甲狀腺手術(shù)時甲狀旁腺功能保留31例的臨床觀察

鄭煒

摘要 目的：探討甲狀腺手術(shù)時甲狀旁腺的處理策略。方法：統(tǒng)計本院甲狀腺手術(shù)31例，配合術(shù)中冰凍病理檢測，對術(shù)中無法避免切下的甲狀旁腺，行胸鎖乳頭肌內(nèi)移植。結(jié)果：全組患者術(shù)后均未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能低下，出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能低下9例，經(jīng)服用鈣劑治療，1個月恢復(fù)正常。結(jié)論：甲狀腺手術(shù)保護(hù)甲狀旁腺至關(guān)重要，尤其需注意保護(hù)上甲狀旁腺。被膜解剖原位保留甲狀旁腺及切除標(biāo)本中病理證實的甲狀旁腺胸鎖乳突肌內(nèi)移植，對術(shù)后甲狀旁腺功能低下及低鈣血癥的發(fā)生能起到預(yù)防作用。

關(guān)鍵詞 甲狀旁腺功能低；下甲狀腺手術(shù)；低鈣血癥

甲狀旁腺功能低下是甲狀腺手術(shù)后嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，常導(dǎo)致低鈣血癥，分析其原因主要與甲狀旁腺切除及血供的影響有關(guān)。本文就我院2008年1月-2013年1月收治的31例甲狀腺疾病患者手術(shù)時對甲狀旁腺的處理進(jìn)行臨床總結(jié)，以指導(dǎo)臨床診治。

資料與方法

本組患者31例，男8例，女23例，年齡26～76歲，平均（50.4±6.3）歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫20例，甲狀腺乳頭狀癌7例，橋本氏甲狀腺炎4例。術(shù)中標(biāo)本常規(guī)送冰凍檢查，根據(jù)結(jié)果：甲狀腺癌7例中，3例行甲狀腺全切以及單側(cè)改良頸部淋巴結(jié)清掃，2例行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（其中1例同時行一側(cè)改良頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)），2例行單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；甲狀腺腫及橋本氏甲狀腺炎中6例行一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺次全切除；甲狀腺腫18例行甲狀腺全切。術(shù)中3例行自體甲狀旁腺同側(cè)胸鎖乳突肌移植。

手術(shù)方法：全麻下患者頭后仰頸高位，胸骨切跡上2橫指做弧形切口分離皮瓣，并沿頸白線切開，分離暴露甲狀腺，切斷并結(jié)扎甲狀腺中靜脈（或甲狀腺表面粗大血管），仔細(xì)辨認(rèn)上甲狀旁腺，注意保護(hù)甲狀旁腺血供，如發(fā)現(xiàn)旁腺顏色變紫黑色，及時用細(xì)針穿刺減壓或切開旁甲狀腺包膜，觀察0.5h，以肉眼見顏色轉(zhuǎn)紅為準(zhǔn)，如無改善將此甲狀旁腺切下，切成薄片行胸鎖乳突肌移植。自氣管食管溝內(nèi)分離全程暴露頸段喉返神經(jīng)至入喉處，注意保護(hù)喉返神經(jīng)，完整切除一側(cè)甲狀腺腺葉。同法處理對側(cè)甲狀腺腺葉。標(biāo)本送病理檢查前再次檢查，考慮甲狀旁腺組織者取下組織先于沉浮法鑒別，下沉者切取0.5cm×0.5cm大小送冰凍檢查，如冰凍證實為甲狀旁腺，將之切成1～2mm薄片種植于同側(cè)胸鎖乳突肌。術(shù)中有1例肉眼極似甲狀旁腺，但沉浮法時組織上浮，部分組織送冰凍檢查確認(rèn)為甲狀旁腺，行胸鎖乳突肌移植。甲狀腺癌患者根據(jù)情況行淋巴結(jié)清掃。在清掃六區(qū)組織中尋找甲狀旁腺組織，疑似者切成薄片后送1片行冰凍病理檢測，證實為甲狀旁腺后亦移植于胸鎖乳突肌內(nèi)。本組2例無法原位保留甲狀旁腺血供，行甲狀旁腺的胸鎖乳突肌自體移植。

