解鎖精神分裂癥患者應(yīng)用行為治療組合的療效分析

高海江 高海英 蔡文萱 強(qiáng)瑞香 陳妍華 王興生 張淑艷 孟雪松 趙艷名

·論著·

解鎖精神分裂癥患者應(yīng)用行為治療組合的療效分析

高海江 高海英 蔡文萱 強(qiáng)瑞香 陳妍華 王興生 張淑艷 孟雪松 趙艷名

目的 探討行為治療組合對精神分裂癥解鎖患者的臨床應(yīng)用效果。方法 將365例解鎖精神分裂癥患者以患者住院號碼單雙號原則隨機(jī)分為研究組和對照組。研究組給予行為治療組合加利培酮治療，對照組單獨(dú)予以利培酮，2組均治療60 d。采用陰性癥狀量表(SANS)、簡明精神病評定量表(BPRS)、社會功能缺陷篩選量表(SDSS)、日常生活能力量表(ADL)評定療效，采用不良反應(yīng)量表(TESS)、錐體外系副反應(yīng)量表(RSESE)評定不良反應(yīng)。結(jié)果 研究組治療總有效率為87.43%，對照組為60.44%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組的不良反應(yīng)稍低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 行為治療組合在精神分裂癥解鎖患者的臨床應(yīng)用效果明顯，值得推廣。

解鎖；精神分裂癥；行為治療組合；臨床療效

國家衛(wèi)生部疾病控制司委托國家疾病控制中心在全國范圍實(shí)施“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”，因?yàn)榈谝荒曛醒胴?cái)政為其撥付項(xiàng)目?？罱?jīng)費(fèi) 686 萬元，被簡稱為“686 項(xiàng)目”[1]。秦皇島市九龍山醫(yī)院(秦皇島市精神衛(wèi)生中心)自2011年開始承擔(dān)秦皇島市的重性精神疾病管理治療工作?！?86 項(xiàng)目”管理的重性精神疾病目前包括精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、分裂情感障礙四種疾病[2]，其中精神分裂癥發(fā)病率最高，危害最重。精神分裂癥患者可遷延數(shù)十年不愈，導(dǎo)致精神殘疾，社會功能喪失，其家庭因?yàn)闊o力就醫(yī)、無法監(jiān)管等，將患者單獨(dú)關(guān)入房間甚至籠箱，出現(xiàn)精神科患者的特有類型——關(guān)鎖患者[3]。“解鎖工程”是重性精神疾病管理治療項(xiàng)目——項(xiàng)重點(diǎn)工作，工作程序是將被關(guān)鎖的重性精神疾病患者及時(shí)從家解鎖、接到精神科醫(yī)院治療、出院后定期隨訪[4]。我們選擇幾種安全有效的行為療法構(gòu)成組合，應(yīng)用于重型精神疾病治療管理項(xiàng)目中精神分裂癥解鎖患者的臨床治療，按照其項(xiàng)目臨床路徑及療程實(shí)施。探討如何提高解鎖重性精神疾病患者的臨床療效，分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取秦皇島市九龍山醫(yī)院(秦皇島市精神衛(wèi)生中心)2012年4月至2013年10月住院的秦皇島市重型精神疾病治療管理項(xiàng)目中解鎖精神分裂癥患者365例，分別符合ICD-10精神與行為障礙分類中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合“686”項(xiàng)目病種標(biāo)準(zhǔn)。男183例，女182例；陰性癥狀量表(SANS)總分≥65分；年齡19～60 歲，平均年齡(35±15)歲。排除精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙、軀體疾病及腦器質(zhì)性患者，妊娠或哺乳期的女性患者。隨機(jī)分為2組：其中對照組183例，男91例，女92例；平均年齡(34.2±8.7)歲；研究組182例，男91例，女91例；平均年齡(34.3±8.6)歲。本研究在告知患者并簽署知情同意書后，并上報(bào)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后開展。2組患者在一般資料、陰性癥狀量表(SANS)評分上差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 本研究為隨機(jī)、對照臨床研究。研究組給予住院治療的精神分裂癥解鎖患者臨床應(yīng)用行為治療，不同癥狀的患者選取不同的幾種行為療法在臨床組合應(yīng)用。

