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    55例非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析與對(duì)策研究

    2015-05-14 12:52:10陳明史登平馬義平姜云惠
    現(xiàn)代醫(yī)院管理 2015年1期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)師科室計(jì)劃

    陳明,史登平,馬義平,姜云惠

    (荊門(mén)市第二人民醫(yī)院,湖北省荊門(mén)市448000)

    非計(jì)劃再次手術(shù)(unplanned reoperation)是指在同次住院期間,住院患者因先前的手術(shù)所導(dǎo)致的并發(fā)癥或其他不良的結(jié)果而重返手術(shù)室,可能因手術(shù)技術(shù)、麻醉或感染控制等問(wèn)題而產(chǎn)生[1]。國(guó)內(nèi)外大量研究文獻(xiàn)顯示非計(jì)劃再次手術(shù)延長(zhǎng)了平均住院日,增加了平均住院費(fèi)用,降低了患者的好轉(zhuǎn)/治愈率,增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患糾紛[2]。國(guó)際上已將非計(jì)劃再次手術(shù)作為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中重要的負(fù)性指標(biāo)。國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》中核心條款明確要求主管部門(mén)對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改及持續(xù)改進(jìn)。為研究引起非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的原因、規(guī)律及對(duì)策,現(xiàn)對(duì)荊門(mén)市第二人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)院)2012年度非計(jì)劃再次手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,旨在吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),研究應(yīng)對(duì)措施,以針對(duì)性地加強(qiáng)手術(shù)質(zhì)量管理,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[3-4]。

    1 資料與方法

    各手術(shù)科室認(rèn)真填寫(xiě)《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》(見(jiàn)圖1)并及時(shí)上報(bào)至醫(yī)務(wù)科,醫(yī)務(wù)科通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)病歷進(jìn)行動(dòng)態(tài)質(zhì)量監(jiān)管,從病案首頁(yè)管理系統(tǒng)檢索住院病案手術(shù)信息,以防漏報(bào)及誤報(bào)。醫(yī)務(wù)科根據(jù)手術(shù)科室上報(bào)情況,通過(guò)HIS采集住院患者病案手術(shù)信息,調(diào)閱其原始紙質(zhì)病案,同時(shí)組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)專家組對(duì)發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的情況和原因進(jìn)行調(diào)查分析,統(tǒng)計(jì)非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率,記錄其發(fā)生的原因,所得資料由專人采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

    圖1 非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)單

    2 結(jié)果與分析

    2.1 基本情況

    醫(yī)院2012年1—12月住院手術(shù)病例共計(jì)15 101例,醫(yī)務(wù)科共收集13個(gè)科室55例數(shù)據(jù),非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率為0.36%,其中男性患者28例,女性患者27例,年齡為10~72歲,50歲以上患者共23例。

    2.2 非計(jì)劃再次手術(shù)科室分布及手術(shù)級(jí)別

    非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)最多科室為:普外科、泌尿外科,均為10例,各占18.2%(見(jiàn)圖2)。非計(jì)劃再次手術(shù)病例中,四級(jí)手術(shù)最多,共計(jì)38例(占69.09%);三級(jí)手術(shù) 15例(占 27.27%);二級(jí)手術(shù) 2例(占3.63%);無(wú)一級(jí)手術(shù)病例。由此可見(jiàn),非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生與??铺攸c(diǎn)、手術(shù)難度、患者的基本身體狀況密切相關(guān)。

    2.3 發(fā)生原因

    現(xiàn)將55例非計(jì)劃再次手術(shù)的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析如下:術(shù)后出血17例;術(shù)后感染13例;手術(shù)效果未達(dá)到預(yù)期7例;切口裂開(kāi)后瘺道形成7例;病檢惡性再次手術(shù)6例;病情進(jìn)展3例;術(shù)中組織損傷2例。

