YL－1 型針側(cè)腦室穿刺及腰椎穿刺術(shù)持續(xù)外引流系統(tǒng)治療腦室鑄型出血的療效觀察

何木良，寧錦龍，黃劍峰，鐘向球，易椿鈞，植漢興，駱志明 (廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬賀州醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 賀州 542899)

腦室鑄型出血是一種急性重癥腦血管病，其臨床表現(xiàn)重、預(yù)后差、病死率高，如何對該病進行有效的治療，一直是臨床醫(yī)生所研究的問題。我科自2010 年10 月～2013 年10 月以來應(yīng)用YL－1 型針側(cè)腦室穿刺及使用由Medtronic 公司提供的腰穿持續(xù)外引流系統(tǒng)(EDMS)行腰穿持續(xù)外引流治療腦室鑄型出血，取得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:所有患者均為我科住院患者，符合全國第四屆腦血管病會議關(guān)于腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT 證實，且符合以下標(biāo)準(zhǔn):按Graeb 氏評分分級標(biāo)準(zhǔn)，評分為7 ～12 分，均屬中、重型腦室出血;無嚴(yán)重心肺腎臟器質(zhì)性疾病;發(fā)病至入院時間0.5 ～12 h?；颊甙慈朐合群箜樞螂S機分為A、B 兩組各20例。A 組:男12 例，女8 例，年齡47 ～79，平均61.7 歲，50 歲以上17 例。50 歲以下3 例。B 組:男13 例，女7 例，年齡40 ～80歲，平均63.6 歲。50 歲以上16 例，50 歲以下4 例。以上統(tǒng)計研究對象性別和年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，有可比性。

1.2 穿刺原則:全腦室鑄型行雙側(cè)腦室額角穿刺，原發(fā)部位血腫＞20 ml，尤其顳葉血腫對中線腦室系統(tǒng)產(chǎn)生明顯擠壓的同時行血腫穿刺引流。

1.3 治療方法:對照組(A 組)給予常規(guī)治療:單純行微創(chuàng)YL－1 型針側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，具體操作:側(cè)腦室引流一般常規(guī)穿刺額角，穿刺點在中線旁開和冠狀縫前各2.5 cm，麻醉后，使用北京萬特福公司生產(chǎn)YL－1 型一次性血腫穿刺針，進針方向指向兩側(cè)外耳道假想連線的中點，進針5 ～6 cm 時到達(dá)腦室內(nèi)，拔出針芯有陳舊性血性腦脊液流出，生理鹽水等量置換，沖洗出腦室內(nèi)血凝塊，接引流袋(或防反流瓶)，高于室間孔水平10 ～15 cm 懸掛于床邊輸液架上，最高不超過20 cm，保持引流總量約250 ml/24 h。使用尿激酶液化，2 萬U/次，1 次/4 h，注入尿激酶后夾管4 h 開放，雙側(cè)腦室外引流管交替液化，術(shù)后第一天用含有20 mg 地塞米松的100 ml 生理鹽水中取出50 ml 置換腦脊液;置換3 次/d，術(shù)后第1、3、5、7 天復(fù)查頭顱CT，了解腦室積血情況。輔以調(diào)控血壓、脫水、降顱壓、鎮(zhèn)靜止痛、預(yù)防血管痙攣、預(yù)防并發(fā)癥等治療。

治療組(B 組)在對照組治療的基礎(chǔ)上，增加腰穿持續(xù)外引流系統(tǒng)治療。具體操作:同對照組方法行側(cè)腦室額角穿側(cè)成功后，生理鹽水等量置換，沖洗出腦室內(nèi)血凝塊，外接由Medtronic公司提供的(EDM)腦脊液外引流系統(tǒng)，并置于床邊輸液架上。接著使用由Medtronic 公司提供的EDMS 進行腰椎穿刺引流，進行封閉式控制引流。平臥時室間孔水平及腋中線水平與CSF水柱平面應(yīng)維持在10 ～15 cm，最高不應(yīng)超過20 cm，可連續(xù)動態(tài)測壓。頭、腰兩處引流系統(tǒng)定期交替(1 次/4 h)使用尿激酶液化，2 萬U/次，注入后夾管4 h 開放，交替注入→夾管液化→開放引流;在EDMS 連接閥處接含有20 mg地塞米松的100 ml生理鹽水瓶輸液管;先引流血性腦脊液50 ml，引流速度一般為10 ～20 ml/h，然后開放輸液閥，通過輸液管緩慢滴入含有地塞米松的生理鹽水，以10 滴/min 的速度向腰大池內(nèi)滴入50 ml/次，夾閉引流管2 h，再開放引流腦脊液50 ml，再滴入生理鹽水，如此循環(huán)引流，置換3 次/d，然后持續(xù)腦脊液引流。術(shù)后第1、3、5、7 天復(fù)查頭顱CT，了解腦室積血情況。輔以調(diào)控血壓、脫水、降顱壓、鎮(zhèn)靜止痛、預(yù)防血管痙攣、預(yù)防并發(fā)癥等治療。

