小切口甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺腺瘤43 例臨床療效觀察

徐 新，沈 毅，馬躍磊 (江蘇省宿遷市鐘吾醫(yī)院普外科，江蘇 宿遷 223800

甲狀腺腺瘤(thyroid adenoma)是較常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤，按形態(tài)學(xué)可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種，以濾泡狀腺瘤多見(jiàn)，一般為單發(fā)結(jié)節(jié)，周圍有完整的包膜，其與甲狀腺正常組織有明顯分界，多發(fā)于40 歲以下女性［1］。有少數(shù)患者腺瘤中可發(fā)現(xiàn)癌基因H－ras 的活化突變和過(guò)度表達(dá)，預(yù)示有癌變傾向。目前，切除術(shù)是仍是治療甲狀腺腺瘤的首選方式，而改良小切口切除術(shù)較傳統(tǒng)甲狀腺腺瘤切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、瘢痕小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為外科治療甲狀腺腺瘤的主要術(shù)式。2010 年3 月～2013 年11 月我院普外科采用小切口甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺腺瘤43 例，取得較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選自2010 年3 月～2013 年11 月我院普外科收治的83 例行手術(shù)治療的甲狀腺腺瘤患者，臨床表現(xiàn)為腫塊表面光滑，邊界清楚，質(zhì)地韌實(shí)，與周圍組織無(wú)粘連，無(wú)壓痛，可隨吞咽上下移動(dòng)。所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲、穿刺活檢確診為甲狀腺腺瘤。其中，男22 例，女61 例，年齡22 ～68 歲，平均年齡(43.5±3.6)歲，平均病程(1.2±0.3)年;瘤體位于左側(cè)26 例，右側(cè)45 例，峽部12 例，腺瘤平均直徑(3.2±0.7)cm;采用隨機(jī)數(shù)字表法將83 例患者分為小切口手術(shù)組(觀察組)43 例與傳統(tǒng)切除術(shù)組(對(duì)照組)40 例，兩組患者年齡、性別、腺瘤平均大小、平均病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組:患者采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)臺(tái)前端抬高約呈15°斜面，將枕墊于患者肩下使頭部盡量伸直，充分顯露頸部，局部麻醉后取兩鎖骨交界處中心點(diǎn)上1 ～2 cm 處做2 ～3 cm平行切口(切口長(zhǎng)度以最佳顯露為原則)，同時(shí)為預(yù)防或減少皮下組織出血可用0.5%腎上腺素+生理鹽水10 ml 皮下注射。位于峽部，體積較小的腺瘤可取小切口，行峽部腺瘤切除時(shí)應(yīng)避免損傷喉返神經(jīng)，術(shù)中要注意保護(hù)，甲狀腺側(cè)葉腺瘤切口可適當(dāng)延長(zhǎng)。切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌，除解剖變異者外無(wú)需結(jié)扎、切斷頸前靜脈，同時(shí)注意保持縱向肌群的完整。游離上下皮瓣使位于上極或下極的腺瘤能在直視下切除。沿正中線縱行切開(kāi)頸白線，鈍性分離頸前肌與甲狀腺包膜間隙后，將兩側(cè)肌肉牽開(kāi)而充分顯露腺瘤，切開(kāi)腺瘤包膜，由淺入深地分離到達(dá)瘤體基底部后，用小彎血管鉗夾住蒂部后切斷，結(jié)扎止血，將甲狀腺腺瘤連同周圍一層腺組織完整切除。仔細(xì)止血后，清理術(shù)野中積血，殘留組織碎片，用2－0 無(wú)創(chuàng)不吸收縫線逐層縫合，切口不放置引流管采用加壓包扎。對(duì)于術(shù)中疑似癌性病變者，瘤體切除后應(yīng)立刻取冰凍標(biāo)本送檢，并做快速病理切片檢查，如確診應(yīng)行一期甲狀腺癌根治術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組:于胸骨頸靜脈切跡上2 cm 處行7 ～8 cm 弧形切口，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外緣。切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌，止血。用電刀沿頸闊肌與頸前肌群分離上、下皮瓣，縱向切開(kāi)頸白線，然后向兩側(cè)牽拉頸前肌，顯露甲狀腺瘤體并進(jìn)行切除。具體手術(shù)操作可參照相關(guān)文獻(xiàn)［2］。