1.2.1 行為治療步驟:①確定每位患者的日常生活能力的缺失、社會功能的損傷、適應(yīng)行為的缺乏，衛(wèi)生習(xí)慣改變、懦弱、孤僻、懶散、退縮、多疑、攻擊、毀壞物品、偷竊等不良行為作為靶行為，根據(jù)靶行為制定治療目標(biāo)和計(jì)劃，選擇相應(yīng)的行為治療方法[5]。②針對靶行為進(jìn)行行為矯正，逐漸培養(yǎng)、建立適應(yīng)行為，促進(jìn)日常生活能力和社會功能的恢復(fù)，消除孤僻、懶散、退縮、攻擊等不良行為，主要以強(qiáng)化療法為主。強(qiáng)化的方法是應(yīng)用操作性條件作用的原理[6]，對于適應(yīng)性行為進(jìn)行獲取、增進(jìn)，采用正強(qiáng)化；對于不適應(yīng)行為進(jìn)行減弱或消除的方法，采用負(fù)強(qiáng)化[7]。③依據(jù)不適應(yīng)行為的逐漸減少、消除，適應(yīng)行為的獲取、增進(jìn)的改變過程，對治療進(jìn)行初步評價(jià)，量化就是精神科量表測查分值的變化[8]。

1.2.2 行為治療內(nèi)容:研究組給予多種行為治療臨床組合應(yīng)用。①強(qiáng)化的方法是建立在操作性條件作用的原理之上的。由于長期脫離人群，他們喪失了正常人應(yīng)該具備的適應(yīng)能力[9]，包括：a求知、審美能力受損，不知道學(xué)習(xí)，不求進(jìn)步，不洗漱更衣，不知道修飾、打扮自己，甚至蓬頭垢面、赤身裸體。b長期封閉，無人可以交流，語言能力受損，甚至發(fā)音功能受損，溝通能力受損，不能準(zhǔn)確表達(dá)自己意向，甚至有些日常用品、常見事物，患者不認(rèn)識，不熟悉。c社交能力受損，不會關(guān)心、問候他人，喪失一般的社交能力，不會使用電話、手機(jī)等，不知道社交禮儀，不知道如何去為人處世。d理財(cái)能力受損，患者不會處理自己的財(cái)務(wù)，分不清事物的價(jià)值，往往值錢的物品隨意丟棄、損壞，不值錢的垃圾卻收集珍藏。e日常生活能力受損，甚至吃飯、穿衣、走路等基本生活能力受損，不會使用碗筷、刀叉，用手抓食物，甚至把飯菜倒在地上，趴著用嘴直接吞食、吸食。一年四季赤身裸體，不穿衣物，給他新衣，很快也給撕成布條。終日席地而臥，不蓋衣被，習(xí)慣爬行，不再直立行走。長期鎖困的患者出現(xiàn)正常人不應(yīng)該有的孤僻離群、懶散退縮、攻擊毀物等不適應(yīng)行為[10]：a封閉的關(guān)鎖空間，終日就是吃和睡的單調(diào)生活，終日無所事事，沒有問題去思考，逐漸變得不會思考，以及精神疾病的遷延造成患者思維內(nèi)容貧乏、行為變得孤僻、懶散。b終日自己獨(dú)處，沒有人關(guān)心，沒有人交流，剛開始痛苦、孤獨(dú)，怨恨、仇視他人，逐漸變得冷漠、麻木，情感反應(yīng)逐漸喪失。c患者長期存在負(fù)性情感，沒有及時(shí)疏導(dǎo)，同時(shí)精神疾病導(dǎo)致錯(cuò)誤的認(rèn)知，沒有及時(shí)糾正，導(dǎo)致病態(tài)行為的出現(xiàn)，多疑、攻擊、毀壞物品、偷竊、縱火等。我們根據(jù)臨床表現(xiàn)和量表測查結(jié)果，對于患者適應(yīng)行為的受損程度和不適應(yīng)行為的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，分組，制定相應(yīng)的治療方案，予以系統(tǒng)地應(yīng)用強(qiáng)化手段去培養(yǎng)、增進(jìn)某些適應(yīng)性行為，減弱或消除不適應(yīng)行為。②針對患者不講衛(wèi)生、手抓食物、赤身裸體、臥地爬行、收藏垃圾、吞食異物、偷竊縱火、毀物傷人等不適應(yīng)行為進(jìn)行負(fù)強(qiáng)化，包括厭惡療法，電針治療、行為矯正治療[11]、MECT治療等。③對患者逐漸建立、恢復(fù)的基本生活自理能力、一般社會勞動能力、社會交際功能等適應(yīng)行為進(jìn)行正強(qiáng)化，包括塑造、代幣管制法、角色扮演法等[12]。④針對患者的緊張不安、懦弱恐懼進(jìn)行放松訓(xùn)練、暗示治療、心理疏導(dǎo)等。