觀察腦脊液的引流量、顏色、性狀，分別記錄側(cè)腦室和腰穿持續(xù)外引流量，常規(guī)檢測腦脊液常規(guī)、生化檢查和腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗，應(yīng)用Medtronic 公司提供的(EDM)腦脊液外引流系統(tǒng)，進行穿刺、連接、固定進行封閉式控制引流，可連續(xù)動態(tài)測壓力變化、取樣、鞘內(nèi)注藥。拔管指征:腦脊液常規(guī)檢查基本正常，結(jié)合復(fù)查CT，室間孔通暢拔除一側(cè)腦室引流管;三、四腦室顯影，夾閉頭部引流管，觀察24 h 無明顯不適，拔除頭部另外一側(cè)引流管;保留腰部引流管至引流液澄清或微黃，但不超過2 周。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析:數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件為SPSS16.0 軟件，分類資料比較用χ2檢驗，樣本均數(shù)比較用t 檢驗，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，3 d 內(nèi)腦室積血清除率對照組(A 組)為0 例(0.0%)，治療組(B 組)為6 例(30%);7 天后腦室積血清除率對照組(A 組)為14 例(70%)，治療組(B 組)為0 例(0.0%)。顯然B 組治療效果優(yōu)于A 組，且兩組差異顯著(P ＜0.05)，詳見附表1。

格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow Out－come Scale，GOS)分為5 個等級:5 級(恢復(fù)良好) 有輕微缺陷，可恢復(fù)正常生活和工作;4 級(輕度殘疾) ，可獨立生活，在保護下工作;3 級(重度殘疾) 意識清醒，日常生活需要照顧;2 級(植物生存) 有最小反應(yīng);1 級，死亡。本組實驗中1、2 級定義為療效差;3 級定義為療效中等;4、5 級定義為療效良好。

術(shù)后6 個月GOS 比較:對照組(A 組)及治療組(B 組)術(shù)后6 個月恢復(fù)至4、5 級者(療效良好)分別為6 例(30%)、12 例(60%) ;恢復(fù)中等者分別為6 例(30%)、4 例(20%) ;恢復(fù)差者為8 例(40%)、4 例(20%)。死亡率A 組為7 例(35%)，B組為3 例(15%)。療效良好率比較，治療組(B 組)明顯高于對照組(A 組)。

表1 兩組腦室內(nèi)積血清除時間比較情況［例(%)］

表2 兩組術(shù)后6 個月GOS 及死亡率比較情況［例(%)］

3 討論

文獻(xiàn)報道高血壓腦出血破入腦室病死率為30%～50%［1］，腦室鑄型出血的患者病情危重，內(nèi)科治療效果差，中、重度腦室鑄型出血病死率高達(dá)60%～90%［2］，腦室出血后腦損害的機制較為復(fù)雜，主要有如下幾方面:①血腫本身及繼發(fā)的水腫對周圍組織直接壓迫，特別是第四腦室擴張直接壓迫損害腦干生命中樞，常因腦干功能衰竭而死亡。②凝血塊堵塞室間孔、中腦導(dǎo)水管、第三、四腦室，阻塞腦脊液循環(huán)通路，造成急性梗阻性腦積水，引起顱內(nèi)壓急性增高及腦疝形成，這是造成早期死亡的重要原因。③血性腦脊液中的紅細(xì)胞破壞分解釋放兒茶酚胺、5－羥色胺等血管活性物質(zhì)，同時產(chǎn)生的大量氧自由基及酸性代謝產(chǎn)物引起腦血管痙攣，使腦組織缺血、缺氧致腦水腫加重，腦損害進一步加重。④釋放入腦脊液中的可轉(zhuǎn)化的B 生長因子，刺激產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，以及小血栓阻塞腦脊液循環(huán)通路，影響腦脊液重吸收，形成交通性腦積水。傳統(tǒng)單純腦室穿刺引流清除腦室積血過慢，不能迅速解除丘腦下部及腦干受壓，不能解除第三、四腦室及導(dǎo)水的梗阻，超早期手術(shù)，盡早清除第三、四腦室積血是影響治療預(yù)后的關(guān)鍵［3］。三、四腦室積血時間越長，對丘腦下部及腦干的壓迫及其降解產(chǎn)物的神經(jīng)毒性損傷越重，患者意識就越難恢復(fù)，最終因并發(fā)癥而死亡［4－5］。采用YL－1 型針側(cè)腦室穿刺及腰穿持續(xù)外引流系統(tǒng)交替使用尿激酶液化引流方法治療，手術(shù)并發(fā)癥少，腦室內(nèi)血腫清除快，加快腦室系統(tǒng)循環(huán)通暢，恢復(fù)快，效果好，降低死亡率，顯著改善預(yù)后。