1.3 臨床效果評(píng)價(jià)指標(biāo):從平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、平均住院時(shí)間、并發(fā)癥及瘢痕美容評(píng)分等指標(biāo)對(duì)兩組患者手術(shù)效果進(jìn)行比較，其中瘢痕美容評(píng)分采用自擬視覺(jué)評(píng)分量表，數(shù)字0 ～10 分別表示為:1 ～3 分為不滿意;4 ～7 分為較滿意;8 ～10 為滿意，患者可根據(jù)術(shù)后對(duì)瘢痕的自我視覺(jué)滿意程度進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及平均住院時(shí)間上均明顯少于對(duì)照組。術(shù)后隨訪2 ～6 個(gè)月觀察組出現(xiàn)1 例并發(fā)癥(頸部麻木不適)，發(fā)生率為2.3%;對(duì)照組出現(xiàn)5 例并發(fā)癥(麻木不適2 例，切口感染1 例，頸前疼痛1 例，緊縮感1 例)其發(fā)生率為12.5%，以上觀察指標(biāo)組間比較，差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);而觀察組瘢痕美容評(píng)分較對(duì)照組明顯提高，組間比較差異具有顯著性(P ＜0.05)，表明患者對(duì)小切口甲狀腺切除術(shù)術(shù)后瘢痕的自我視覺(jué)滿意度較高。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后臨床效果比較，%)

表1 兩組術(shù)后臨床效果比較，%)

組別 例數(shù) 手(術(shù)mi時(shí)n)間術(shù)中(失ml血)量平時(shí)均間住(d院)評(píng)瘢分痕(美分容)并(發(fā)%癥)觀察組43 77.5±12.6 19.2±8.9 3.8±1.3 8.6±1.6 1(2.3)對(duì)照組40 103.7±15.3 32.4±9.6 6.5±1.8 2.3±1.2 5(12.5)P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

甲狀腺腺瘤的發(fā)病機(jī)制至今未明，可能與性別、遺傳因素、射線照射、促甲狀腺激素(TSH)過(guò)度刺激、地方性甲狀腺腫疾病等有關(guān)?；颊叨酁榕?，發(fā)病率是男性的5 ～6 倍，一般均為甲狀腺體內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)。病程緩慢，多數(shù)在數(shù)月或數(shù)年甚至更長(zhǎng)時(shí)間，70%～80%的甲狀腺腺瘤為良性腫瘤，20%可發(fā)展為功能自主性腺瘤，而引起甲狀腺功能亢進(jìn)，10%可發(fā)現(xiàn)癌基因H－ras 的活化突變和過(guò)度表達(dá)，進(jìn)而發(fā)生癌變［3］。其治療目前臨床仍以手術(shù)為首選方法，傳統(tǒng)開(kāi)放性甲狀腺腺瘤切除術(shù)頸部皮膚切口較大，術(shù)中將根據(jù)腺瘤大小需切斷頸闊肌、頸前肌群或部分舌骨下肌群，對(duì)組織損傷較大，可能傷及喉返神經(jīng)，并且術(shù)中出血量較多，易造成感染等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)術(shù)后會(huì)留下較大的切口瘢痕，給患者尤其是年輕女性患者在社交活動(dòng)、自信心理等方面造成很大程度的影響［4］。近年來(lái)，改良小切口甲狀腺瘤切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于外科臨床，楊鐵軍等［5］認(rèn)為其術(shù)式克服了傳統(tǒng)開(kāi)放性切除術(shù)的諸多缺點(diǎn)，術(shù)中無(wú)需結(jié)扎、切斷頸前靜脈，同時(shí)保持頸前肌群的完整，鈍性分離頸前肌，可防止神經(jīng)和血管的損傷，減少對(duì)組織機(jī)能的破壞，使得切口處淺靜脈及淋巴回流不受影響，減輕了切口處組織的水腫，術(shù)后切口瘢痕不明顯，起到了美容的效果，患者滿意度較高。

本組行改良小切口切除術(shù)(觀察組)43 例，與同期傳統(tǒng)切除術(shù)的對(duì)照組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及平均住院時(shí)間上均明顯少于對(duì)照組，其主要原因是小切口甲狀腺腺瘤切除術(shù)未切斷頸前靜脈及頸前肌群，降低對(duì)神經(jīng)、血管和組織的損傷，且止血徹底，切口愈合較快。觀察組瘢痕美容評(píng)分(8.6±1.6)較對(duì)照組明顯提高，組間比較差異具有顯著性(P ＜0.05)，表明患者對(duì)小切口甲狀腺切除術(shù)術(shù)后瘢痕的自我視覺(jué)滿意度較高。本文結(jié)果與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［6－7］。術(shù)后隨訪2 ～6 個(gè)月，觀察組出現(xiàn)1 例頸部麻木不適，并發(fā)癥率為2.3%，對(duì)照組并發(fā)癥率為12.5%，其中主要有麻木不適、切口感染、頸前疼痛、緊縮感等并發(fā)癥，與傳統(tǒng)切除術(shù)術(shù)中對(duì)甲狀腺及周圍組織損傷較大有關(guān)?？傊∏锌诩谞钕傧倭銮谐g(shù)較傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、瘢痕小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且可明顯提高美容效果及患者的滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 吳在德.外科學(xué)［M］.第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:295－296.

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