    圖2 非計(jì)劃手術(shù)科室分布圖

    2.4 根本原因分析

    針對(duì)上述發(fā)生原因,醫(yī)務(wù)科組織全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)專家組對(duì)55份病例進(jìn)行了根本原因和影響因素回顧性分析。分析結(jié)果如下:術(shù)前檢查不充分(9例,占16.4%);手術(shù)操作不規(guī)范(8例,占14.5%);圍手術(shù)期管理不到位(7例,占12.7%);無(wú)菌操作不規(guī)范(7例,占12.7%);手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平不夠(7例,占12.7%);術(shù)中快速檢查不能常規(guī)做(6例,占10.9%);術(shù)前病情評(píng)估未落實(shí)(5例,占9.1%);植入性材料術(shù)前評(píng)估不到位(3例,占5.5%);患者體質(zhì)弱(3例,占5.5%)(見(jiàn)圖3)。16項(xiàng)醫(yī)療核心制度落實(shí)不到位、圍手術(shù)期的管理不到位、無(wú)菌操作不規(guī)范、存在或潛在的醫(yī)療質(zhì)量缺陷與安全隱患等,是發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的根本原因。

    圖3 影響因素回顧性分析魚(yú)骨圖

    3 對(duì)策研究

    手術(shù)是醫(yī)療工作的關(guān)鍵部分,手術(shù)成功率的高低反映著醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣,可有效地評(píng)價(jià)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平,也反映著醫(yī)院的管理水平[5]。非計(jì)劃再次手術(shù)是反映醫(yī)療質(zhì)量的重要負(fù)性指標(biāo),分析非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的原因,研究其對(duì)策,努力降低其發(fā)生率是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要內(nèi)容。

    3.1 強(qiáng)調(diào)診療常規(guī),做好術(shù)前評(píng)估

    55例非計(jì)劃再次手術(shù)病例中,高齡患者最多,可能與高齡患者多合并有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病有關(guān),其自身免疫力低下,術(shù)后抗感染效果較差及傷口愈合能力較弱,需要進(jìn)行再次手術(shù)。非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生與患者自身的身體狀況緊密相連。術(shù)前評(píng)估是手術(shù)的重要前提和基礎(chǔ)工作,術(shù)前準(zhǔn)備的充分與否直接關(guān)系手術(shù)的成敗。由此可見(jiàn),醫(yī)師術(shù)前要做好手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī),仔細(xì)詢問(wèn)患者病史,完善相關(guān)輔助檢查,認(rèn)真謹(jǐn)慎地制定手術(shù)方案,對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者的手術(shù)要請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備;必要時(shí)請(qǐng)全院專家會(huì)診或術(shù)前綜合評(píng)估后方可實(shí)施手術(shù),盡量降低再次手術(shù)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

    3.2 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度及手術(shù)操作規(guī)范,嚴(yán)審醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入

    手術(shù)質(zhì)量的好壞與手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平密切相關(guān),同時(shí)非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生與手術(shù)難度呈正相關(guān)。16項(xiàng)醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作的保障[6],嚴(yán)格執(zhí)行16項(xiàng)醫(yī)療核心制度及手術(shù)操作規(guī)范,嚴(yán)審醫(yī)師手術(shù)資格準(zhǔn)入,強(qiáng)化手術(shù)分級(jí)和醫(yī)師資質(zhì)管理制度的執(zhí)行力。嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備,加強(qiáng)術(shù)中管理,加大術(shù)后監(jiān)護(hù)力度,保障醫(yī)療質(zhì)量,確保手術(shù)安全,避免醫(yī)療糾紛;手術(shù)醫(yī)師若專業(yè)技術(shù)不過(guò)硬以及經(jīng)驗(yàn)不足,極易導(dǎo)致術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)中操作失誤和術(shù)后處置不當(dāng)?shù)惹闆r的發(fā)生,均可導(dǎo)致患者行二次手術(shù)。因此,嚴(yán)格執(zhí)行16項(xiàng)醫(yī)療核心制度及手術(shù)操作規(guī)范,嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度,制定各專業(yè)手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)審醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入,防范越級(jí)手術(shù),對(duì)于降低非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率有著重要意義。

    3.3 強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)