傳統(tǒng)單純側(cè)腦室引流不易引流沖洗整個腦室系統(tǒng)，尤其是第三、四腦室積血，容易拔管后出現(xiàn)急性梗阻性腦積水導(dǎo)致病情反復(fù)，有其局限性。部分學(xué)者報道側(cè)腦室引流結(jié)合腰穿引流腦脊液置換，取得一定療效，但對第三、四腦室凝血塊引流效果不佳，且需反復(fù)穿刺，增加感染幾率。我們應(yīng)用YL－1 型針側(cè)腦室穿刺及腰穿持續(xù)外引流系統(tǒng)(Medtronic 公司提供的EDMS)，頭腰兩處引流系統(tǒng)交替注入尿激酶進行“會師式”雙向液化引流［6］，能更快打通腦脊液循環(huán)，解除梗阻，接著行血性腦脊液置換，操作簡便，引流安全，效果明顯。該方法有以下特點:①YL－1 型穿刺針行側(cè)腦室外引流簡單、快速，在床頭、處置室局部麻醉下亦可操作，手術(shù)時間短，顱骨自鎖固定，硬通道保證引流及給藥通道的通暢，為搶救治療提供保障。②由Medtronic 公司提供的(EDMS)腰穿持續(xù)外引流系統(tǒng)為專業(yè)引流導(dǎo)管設(shè)計，方便控制引流速度及引流量，避免引流不當(dāng)出現(xiàn)枕骨大孔疝;多孔頭端，防止導(dǎo)管堵塞;封閉裝置能較好調(diào)控引流速度及引流量而控制顱內(nèi)壓，方便進行腦脊液置換，減少感染幾率。③頭腰兩處引流系統(tǒng)交替注入尿激酶進行“會師式”雙向液化引流，能快速清除第三、四腦室及中腦導(dǎo)水管中凝血塊，打通腦脊液循環(huán)通路，改變以往一端液化局限性，從而加速血腫液化。④增加尿激酶使用次數(shù)及持續(xù)液化時間，充分發(fā)揮尿激酶溶解凝血塊作用，腦室內(nèi)出血一般血腫吸收需要3 周左右［7］，如果結(jié)合尿激酶腦室內(nèi)注射液化引流，一般血腫吸收可縮短1 ～2 周［8］。鄧紅亮等認(rèn)為尿激酶劑量及作用時間與溶栓成正相關(guān)性［9］。⑤腦脊液置換方便，感染幾率減少，能連續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓，方便鞘內(nèi)給藥及CSF 取樣等治療。⑥由于能明顯地縮短血性腦脊液的清除時間，可以減少各種并發(fā)癥的發(fā)生幾率，特別是后期交通性腦積水的發(fā)生。

腦室鑄型出血保守治療效果差，死亡率高，因此早期手術(shù)或超早期手術(shù)極為關(guān)鍵，可顯著減輕腦損傷，減少并發(fā)癥，防治腦積水，改善預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組及治療組中Graeb 氏評分12 分的重型腦室鑄型出血患者亦有恢復(fù)者，究其原因，為早期雙側(cè)腦室外引流，保證了腦積水引流通暢。YL－1 型針側(cè)腦室穿刺及腰穿持續(xù)外引流系統(tǒng)可以增加尿激酶使用次數(shù)及持續(xù)液化時間，目前常規(guī)使用尿激酶方法:2 萬U/次，夾閉2 小時后開放，間隔8 小時重復(fù)，而我們尿激酶2 萬U/次，夾閉4 小時后開放，頭腰兩處交替使用，由3 次/d 增加到6 次/d，每次使液化時間由2 h 增加到4 h，液化效果明顯提高，溶解凝血塊效果好。

筆者認(rèn)為該方法具有操作簡便，安全有效，避免長時間高顱壓所致組織功能的不可逆損傷［10］，對設(shè)備及手術(shù)技巧要求相對較低等優(yōu)點，術(shù)后輔以綜合治療，如保持呼吸道通暢，調(diào)控血壓，鎮(zhèn)靜止痛，亞低溫，脫水，早期應(yīng)用鈣通道阻滯劑，營養(yǎng)支持及防治并發(fā)癥等，可明顯降低中重型腦室出血鑄型的死亡率，提高生存患者的生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣。

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