結(jié)果

31例手術(shù)患者中，術(shù)中共發(fā)現(xiàn)上旁腺82個，下旁腺54個。術(shù)后表現(xiàn)出低鈣血癥癥狀18例（58.07%）。甲狀腺癌7例中5例出現(xiàn)低鈣血癥；6例一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺次全切除中2例低鈣血癥出現(xiàn)，18例甲狀腺全切中11例出現(xiàn)低鈣血癥。3例甲狀旁腺自體移植者術(shù)后均出現(xiàn)低鈣血癥。所有患者術(shù)后均予早期補鈣治療。術(shù)后1d復(fù)查PTH、血電解質(zhì)。正常者停止補鈣。11例于術(shù)后3d停止補鈣，4例在術(shù)后2周停止補鈣，3例術(shù)后1個月停止補鈣，停止補鈣后平均8.7d癥狀消失。3例甲狀旁腺自體移植者術(shù)后均出現(xiàn)手足抽搐；予補鈣治療后2周血鈣和PTH水平恢復(fù)。3例患者術(shù)后除出現(xiàn)手足抽搐外，并發(fā)睡眠異常，服用安定后效果不佳，至PTH恢復(fù)正常后睡眠癥狀恢復(fù)正常，考慮低鈣血癥全身多處肌肉緊張致睡眠異常。本組發(fā)生低鈣血癥的患者術(shù)中原位保護(hù)甲狀旁腺數(shù)均小于2枚。給予補鈣治療后血PTH平均于術(shù)后2周恢復(fù)正常。無一例發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下。

討論

甲狀旁腺由于同脂肪組織及淋巴結(jié)相似，術(shù)中甲狀旁腺與之區(qū)別有時較困難。有文獻(xiàn)報道術(shù)中僅憑肉眼觀察能找到甲狀旁腺的比例僅10%～21%，沉浮法為肉眼鑒別的重要方法，但本組1例肉眼極似甲狀旁腺，但沉浮法中組織上浮，送冰凍檢查確認(rèn)為甲狀旁腺組織。本組3例成功獲取甲狀旁腺組織并移植成功。Kutiloff等在甲狀腺手術(shù)中采用亞甲藍(lán)溶液靜滴，適合甲狀旁腺瘤的定位，國內(nèi)有學(xué)者利用“納米碳”負(fù)顯影甲狀旁腺，但費用較高，對術(shù)中操作要求較高。且術(shù)中一旦操作不當(dāng)，甲狀腺包膜破裂，整個術(shù)野模糊，反而不利甲狀旁腺的辨別，目前臨床尚未推廣應(yīng)用。故肉眼觀察配合術(shù)中病理檢查為確認(rèn)甲狀旁腺的重要方法。

甲狀旁腺一般在種植術(shù)后1周開始有降解改變，術(shù)后2周功能開始恢復(fù)，大約4周后可達(dá)正常水平。本組3例甲狀旁腺移植患者平均至術(shù)后2周血鈣和PTH水平恢復(fù)正常，術(shù)后4周停藥后癥狀完全消失，效果較好。

本組資料中術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)的操作問題：本組24例患者，除3例出現(xiàn)暫時性低鈣血癥外，無一例永久性低鈣血癥發(fā)生，其操作中主要注意了以下幾點：①緊貼甲狀腺真被膜進(jìn)行分離，結(jié)扎甲狀腺下極血管分支而不結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，保留上、下甲狀旁腺的主要血液供應(yīng)。②“脫帽”法游離甲狀腺上極，分離甲狀腺上極血管時，先分離血管前支，最后在分離出上級甲狀旁腺后結(jié)扎切斷甲狀腺上極血管后支，保留甲狀腺上極血管對上甲狀旁腺的血液供應(yīng)。③上甲狀旁腺因其位置恒定尤其重要，需仔細(xì)尋找并保留；緊貼甲狀腺真包膜分離，因下位甲狀旁腺位置不固定，術(shù)中不能如上甲狀旁腺一般均能發(fā)現(xiàn)，但術(shù)中亦需注意保護(hù)下位甲狀旁腺。如甲狀旁腺出現(xiàn)肉眼色澤改變成紫黑色，盡早予針刺或包膜切開減壓，觀察0.5h后如無改善，可將其切成薄片種植于胸鎖乳突肌。術(shù)中盡量確保2枚甲狀旁腺。④自甲狀腺分離甲狀旁腺時可用剝離子將之推移分離，動作輕柔，用電刀時保持電刀低功率，一般15～20w。避免粗暴鉗夾，夾碎或間接損傷甲狀旁腺。⑤在術(shù)中確認(rèn)保留2枚以上甲狀旁腺的，對切下組織中不需刻意尋找甲狀旁腺。但對術(shù)中僅發(fā)現(xiàn)保留1枚甲狀旁腺者，需對切下標(biāo)本仔細(xì)檢查，結(jié)合術(shù)中冰凍檢查有無甲狀旁腺組織，本組1例就在切下標(biāo)本中成功尋及甲狀旁腺組織并移植于同側(cè)胸鎖乳突肌。endprint