1.2.3 藥物治療:重型精神疾病治療管理項(xiàng)目臨床路徑精神分裂癥藥物治療首選利培酮[13]。對照組給予利培酮片常規(guī)治療(批準(zhǔn)文號：H20050776天津藥物研究所生產(chǎn)),起始劑量1 mg,2次/d，10 d內(nèi)加到每日4～7 mg。研究組降低利培酮片(批準(zhǔn)文號：H20050776天津藥物研究所生產(chǎn))臨床治療劑量起始劑量0.5 mg,2次/d，10 d內(nèi)加到每日2～5 mg。研究組和試驗(yàn)組觀察期間均不合用其他精神科藥物，出現(xiàn)錐體外系不良反應(yīng)服用苯海索片、合并竇速服用阿替洛爾，睡眠障礙時(shí)可加用艾司唑侖改善睡眠。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按照重性精神疾病管理治療項(xiàng)目要求。療程60 d[14]。療效評定按陰性癥狀量表(SANS)減分率；在治療第1、15、30、45、60天各評定1次，每15天進(jìn)行1次實(shí)驗(yàn)室和心電圖檢查，療效評定標(biāo)準(zhǔn)：以陰性癥狀量表(SANS)減分率為依據(jù)。減分率<30%為無效；減分率≥25%為有效。安全性評定用不良反應(yīng)量表(TESS)、錐體外系副反應(yīng)量表(RSESE)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究結(jié)果計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 研究組有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后SANS、BPRS、SDSS、ADL總分評定結(jié)果 2組治療后各評分均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組改善效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 不良反應(yīng) 2組不良反應(yīng)評分均逐漸升高，且明顯高于治療第1天(P<0.05)。研究組不良反應(yīng)評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

3 討論

“解鎖工程”是重性精神疾病管理治療項(xiàng)目的主要工作之一，具體做法是由患者所在地的重性精神疾病管理治療項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)派出包括精神科醫(yī)生和護(hù)士在內(nèi)的專業(yè)人員對患者實(shí)施解鎖，將患者從鎖困場所接到精神?？漆t(yī)院進(jìn)行精神科診斷和一定療程的住院治療，給予抗精神病藥物治療、心理治療、行為治療、物理治療等，患者病情好轉(zhuǎn)或康復(fù)后由相關(guān)人員辦理出院，送回到其生活社區(qū)或鄉(xiāng)村繼續(xù)接受項(xiàng)目機(jī)構(gòu)管理，由專職人員進(jìn)行隨訪、督促服藥、精神科康復(fù)和健康教育等[15]?；颊唛L期脫離社會生活，患者高級意向活動喪失，無欲無求，就知道吃喝拉撒，沒有求知、審美等高級的要求，意志活動缺乏、對外界事物毫不關(guān)心等,患者的社會功能明顯受損、減退，生活質(zhì)量明顯下降,導(dǎo)致患者精神殘疾[16]。目前，抗精神病藥物對精神分裂癥陰性癥狀的療效比較有限，故開發(fā)其他新型治療技術(shù)勢在必行[17]。

表2 2組各治療周期SANS、SDSS、ADL評分比較 分,

注：與治療第1天比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表3 2組各治療周期TESS、RSESE評分比較 分,

注：與治療第1天比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

本研究結(jié)果：研究組治療總有效率為87.43%，對照組為60.44%。研究組和對照組兩組間比較SANS、BPRS、SDSS、ADL總分在治療各期的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組SANS、BPRS、SDSS、ADL總分治療前后組內(nèi)比較有顯著性差異(P<0.05)。2組從治療第2周起，SANS、BPRS、SDSS、ADL總分均有顯著下降，說明兩種療法均對解鎖精神分裂癥陰性癥狀有顯著療效，但是，研究組的療效明顯優(yōu)于對照組?？梢缘贸鼋Y(jié)論：行為治療組合聯(lián)合利培酮治療精神分裂癥療效優(yōu)于利培酮單獨(dú)治療精神分裂癥，與湯晨東等[18-20]分析一致。研究組和對照組兩組間比較TESS、RSESE總分在治療各期的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 降低利培酮劑量能夠有效地減少不良反應(yīng)的發(fā)生。研究組應(yīng)用小劑量利培酮出現(xiàn)的錐體外系反應(yīng)、竇速、閉經(jīng)泌乳綜合征等不良反應(yīng)明顯比利培酮常規(guī)用量的對照組少。與經(jīng)典的抗精神病藥物比較,利培酮較少引起錐體外系不良反應(yīng),但是女性患者服用利培酮會導(dǎo)致血清催乳素升高,且出現(xiàn)閉經(jīng)、泌乳等不良反應(yīng)，使女性患者服藥依從性降低[21]。

