酮咯酸氨丁三醇用于肛瘺術(shù)后鎮(zhèn)痛對患者不同狀態(tài)疼痛評分、PCA按壓次數(shù)和BCS評分的影響

戴光耀 王雪平 劉海霞 張杰

·論著·

酮咯酸氨丁三醇用于肛瘺術(shù)后鎮(zhèn)痛對患者不同狀態(tài)疼痛評分、PCA按壓次數(shù)和BCS評分的影響

戴光耀 王雪平 劉海霞 張杰

目的 探討酮咯酸氨丁三醇用于肛瘺術(shù)后鎮(zhèn)痛對患者不同狀態(tài)疼痛評分、PCA按壓次數(shù)、BCS評分的影響。方法 選擇2015年5月至2016年4月進行擇期肛瘺切除術(shù)的患者80例，根據(jù)隨機數(shù)字表分為曲馬多組和酮咯酸氨丁三醇組，每組40例。2組均在術(shù)畢患者清醒后采用自控鎮(zhèn)痛泵，曲馬多組泵內(nèi)應(yīng)用曲馬多15 mg/kg，酮咯酸氨丁三醇組泵內(nèi)應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇4 mg/kg，均采用100 ml 0.9%氯化鈉溶液進行稀釋，泵注速度2.0 ml/h，單次追加量為0.5 ml，鎖定時間15 min。觀察啟動PCIA泵即刻(T0)、1 h(T1)、4 h(T2)、8 h(T3)、12(T4)、24 h(T5)、36 h(T6)、48 h(T7)患者在靜息狀態(tài)、活動狀態(tài)(變換體位、軀體活動等)視覺模擬疼痛(VAS)評分。觀察患者4、8、12、24、48 h的BCS評分。觀察術(shù)后患者按壓自控鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)和用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 曲馬多組靜息狀態(tài)下T0 VAS評分高于T3～T7，T1高于T3～T6,T2高于T3～T7，T5低于T6、T7，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，活動狀態(tài)時T3～T7 VAS評分低于T0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。酮咯酸氨丁三醇組靜息狀態(tài)下T0 VAS評分高于T2～T7，T1時高于T3～T7，T2高于T3～T7，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，活動狀態(tài)下T0 高于T1，T3～T7，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。酮咯酸氨丁三醇組活動狀態(tài)下T3～T5 VAS評分低于曲馬多組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。曲馬多組48 h BCS評分顯著高于4、8、12 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，酮咯酸氨丁三醇組不同時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。酮咯酸氨丁三醇組4、8、12 h BCS評分顯著高于曲馬多組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而2組48 h比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。酮咯酸氨丁三醇組PCA按壓次數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率低于曲馬多組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 肛瘺患者術(shù)后應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇具有良好的鎮(zhèn)痛作用，尤其對活動狀態(tài)的鎮(zhèn)痛效果較為明顯，提高了患者的舒適度，同時不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性較高。

肛瘺；酮咯酸氨丁三醇；疼痛；治療結(jié)果

肛瘺的主要癥狀為膿腫、疼痛、膿液和血液排出，其嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1]。目前，手術(shù)切開引流是治療肛瘺的主要方法，患者治療后肛門直腸壓參數(shù)無顯著改變，生活質(zhì)量得到明顯改善，據(jù)統(tǒng)計，經(jīng)過28.9個月的隨訪，總成功率為93.2%[2,3]。但肛瘺患者術(shù)后麻醉作用消除后的急性疼痛會引起患者一系列不良的生理反應(yīng)，如焦慮、惡心、嘔吐、血壓升高等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，也容易導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員精神應(yīng)激。因此臨床工作中應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位、性質(zhì)、患者術(shù)后疼痛劇烈程度評估、患者對疼痛的耐受程度進行綜合評價，主動給予鎮(zhèn)痛藥物[4,5]。曲馬多是一種用于癌癥、骨折或術(shù)后鎮(zhèn)痛的非嗎啡類藥物，由于其無平滑肌痙攣和顯著的呼吸抑制作用，臨床應(yīng)用較為廣泛。酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體類抗炎藥，適用于需要阿片水平鎮(zhèn)痛藥的急性較嚴(yán)重疼痛的短期治療，通常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究通過二者應(yīng)用于肛瘺術(shù)后鎮(zhèn)痛患者，觀察其對患者不同狀態(tài)疼痛評分、PCA按壓次數(shù)和Bruggrmann comfort scale(BCS)評分的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年5月至2016年4月進行擇期肛瘺切除術(shù)的患者80例作為研究對象，其中男48例，女32例；年齡30～75歲，平均年齡(39.1±2.8)歲；病程1.5～16個月，平均病程(3.1±2.0)個月；疾病類型：低位單純肛瘺56例，低位復(fù)雜肛瘺11例，高位單純肛瘺8例，高位復(fù)雜肛瘺5例；伴發(fā)疾?。褐摊?1例，肛裂14例，肛乳頭肥大10例，肛門脂肪瘤4例?；颊吒鶕?jù)隨機數(shù)字表分為曲馬多組和酮咯酸氨丁三醇組，每組40例。2組患者性別比例、平均年齡、平均病程、疾病類型和伴發(fā)疾病等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均符合SICCR“肛周膿腫和肛瘺的評估和管理”相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患者均為擇期手術(shù)符合美國結(jié)腸和直腸外科醫(yī)師學(xué)會制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；③患者依從性好；④患者和(或)家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者肛周有嚴(yán)重的急性感染；②消化道潰瘍、近期胃腸道穿孔者；③嚴(yán)重腎功能受損者；④對使用藥物成分過敏者；⑤孕產(chǎn)婦、有凝血功能障礙者；⑥近期服用非甾體類抗炎藥者；⑦患者有精神疾患或依從性差不能配合診療；⑧患者和(或)家屬不同意進行相關(guān)研究。

