全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉與單純?nèi)砺樽碓诟骨荤R手術(shù)中的應(yīng)用

馬歲謀 (陜西省楊凌示范區(qū)醫(yī)院麻醉科，陜西 楊凌 712100)

腔鏡下手術(shù)的日趨成熟，已能滿足很大患者的需求。該類手術(shù)方式是具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被大部分患者所接受。但術(shù)中需行人工CO2氣腹，膽囊切除需頭高腳低位，疝修補(bǔ)和婦科手術(shù)需頭低腳高位，影響患者的呼吸和循環(huán)。故麻醉處理有一定的特殊性?，F(xiàn)將我院60 例腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院2011 年3 月～2013 年3 月期間60 例腹腔鏡下手術(shù)患者，其中男25 例，女35 例，年齡22 ～60 歲。ASA 分級(jí)I ～I(xiàn)I 級(jí)。術(shù)前心、肺、肝、腎功能及各生化檢查均正常。手術(shù)分別為膽囊切除40 例，疝修補(bǔ)術(shù)10 例，子宮肌瘤和卵巢囊腫切除術(shù)10 例。隨機(jī)分為兩組，每組30 例，全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉為A 組，單純?nèi)砺樽頌锽 組。兩組患者年齡、身高、身體素質(zhì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 麻醉方法:術(shù)前兩組患者常規(guī)于麻醉前30 min 肌內(nèi)注射安定10 mg 和阿托品0.5 mg。A 組:入手術(shù)室后先進(jìn)行硬膜外穿刺，常規(guī)消毒巾后，膽囊切除選擇T9～10間隙，疝修補(bǔ)及婦科手術(shù)選L1－2間隙，完成硬膜外穿刺后頭側(cè)置管3.5 cm。靜脈開(kāi)放后，以2%利多卡因4 ml 試探有無(wú)平面及誤入蛛網(wǎng)膜下腔后，進(jìn)行全身誘導(dǎo)，依次靜脈滴注咪達(dá)侖0.08 mg/kg、芬太尼6 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫(kù)溴胺8 mg/kg、氣管管后orger－B麻醉機(jī)控制呼吸，氧流量2 L/min、潮氣量10 ml/kg、呼吸頻率12 次/min、呼 吸 比 為1 ∶2，術(shù) 中 麻 醉 維 持 用 瑞 芬 太 尼0.2 μg/kg·min+丙泊酚3 mg/kg·h，微量汞持續(xù)靜脈滴注，在手術(shù)野消毒鋪巾后，再經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因7 ml，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于1 h，再追加2%利多卡因5 ml。B 組:全身麻醉誘導(dǎo)同A 組，但術(shù)中全身麻醉維持用瑞芬太尼0.8 μg/kg·min+丙泊酚5 mg/kg·h。

1.3 觀察項(xiàng)目:兩組均于插管后，經(jīng)右側(cè)動(dòng)脈穿刺置管，用CardiocapⅡ型監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)直按動(dòng)脈壓(MAP)。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置入F7swan－Gan 乙三腔節(jié)氣囊和熱敏電阻的 誘導(dǎo)管，通過(guò)壓力換能器，連接監(jiān)測(cè)儀，測(cè)定中心靜脈壓(CVP)。并分別于氣膠前，氣膠時(shí)5、10、15、30 min 和術(shù)畢(放氣后)5 min 測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。麻醉前、氣膠前、氣膠后10 min 和放氣后5 min抽血樣本，用高效液相色譜－電化學(xué)檢測(cè)血漿去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)。測(cè)得數(shù)據(jù)的均數(shù)進(jìn)行t 檢測(cè)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察兩組的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、并于手術(shù)后30 min 進(jìn)行認(rèn)知?jiǎng)幽軠y(cè)試。

2 結(jié)果

2.1 血漿NE、E 變化:A 組氣膠時(shí)NE、E 均無(wú)明顯變化，而術(shù)畢E 明顯增高(P ＞0.05)。B 組氣膠時(shí)NE、E 均明顯上升，術(shù)畢NE 基本恢復(fù)正常，而E 尚未恢復(fù)至術(shù)前水平(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組血漿去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)濃度比較

表1 兩組血漿去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)濃度比較

注:與氣膠前10 min 比較，P ＞0.05

指標(biāo) 組別 麻醉前 氣10腹 m前in1氣0 m腹in術(shù)后畢5 (m放in氣)NE(ng/L) A 組250±134 128±93 260±81 279±109 B 組 269±120 284±100 585±128 270±108 E(ng/L) A 組 82±25 73±39 110±56 227±96 B 組109±82 96±41 342±112 288±107

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化:A 組氣膠時(shí)除CVP 明顯上升外，其余各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)明顯變化(P ＞0.05);B 組氣膠時(shí)HR、MAP、CVP 均明顯上升，并持于氣膠全過(guò)程，術(shù)畢HR、CVP 恢復(fù)至氣膠前水平，見(jiàn)表2。