關(guān)鎖患者是現(xiàn)實(shí)社會中的“狼孩”、“人猿泰山”，他們在那種環(huán)境生活多年，已經(jīng)被迫適應(yīng)那種條件，作為社會人的社會功能已經(jīng)喪失，僅保留作為自然人的部分本能活動，而且積弊難改。我們把他們解鎖，帶回醫(yī)院治療，臨床用藥是必不可少的一方面，更重要的是幫助患者社會功能的恢復(fù)，對其生活方面的指導(dǎo)，因此解鎖患者住院期間的行為治療很重要，通過臨床評估、量表測查等，對患者的社會功能受損程度進(jìn)行量化、歸類、分組，因人而異制定相應(yīng)的行為治療方案，醫(yī)護(hù)人員基本上就是如同帶孩子一樣，開展基本生活技能的訓(xùn)練，教會社會功能已經(jīng)退化的患者吃飯、穿衣、說話、走路等。帶領(lǐng)社會功能受損的患者做手工，搭積木，穿珠子，鍛煉他們的觀察、操作、協(xié)調(diào)能力。開展“農(nóng)療”帶領(lǐng)他們種樹、栽花、育秧、授粉。開展“娛療”，帶領(lǐng)他們游戲、下棋、運(yùn)動、健身，娛樂。安排他們進(jìn)入課堂，教他們算數(shù)、繪畫、唱歌、彈琴。安排他們進(jìn)入虛擬的車間、商場上班。根據(jù)他們的學(xué)習(xí)和工作成績進(jìn)行考核，給予“紅花”和代幣進(jìn)行獎勵[22]。同時(shí)鍛煉他們獨(dú)立思考能力，指導(dǎo)他們學(xué)會保護(hù)自己，學(xué)會與人相處，學(xué)會團(tuán)結(jié)協(xié)作。對于患者表現(xiàn)出的不講衛(wèi)生、手抓食物、赤身裸體、臥地爬行、收藏垃圾、吞食異物、偷竊縱火、毀物傷人等不適應(yīng)行為進(jìn)行消退、矯正，每當(dāng)患者出現(xiàn)或者將要出現(xiàn)這些行為時(shí)，給予相應(yīng)的懲罰，給予患者一種不愉快或者不舒服的情感體驗(yàn)，并且使這種體驗(yàn)與這些不適應(yīng)行為關(guān)聯(lián)起來，逐漸是患者出現(xiàn)或者將要出現(xiàn)這些行為時(shí)就自動產(chǎn)生這種不愉快的體驗(yàn)，形成條件反射，使患者產(chǎn)生回避這些不適應(yīng)行為，從而減少、消除這些不適應(yīng)行為[23]。通過我們的行為治療，技能訓(xùn)練，把他們喪失的社會功能恢復(fù)起來，讓他們的心理和社會適應(yīng)變得更健全一些，能夠溶于正常人群，并且在社區(qū)接受監(jiān)管，繼續(xù)服藥治療、康復(fù)訓(xùn)練等[24]。

認(rèn)為行為治療組合與重性精神疾病管理治療項(xiàng)目有機(jī)結(jié)合應(yīng)用于精神分裂癥解鎖患者的住院治療，能夠取得滿意的臨床療效。減少臨床抗精神病藥物用量，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。能夠消退解鎖患者的懶散、孤僻、退縮、攻擊行為，改善其社會功能，提高其生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.024

項(xiàng)目來源：秦皇島市科技局科技支撐計(jì)劃(編號：2012023A030)

066000 河北省秦皇島市九龍山醫(yī)院 (高海江、高海英、強(qiáng)瑞香、陳妍華、王興生、張淑艷、孟雪松、趙艷名)；北京中醫(yī)藥大學(xué) 東方學(xué)院(蔡文萱)

R 749.3

A

1002-7386(2017)14-2166-04

2017-01-03)