表1 2組患者一般資料比較 n=40

注：*為t值；#為Yates校正法

1.3 手術(shù)方法 患者取截石位，手術(shù)野常規(guī)進行消毒，采用腰麻或硬膜外麻醉，從外口注入染色劑，探針從外口探入內(nèi)口探出，沿探針切開皮膚、皮下組織及瘺管壁，沿染色劑檢查有無支管存在，如果發(fā)現(xiàn)支管，同時進行切開，修剪創(chuàng)緣，使之形成口寬低小的創(chuàng)面利于引流，最后外敷無菌敷料。

1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛

1.4.1 曲馬多組：術(shù)畢患者清醒后采用自控鎮(zhèn)痛泵(珠海亞特蘭生命工程科技有限公司)，泵內(nèi)應(yīng)用曲馬多(湖北潛江制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10980060)15 mg/kg，采用100 ml 0.9%氯化鈉溶液進行稀釋，泵注速度2.0 ml/h，單次追加量為0.5 ml，鎖定時間15 min。

1.4.2 酮咯酸氨丁三醇組：術(shù)畢患者清醒后采用自控鎮(zhèn)痛泵(珠海亞特蘭生命工程科技有限公司)，泵內(nèi)應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇(山東新時代藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20052634)4 mg/kg，采用100 ml 0.9%氯化鈉溶液進行稀釋，泵注速度2.0 ml/h，單次追加量為0.5 ml，鎖定時間15 min。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 不同狀態(tài)疼痛評分：觀察啟動PCIA泵即刻(T0)、1 h(T1)、4 h(T2)、8 h(T3)、12(T4)、24 h(T5)、36 h(T6)、48 h(T7)患者在靜息狀態(tài)、活動狀態(tài)(變換體位、軀體活動等)視覺模擬疼痛(VAS)評分。

1.5.2 BCS評分：根據(jù)患者處于安靜狀態(tài)，深呼吸或咳嗽是否有疼痛及疼痛的嚴(yán)重程度分為0～4分，評分與疼痛程度成反比。觀察患者4、8、12、24、48 h的BCS評分。

1.5.3 PCA按壓次數(shù)：觀察術(shù)后患者按壓自控鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)。

1.5.4 不良反應(yīng)：觀察2組患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組不同狀態(tài)VAS評分比較 曲馬多組靜息狀態(tài)下T0 VAS評分高于T3～T7，T1高于T3～T6,T2高于T3～T7，T5低于T6、T7，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，活動狀態(tài)時T3～T7 VAS評分低于T0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。酮咯酸氨丁三醇組靜息狀態(tài)下T0 VAS評分高于T2～T7，T1時高于T3～T7，T2高于T3～T7，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，活動狀態(tài)下T0 高于T1，T3～T7，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。酮咯酸氨丁三醇組活動狀態(tài)下T3～T5 VAS評分低于曲馬多組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 2組不同時間BCS評分比較 曲馬多組48 h BCS評分顯著高于4、8、12 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，酮咯酸氨丁三醇組不同時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。酮咯酸氨丁三醇組4、8、12 h BCS評分顯著高于曲馬多組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而2組48 h比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3 2組PCA按壓次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生率比較 酮咯酸氨丁三醇組PCA按壓次數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率低于曲馬多組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 2組不同狀態(tài)VAS評分比較 n=40，分，

