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    高血壓合并心房顫動患者心室率寬松控制的臨床觀察

    2015-05-15 02:29:20李康福梁紅生廣東省東莞市第八人民醫(yī)院廣東東莞523325
    吉林醫(yī)學(xué) 2015年4期
    關(guān)鍵詞:嚴(yán)格控制控制組心室

    李康福,梁紅生 (廣東省東莞市第八人民醫(yī)院,廣東 東莞 523325)

    心房顫動是最常見的心律失常,心房顫動的直接危害是在血流動力學(xué)上,導(dǎo)致心房泵血功能喪失,減少10%左右的心排血量,導(dǎo)致患者乏力、胸悶、心悸等癥狀,降低了患者的生活質(zhì)量,另外,在心房內(nèi)還會形成血栓,導(dǎo)致腦、肢體等重要臟器的栓塞,誘發(fā)和惡化心力衰竭,增加死亡率。心室率控制是允許房顫存在的同時嚴(yán)格控制心率在一定范圍內(nèi),過快或過慢的心室率都會引起急性血流動力學(xué)障礙。高血壓是心房顫動最常見病因,機理暫不明確,采取適度寬松的小于110 次/min的心室率目標(biāo)是否合適這需要更進一步的研究。本研究設(shè)想心房顫動患者根據(jù)不同合并的基礎(chǔ)疾病,心室率控制應(yīng)有所不同。本研究試圖找出對于高血壓合并房顫的患者是嚴(yán)格控制心室率抑或是寬松控制心室率,哪個更佳?另外找出心室率應(yīng)該控制到多少最理想,是否存在拐點問題。現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:從2012 年2 月~2013 年8 月按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)共收集符合標(biāo)準(zhǔn)患者200 例,所有患者均符合全國高等醫(yī)學(xué)院校教科書內(nèi)科學(xué)第7 版高血壓及心房顫動的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選患者隨機分為寬松心率控制組100 例與嚴(yán)格心率控制組100 例,其中寬松組男67 例,女33 例,年齡(66.3±12.3)歲;嚴(yán)格組男64 例,女36 例,年齡(65.6±12.6)歲。兩組年齡、性別比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。

    1.2 方法:收集病史,建立健康檔案,每位患者均完善血糖、血脂、尿酸、心電圖、24 h 動態(tài)心電圖、心臟彩超等檢查。所有患者均給予常規(guī)降壓藥及抗血小板藥治療,根據(jù)心率控制要求在入選后1 個月內(nèi)單用或聯(lián)合應(yīng)用β-R 阻滯劑,非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑,地高辛,直至心率達(dá)標(biāo)。

    1.3 隨訪內(nèi)容:每4 周進行問卷和病情轉(zhuǎn)歸調(diào)查:包括心血管原因死亡、因心力衰竭住院、中風(fēng)、暈厥、心源性猝死、影響生命的藥物不良反應(yīng)。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:采用t 檢驗和χ2檢驗,統(tǒng)計處理均由SPSS10.0 軟件包完成。使用Kaplan-Meier 曲線對復(fù)合張點進行評估。

    2 結(jié)果

    兩組患者臨床情況現(xiàn)象:見表1。兩組一般情況比較:見表2。

    表1 兩組患者臨床情況觀察對比表

    表2 兩組一般情況對比表

    表2 兩組一般情況對比表

    組別 例數(shù) (m血mo糖l/L)(LmDmLo l-/L C)(μ尿mo酸l/L)左內(nèi)室徑舒(m張m末)心室率嚴(yán)格控制組100 6.1±0.5 3.4±0.6 432±20 46±6心室率寬松控制組100 6.3±0.4 3.5±0.8 444±18 47±5 P 值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

    兩組治療后觀察比較,心室率嚴(yán)格控制組只有67%心率控制達(dá)標(biāo),心室率寬松控制組即有97%心率控制達(dá)標(biāo),但兩組在心血管原因死亡、因心力衰竭住院、中風(fēng)、暈厥、猝死、影響生命的藥物不良反應(yīng)等方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。

    3 討論

    心房顫動是目前最常見的心律失常,人群中心房顫動的患病率為1%~2%,隨著社會的老年化和醫(yī)療水平的提高,房顫的患病率將繼續(xù)提高。在臨床上規(guī)范和合理選用房顫治療的策略是每位心血管醫(yī)生的責(zé)任。目前對于房顫的治療主要是兩種治療策略:即節(jié)律控制和心室率控制。AFFIRM 研究顯示節(jié)律控制組和抗心律失常藥物治療組在主要終點兩組無明顯差異(P >0.05);RACE 研究中,房顫患者隨機分為節(jié)律控制組和室率控制組,研究平均隨訪2 ~3 年,在于預(yù)防死亡率和降低死亡率方面,兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。基于兩項最具影響力的臨床試驗,凸顯了控制心室率的重要地位。目前對于控制節(jié)律的方法較為有限,射頻消融治療又不能普及,相對于控制心室率的方法簡單、易行、安全、不良反應(yīng)少、普及性強,更容易被廣大醫(yī)生和患者接受,因此,控制心室率為大多數(shù)房顫患者的首選策略。