    定期舉辦院級(jí)培訓(xùn)及科內(nèi)培訓(xùn),加強(qiáng)醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育,培養(yǎng)醫(yī)師高度的責(zé)任心和崇高的職業(yè)道德,有規(guī)劃地開(kāi)展臨床技能知識(shí)培訓(xùn),在穩(wěn)步提升全院“三基三嚴(yán)”能力的同時(shí),不斷提高每名醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平[7]。研究結(jié)果顯示術(shù)后并發(fā)癥是非計(jì)劃再次手術(shù)的主要原因,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,除了與患者自身身體狀況有關(guān)外,同時(shí)與醫(yī)師的基本手術(shù)技能密切相關(guān)。如術(shù)中大意、忽略細(xì)節(jié),無(wú)菌操作觀念不強(qiáng),血管結(jié)扎不嚴(yán)實(shí),切口關(guān)閉方式不當(dāng)?shù)染赡軐?dǎo)致二次手術(shù)。加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核工作,方可提高手術(shù)醫(yī)師的診療水平,規(guī)范手術(shù)科室診療、操作常規(guī),降低術(shù)后并發(fā)癥及患者二次手術(shù)的發(fā)生。由此可見(jiàn),加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)是降低非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率的基本保證。

    3.4 提高快速病理診斷準(zhǔn)確率

    加強(qiáng)病理專業(yè)人才隊(duì)伍的建設(shè),不斷選送病理醫(yī)師外出進(jìn)修學(xué)習(xí),積極參與省內(nèi)、國(guó)內(nèi)病理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),以提高病理診斷的質(zhì)量。在實(shí)際工作中,由于快速病理檢查診斷的不確定性,加上快速病理判斷要求在短時(shí)間內(nèi)發(fā)出可供手術(shù)參考的診斷意見(jiàn),有一定的難度,這樣就要求會(huì)診后行二次手術(shù),也是造成非計(jì)劃再次手術(shù)的一個(gè)不可忽略的因素[8]。因此,要加強(qiáng)病理科人才梯隊(duì)建設(shè),認(rèn)真仔細(xì)地閱片,確??焖俨±碓\斷的準(zhǔn)確率。

    3.5 加快信息系統(tǒng)建設(shè)

    通過(guò)人工統(tǒng)計(jì)和回顧性分析一年間行非計(jì)劃再次手術(shù)的病例,具有一定的滯后性。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立并完善非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)控管理體系,逐步完善醫(yī)院的信息系統(tǒng),將非計(jì)劃再次手術(shù)納入關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理,實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并分析、總結(jié)及整改出現(xiàn)的問(wèn)題,尋求技術(shù)指導(dǎo),有利于不斷提高手術(shù)質(zhì)量[9]。醫(yī)務(wù)科通過(guò)電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)及手麻系統(tǒng)監(jiān)測(cè)未及時(shí)上報(bào)、未按時(shí)組織再次手術(shù)術(shù)前討論的臨床科室,在醫(yī)院OA系統(tǒng)進(jìn)行全院通報(bào),并將檢查結(jié)果納入本月科室醫(yī)療質(zhì)量考核,與科室績(jī)效掛鉤。

    3.6 建立非計(jì)劃再次手術(shù)管理機(jī)制

    醫(yī)務(wù)科通過(guò)HIS加強(qiáng)患者圍手術(shù)期安全監(jiān)控,建立并完善非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)控管理制度,強(qiáng)化醫(yī)院對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的過(guò)程監(jiān)管,防范醫(yī)療糾紛。鼓勵(lì)醫(yī)生主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件,醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)重返手術(shù)病例的動(dòng)態(tài)監(jiān)控,加強(qiáng)圍手術(shù)期重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病例和重點(diǎn)患者的安全監(jiān)管。各手術(shù)科室做好對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的管理和評(píng)價(jià),對(duì)圍手術(shù)期存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、整改,降低手術(shù)重返率,確保醫(yī)療安全,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

    綜上所述,非計(jì)劃再次手術(shù)是影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要因素,強(qiáng)調(diào)診療常規(guī)、做好術(shù)前評(píng)估、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、提高快速病理診斷準(zhǔn)確率、實(shí)行信息化監(jiān)管、建立非計(jì)劃再次手術(shù)管理機(jī)制等綜合措施的落實(shí),有望降低醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率。

    [1] 許峰,馬謝民,朱志峰.非計(jì)劃再手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2011,12(1):17 -19.

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    [3] 韓志安,徐慶義,趙亦曉,等.二次手術(shù)監(jiān)管措施的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2012,12(4):95 -97.

    [4] 王筱慧,肖立寧,鞠金濤,等.某醫(yī)院非計(jì)劃二次手術(shù)臨床分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2010,17(10):959 -961.

    [5] 張勇,陳虹,吳昊,等.圍手術(shù)期系統(tǒng)的安全管理實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理雜志,2009,25(5):331 -333.

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