注：與T0比較，*P<0.05；與T1比較，#P<0.05；與T2比較，△P<0.05；與T5比較，☆P<0.05；與曲馬多組比較，▲P<0.05

組別4h8h12h48hF值P值曲馬多組1.31±0.911.42±0.821.42±0.812.53±1.02*#△16.590.0000酮咯酸氨丁三醇組2.32±0.912.41±0.832.53±0.922.54±0.810.580.6271 t值4.96365.36655.72720.0486 P值0.00000.00000.00000.9614

注：與4 h比較，*P<0.05；與8 h比較，#P<0.05；與12 h比較，△P<0.05

表4 2組PCA按壓次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n=40

注：*為t值；#為Yates校正法

3 討論

研究表明，術(shù)前疼痛和抑郁會增加患者術(shù)后發(fā)生瞻望的風(fēng)險，疼痛平均值每增加一個數(shù)值，抑郁患者譫妄風(fēng)險增加13%[6]。阿片類藥物能夠有效抑制疼痛，但同時會產(chǎn)生惡心、嘔吐、呼吸抑制等副作用；非甾體類抗炎藥應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，不僅能夠有效鎮(zhèn)痛，并且能減少阿片類藥物的用量，從而減少阿片類藥物相關(guān)副作用。本研究應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇用于肛瘺術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得了良好的效果。

曲馬多主要用于治療中度至中度的慢性疼痛或術(shù)后鎮(zhèn)痛，其臨床應(yīng)用仍存在一些爭論。曲馬多廣泛應(yīng)應(yīng)用于孕產(chǎn)婦、骨折和外商患者，其具有良好的鎮(zhèn)痛作用[7]。Xia等[8]對肺腺癌患者應(yīng)用曲馬多治療，發(fā)現(xiàn)其能夠上調(diào)PTEN蛋白表達水平，持續(xù)抑制PI3K和Akt的磷酸化水平，而PI3K和Akt水平保持不變，說明曲馬多可以通過上述途徑抑制癌細胞增殖、遷徙和浸潤。Mahmoud等[9]采用曲馬多在大鼠缺血前 30 min 給藥，缺血45 min后再灌注1 h，發(fā)現(xiàn)曲馬多可以通過抗炎、抗凋亡和抗氧化達到保肝，抗I/R損傷的作用。Inage等[10]發(fā)現(xiàn)曲馬多和非甾體類抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用可以有效減少不良事件發(fā)生率，同時提高急慢性腰痛的鎮(zhèn)痛效果。盡管曲馬多有眾多臨床應(yīng)用價值，但仍有一些不良事件值得臨床重視：短期鎮(zhèn)痛治療后停藥出現(xiàn)急性戒斷綜合征[11]，增加患者低血糖風(fēng)險[12]，過量使用可以導(dǎo)致多器官功能衰竭[13]等。因此臨床應(yīng)用曲馬多應(yīng)個體化應(yīng)用，同時注意不良反應(yīng)的發(fā)生。

酮咯酸氨丁三醇是一種新型非甾體類抗炎藥。它是通過抑制環(huán)氧化酶的活性，主要在外周來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，因此能夠避開中樞相關(guān)的副作用。作為鎮(zhèn)痛藥物，酮咯酸氨丁三醇具有強效、不成癮、非麻醉性等特點單劑效能強于嗎啡、杜冷丁等中樞性鎮(zhèn)痛藥物，且作用持續(xù)時間更長。He等[14]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，酮咯酸氨丁三醇用于鎮(zhèn)痛耐受性良好，大部分不良反應(yīng)與給藥途徑有關(guān)。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，酮咯酸氨丁三醇廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)、蘇醒期躁動、術(shù)后鎮(zhèn)痛等[15-17]。董真真等[18]對腦缺血大鼠進行再灌注發(fā)現(xiàn)，酮咯酸氨丁三醇組大鼠神經(jīng)功能評分、腦梗死面積、炎性因子水平均低于模型組(P<0.05)，說明，酮咯酸氨丁三醇具有一定的神經(jīng)系統(tǒng)保護作用。PCA技術(shù)通過對微電腦據(jù)患者的情況設(shè)定鎮(zhèn)痛機上的各項技術(shù)參數(shù)，鎮(zhèn)痛藥在安全、有效的范圍內(nèi)由患者自控給藥。當(dāng)患者稍感疼痛時，只需按動鎮(zhèn)痛機的按鈕，鎮(zhèn)痛藥便通過導(dǎo)管慢慢輸入體內(nèi)，其量小且輸入均勻，使藥物在體內(nèi)保持穩(wěn)定的血藥濃度。PCA的按壓次數(shù)和藥物用量可由患者自我調(diào)節(jié)，這樣可使鎮(zhèn)痛藥“按需供應(yīng)”。以最小的劑量達到最佳的效果，且副作用最小，避免了傳統(tǒng)方法血藥濃度波動大，副作用大的情況。本研究發(fā)現(xiàn)，曲馬多組靜息狀態(tài)下T0 VAS評分高于T3～T7，T1高于T3～T6,T2高于T3～T7，T5低于T6、T7，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，活動狀態(tài)時T3～T7 VAS評分低于T0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。酮咯酸氨丁三醇組靜息狀態(tài)下T0 VAS評分高于T2～T7，T1時高于T3～T7，T2高于T3～T7，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，活動狀態(tài)下T0 高于T1，T3～T7，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。酮咯酸氨丁三醇組活動狀態(tài)下T3～T5 VAS評分低于曲馬多組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。曲馬多組48 h BCS評分顯著高于4、8、12 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，酮咯酸氨丁三醇組不同時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。酮咯酸氨丁三醇組4、8、12 h BCS評分顯著高于曲馬多組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組48 h比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。酮咯酸氨丁三醇組PCA按壓次數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率低于曲馬多組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，肛瘺患者術(shù)后應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇具有良好的鎮(zhèn)痛作用，尤其對活動狀態(tài)的鎮(zhèn)痛效果較為明顯，提高了患者的舒適度，同時不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性較高。