    心室率控制是允許房顫存在的同時嚴(yán)格控制心率在一定范圍內(nèi)。過快或過慢的心室率都會引起急性血流動力學(xué)障礙。2006 年AHA/ACC/ESC 指南強調(diào)嚴(yán)格控制心房顫動的心室率,即安靜狀態(tài)下<60 ~80 次/min,中等量活動時<90 ~115 次/min。但事實上,這個數(shù)據(jù)很大程度上是對房顫患者短期血流動力學(xué)改變的觀察上得到,并沒有一個權(quán)威的證據(jù)來評價這個數(shù)據(jù)的可靠性。2010 年RACE Ⅱ在The England Journal of Medicine 上發(fā)表了研究結(jié)果,顯示寬松心室率控制組(安靜狀態(tài)下<110 次/min),和嚴(yán)格心室率控制組(安靜狀態(tài)下<80 次/min,活動時≤110 次/min),各終點事件和次要終點事件無明顯差異。RACEⅡ的研究結(jié)果公布顛覆了房顫嚴(yán)格控制心室率的傳統(tǒng)理念。2011 年ACCF/AHA/HRB 房顫治療指南更新為寬松控制心室率。RACEⅡ研究提示沒有必要嚴(yán)格控制心室率,尤其是為了刻意追求低心率反而致心動過緩、傳導(dǎo)阻滯,甚至危及生命,執(zhí)行寬松控制心室率有減少患者就醫(yī)次數(shù),減少檢查次數(shù)等優(yōu)勢。然而RACEⅡ亦有其局限性。房顫并不是獨立的疾病,對于合并高血壓、冠心病、心力衰竭的房顫患者一律采取寬松控制心室率是否合適是值得探討。

    本研究設(shè)想房顫患者根據(jù)合并不同的基礎(chǔ)疾病,相應(yīng)的心室率控制應(yīng)有不同,即可能不同的基礎(chǔ)疾病有不同的心室率控制拐點,就和現(xiàn)代高血壓治療理念一樣,并非千篇一律、越低越好,而是合并不同的疾病有不同的拐點,如老年人150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)左右更有利于患者,過低反而不利于患者。本研究入選高血壓合并房顫的患者200例,入選患者隨機分為寬松控制心率組(靜息時<110 次/min,共100 例)與嚴(yán)格心率控制組(靜息時<80 次/min,活動狀態(tài)下≤110 次/min,共100 例)。觀察終點是心血管原因死亡;心力衰竭住院;中風(fēng);暈厥;猝死;影響生命的藥物不良反應(yīng)。試圖找出對于高血壓合并房顫的患者是嚴(yán)格控制心室率或?qū)捤煽刂菩氖衣?,哪個更佳?另外找出高血壓合并房顫的患者心室率控制到多少是最佳。本研究筆者在常規(guī)降壓及抗血小板的基礎(chǔ)上予以藥物控制心室率,結(jié)果發(fā)現(xiàn):心室率嚴(yán)格控制組只有67%心率控制達(dá)標(biāo),心室率寬松控制組有97%心率控制達(dá)標(biāo),兩組在心血管原因死亡、因心力衰竭住院、中風(fēng)、暈厥、猝死、影響生命的藥物不良反應(yīng)等方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。高血壓合并房顫患者心室率寬松控制和嚴(yán)格心室率控制療效比較相似(P >0.05)。但本研究觀察時間尚短,病例較少,兩組心室率控制達(dá)標(biāo)差別較大,同時目前控制心室率的方法除β-R 阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑及地高辛外尚無其他更好的方法,故高血壓合并房顫患者心室率控制到多少最有利于患者,還有待進一步研究。

    [1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會,中國部分地區(qū)心房顫動住院病例回顧性調(diào)查[J].中華心血管病雜志,2003,31:913.

    [2] 龔艷君,丁文惠,丁燕生,等.1335 例心房顫動住院患者因分析[J].中華老年心血管病雜志,2006,8(10):658.

    [3] 孫藝紅,胡大一.高血壓與心房顫動[J].中國醫(yī)學(xué)導(dǎo)刊,2004,6(4):264.

    [4] 房 靜.高血壓合并心房顫動藥物治療效果探究[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(30):6290.

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