2.3 PETCO2變化:兩組間氣腹后PETCO2均明顯上升。兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

注:組間比較與氣腹前比較，P ＜0.05

指標(biāo) 組別 氣腹前 5 min 10 min氣腹15 min 30 min(放氣術(shù)后畢5 min)HR(次/min) A 組73±12 73±15 77±12 77±13 75±15 76±12 B 組 67±7 84±10 85±13 88±14 88±15 71±25 MAP(kp) A 組 9.5±1.4 10.6±1.2 11.2±1.2 11.1±1.3 11.0±1.2 10.9±0.6 B 組 10.2±1.8 14.9±1.7 14.8±1.6 13.5±1.7 13.5±2.7 12.4±1.0 CVP(kp) A 組 1.5±0.4 2.1±0.4 2.1±0.4 2.1±0.5 2.2±0.5 1.6±0.4 B 組 1.5±0.5 2.2±0.6 2.2±0.7 2.1±0.7 1.8±0.5 1.4±0.5

表3 兩組間呼吸末CO2 分壓比較

表3 兩組間呼吸末CO2 分壓比較

指標(biāo) 組別 氣腹前 5 min 10 min氣腹15 min 30 min(放氣術(shù)后畢5 min)PETCO2(kPa) A 組 3.5±0.6 4.2±0.8 4.3±0.6 4.4±0.4 4.6±0.4 4.4±0.4 B 組 3.7±0.7 4.6±0.8 4.8±0.6 4.8±0.8 4.8±0.6 4.7±0.8

2.4 蘇醒時(shí)間和認(rèn)知功能變化:兩組間蘇醒時(shí)間和術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)有明顯差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組蘇醒時(shí)間和認(rèn)知功能比較

表4 兩組蘇醒時(shí)間和認(rèn)知功能比較

注:兩組比較，P ＞0.05

組別 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)完全清醒時(shí)間(h)認(rèn)知功能恢復(fù)時(shí)間(h)A 組5.9±1.5 8.5±1.9 23.6±2.1 20.7±1.5 B 組16.3±1.8 22.9±4.0 32.8±3.9 29.8±2.9

3 討論

腹腔鏡手術(shù)由于人工氣腹的建立，對(duì)呼吸循環(huán)機(jī)神經(jīng)內(nèi)分泌代謝有一定的影響，體位變化時(shí)(膽囊切除術(shù)頭高足底，疝修補(bǔ)及婦科手術(shù)頭低足高位)對(duì)呼吸功能影響較大，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)呼吸，保持呼吸道通暢。人工氣腹時(shí)使膈肌抬高而引起總肺順應(yīng)性下降，潮氣量下降，呼吸死腔增大，加之CO2氣腹時(shí)CO2氣體被腹膜吸收，導(dǎo)致高CO2血癥。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，B 組氣腹時(shí)NE'.E 水平均明顯增加，A 組氣腹時(shí)無(wú)明顯變化。全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉能抑制傷害性刺激對(duì)機(jī)體的影響，單純?nèi)砺樽韮H抑制大腦皮層，邊緣系統(tǒng)和下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)，而不能有效的阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)低級(jí)中樞的傳導(dǎo)，使交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮。而全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉可阻斷腹部手術(shù)及內(nèi)臟痛向低胸段和腹段交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，傷害性刺激不能傳入交感中樞，抑制了應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)阻滯交感傳出神經(jīng)，使腎上腺能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素減少［1－2］。

氣腹早期MAP 增加，可能與腹內(nèi)壓增加，周圍靜脈阻力上升，腹主動(dòng)脈受壓及血漿兒茶酚胺，血管加壓素、腎素、血管緊張素、前列腺素等增加［3］。全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉氣腹時(shí)，MAP 無(wú)明顯變化，可能是因?yàn)橛材ね庾铚樽碇聝?nèi)臟大小神經(jīng)阻滯，腹腔內(nèi)臟血管擴(kuò)張，周圍血管阻力降低，部分代償了氣腹時(shí)機(jī)械壓迫和神經(jīng)激素變化引起的MAP 增加，從而不致產(chǎn)生類似全身麻醉下氣腹引起后負(fù)荷明顯增加的不利影響。

兩組氣腹時(shí)，B 組由于血漿NE.E 明顯增加，致HR，CO2明顯增加，引起MAP 明顯增加。A 組氣腹后HR，MAP 無(wú)明顯變化，這與硬膜外阻滯麻醉致交感神經(jīng)活性降低，血漿NE，E 和腹腔內(nèi)血管擴(kuò)張有關(guān)。

總之，全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉可降低腹腔鏡患者氣腹和手術(shù)刺激對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，并抑制交感神經(jīng)的興奮作用，維持交感/迷走神經(jīng)的均衡性，同時(shí)減少了術(shù)中鎮(zhèn)痛藥，肌松藥用量。術(shù)后患者清醒快，蘇醒完全，生理自動(dòng)掏控功能恢復(fù)早［4］，減輕對(duì)呼吸，循環(huán)功能的負(fù)面影響，有效地控制了術(shù)中不良應(yīng)激反應(yīng)，減輕或避免了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是腹腔鏡手術(shù)較為適應(yīng)的麻醉方法。

［1］ 王泉云，王 健，羅方武.兩種麻醉方法對(duì)腹腔鏡氣腹的血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激變化的作用［J］.中華麻醉雜志，1999，19:456.

［2］ 李建軍，岳 云，張 忱，等.麻醉成分意識(shí)與鎮(zhèn)痛的分離監(jiān)測(cè)［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1999，19:253.

［3］ Johannsen G，Andersen M，Juh B.The effect of general，anaesthesia，on haemodynamic events during laparoscopy，with CO2－insufflation Acta［J］.Anastesiolscand，1989，33(2):132.

［4］ Parikh SS，Chune F，Postoperative，delirium，in the elderly［J］.Anesth Analy 1995，80(2):1223.