效的從體外引出,避免其在皮膚類長期的封閉和浸潤,誘發(fā)感染。有資料表明[8],VSD 是通過含有引流管的醫(yī)用海綿敷料,對創(chuàng)面進行填充和覆蓋,在通過生物半透膜進行封閉,從而形成一個封閉空間,將引流管接通負壓,通過可以控制的負壓促進創(chuàng)面保持愈合。目前國內對于早期跟骨骨折內固定應用VSD 引流的研究鮮有報道。本研究中通過SanderⅢ、IV 型跟骨骨折應用7 d 之內及VSD 早期引流,促進了血管內皮細胞和成纖維細胞增殖,有效的促進肉芽組織增生和毛細血管心腎,利于增生期膠原的合成,修復器收縮性纖維的合成,有效地增強了白細胞的活性和吞噬功能,減少了細菌的滋生,對于創(chuàng)面內和腔隙內滲液進行徹底清除,進而保證了創(chuàng)面清潔,減少了滲液的積聚,加速了組織消腫,有效地改善了局部血液循環(huán),從而維持創(chuàng)面清潔,刺激自主分泌促進肉芽組織生長,加速創(chuàng)面愈合。
本研究通過分析SanderⅢ、IV 型跟骨骨折早期內固定及負壓封閉引流對切口的影響,依據(jù)治療措施不同進行分組,治療A 組30 例和治療B 組30 例。結果治療A 組SanderⅢ、IV 型跟骨骨折患者術后置管時間、術后總引流量、住院時間均優(yōu)于治療B 組,治療A 組SanderⅢ、IV 型跟骨骨折患者創(chuàng)口延遲愈合、感染率、切口皮膚壞死率均優(yōu)于治療B 組,提示SanderⅢ、IV 型跟骨骨折早期內固定及負壓封閉引流可以縮短患者手術等待時間、降低術后感染率、切口皮膚壞死率,提高術后愈合效果,值得臨床推廣應用。
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