1 Owen HA,Buchanan GN,Schizas A，et al. Quality of life with analfistula. Ann R Coll Surg Engl,2016,98:334-338.

2 Wright WF. Infectious Diseases Perspective of Anorectal Abscess andFistula-in-ano Disease. Am J Med Sci,2016,351:427-434.

3 Ratto C,Litta F,Donisi L,et al. Fistulotomy or fistulectomy and primary sphincteroplasty for analfistula(FIPS):a systematic review. Tech Coloproctol,2015,19:391-400.

4 Chou R，Gordon DB，de Leon-Casasola OA，et al. Management of Postoperative Pain： A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society， the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine， and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia. J Pain，2016，17：131-157.

5 Erlenwein J,Emons M,Hecke A，et al. Standardizedtreatment protocols in acutepostoperative paintherapy:analysis of contents ofstandardizedmedicinal concepts.Anaesthesist，2015，64:218-226.

6 Kosar CM，Tabloski PA，Travison TG ，et al. Effect of preoperative pain and depressive symptoms on the risk of postoperative delirium：a prospective cohort study. Lancet Psychiatry，2014，1：431-436.

7 陳思靜.曲馬多的臨床應(yīng)用進展分析.中國醫(yī)藥指南，2015,13：36.

8 Xia M,Tong JH,Ji NN,Tramadolregulates proliferation,migration and invasion via PTEN/PI3K/AKT signaling in lung adenocarcinoma cells. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2016，20:2573-2580.

9 Mahmoud MF,Gamal S,Shaheen MA，et al. The effects oftramadolon hepatic ischemia/reperfusion injury in rats. Indian J Pharmacol，2016，48:275-280.

10 Inage K,Orita S,Yamauchi K，et al. Low-DoseTramadoland Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Combination Therapy Prevents the Transition to Chronic Low Back Pain. Asian Spine J，2016，10:685-689.

11 Javelot H,Michel B,Marquis A，et al. Acute withdrawal syndrome after discontinuation of a short analgesic treatment withtramadol. Therapie,2016,71:347-348.

12 Nelson LS,Juurlink DN. Tramadol and hypoglycemia:One more thing to worry about.JAMA Intern Med，2015，175:194-195.

13 Michelon H,Bouchand F,Polito A，et al. Fataltramadol-induced multiple organ failure. Therapie，2016，71:435-437.

14 He A,Hersh EV.A review of intranasalketorolac tromethaminefor the short-term management of moderate to moderately severe pain that requires analgesia at the opioid level.Curr Med Res Opin，2012，28:1873-1880.

15 張瑛，倪偉紅，李先華，等.酮咯酸氨丁三醇用于日間肛腸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果.實用疼痛學(xué)雜志，2016,12：211-214.

16 陳艷紅，刁玉剛，崔小鵬，等.酮咯酸氨丁三醇預(yù)防阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患兒全身麻醉蘇醒期躁動的效果.上海醫(yī)學(xué)，2015,38：619-621.

17 王京.酮咯酸氨丁三醇和阿扎司瓊用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果分析.湖北民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報醫(yī)學(xué)版，2016,33：52-54.

18 董真真，魏巍，董鐵立，等.酮咯酸氨丁三醇對大鼠腦缺血灌注損傷的神經(jīng)保護作用.中華實驗外科雜志，2016,33：1586-1588.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.026

項目來源：河北省石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃(編號：161460543)

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院

R 614

A

1002-7386(2017)14-2172-04

2017-01-24)