維持性血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床分析

[摘要] 目的 探討中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率、菌群分布及相關(guān)危險因素。方法 收集2008年1月—2014年9月該院血液透析中心中心靜脈置管患者398例的臨床資料，了解中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率、菌群分布，分析年齡、原發(fā)病、置管部位及留管時間與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果 在所有患者中發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的有52例，感染率達(dá)到13.1%。革蘭氏陽性菌34例，占65.38%，以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主；革蘭氏陰性菌18例，占34.62%，以大腸埃希菌為主。患者年齡<50歲感染率7.48%，≥50歲感染率16.33%（P<0.05）；糖尿病腎病感染率19.72%，非糖尿病腎病為9.38%（P<0.05）；股靜脈置管感染率24.14%，明顯高于頸內(nèi)靜脈10.25%及鎖骨下靜脈5.26%（P<0.05）；置管時間≥2周較≤1周、1～2周組患者感染率明顯增高，18.43%（P<0.05）。結(jié)論 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高，以革蘭氏陽性菌為主。高齡、糖尿病腎病、置管時間≥2周及股靜脈置管都為中心靜脈導(dǎo)管感染的危險誘因。

[關(guān)鍵詞] 血液透析；中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管相關(guān)性感染；危險因素

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）05（c）-0075-03

[Abstact] Objective To explore the incidence， bacterial distribution and risk factors for central venous catheter-related infection in maintenance hemodialysis patients. Methods The clinical data of 398 patients who underwent hemodialysis from January 2008 to September 2014 were collected， then the incidence of catheter-related infection and bacterial distribution were detemined， the relationship between the incidence of central venous catheter-related infection and the age， underlying diseases， intubation and indwelling time was analyzed. Results The central venous catheter-related infection occurred in 52 cases with the infection rate of 13.1%，including 34（65.38%） strains of gram-positive bacteria， Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus aureus were the predominant species， and 18（34.62%） strains of gram-negative bacteria， Escherichia coli was the predominant species. The infection rate of the patients with more than 50 years of age was 16.33%，higher than 7.48% of the patients with less than 50 years of age （P<0.05）；the infection rate of the patients with diabetes was 19.72%，higher than 9.38% of the patients without diabetes（P<0.05）； the infection rate of the patients with femoral vein as the puncture site was 24.14% ，higher than jugular vein 10.25% and subclavian vein 5.26% （P<0.05）； the infection rate of the patients with the catheter indwelling time more than 2 weeks was 18.43% higher than the infection rate of the patients with the catheter indwelling time less than 2 weeks（P<0.05）.Conclusion The incidence of central venous catheter-related infection is high， of which the main pathogens are gram-positive bacteria. The old age， diabetes， puncture site and long-term of catheter indwelling are the risks factors of the central venous catheter-related infections in hemodialysis patients.

[Key words] Hemodialysis； Central venous catheter； Catheter-related infections Risk factors

維持性血液透析作為終末期腎臟病患者的主要治療方法，能夠保護(hù)腎功能，抑制疾病發(fā)展速度，將患者生存時間延長。中心靜脈導(dǎo)管是體內(nèi)外血管聯(lián)系通路，而相關(guān)中心靜脈導(dǎo)管感染（Central venous catheters related infections，CVC-RI）是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可能浪費醫(yī)療資源，影響透析質(zhì)量，甚至危及患者生命[1]。因此整群選取2008年1月—2014年9月收治的398例患者為研究對象，探討中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的菌群分布特點及相關(guān)危險因素，為臨床提供參考依據(jù)及有效的干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取于2008年1月—2014年9月在該院血液透析中心行中心靜脈置管的患者398例，包括男性215例，女性患者183例，年齡18～76歲，平均年齡51.3±13.9歲。初次透析患者307例，91例動靜脈瘺建立失敗91例。原發(fā)?。郝阅I炎171例，糖尿病腎病109例，高血壓腎病60例，急性腎炎37例，其它（多囊腎，狼瘡腎，惡性腫瘤等）21例。穿刺次數(shù)<3次327例，≥3次71例。穿刺部位：頸內(nèi)靜脈279例，股靜脈81例，鎖骨下靜脈38例。留置導(dǎo)管時間7～314 d。

1.2 方法

采用艾貝爾雙腔導(dǎo)管（頸內(nèi)靜脈插管采用FH-2114W，雙腔11.5Fr～13 cm：股靜脈插管采用FH-2115，雙腔11.5Fr～16 cm），嚴(yán)格依據(jù)無菌操作流程，使用Seldinger技術(shù)實施中心靜脈置管術(shù)。進(jìn)行透析時對動靜脈接頭處進(jìn)行消毒，先將管中的肝素及少量血液回抽再取出肝素帽，并用10 mL生理鹽水沖洗，重新將新肝素注入。

1.3 標(biāo)本采集

導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷依據(jù)診斷CVC—RI依據(jù)2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（試行）：既往中心靜脈置管史；穿刺部位出現(xiàn)紅斑或膿液；導(dǎo)管皮下部位有非理化因素引發(fā)的疼痛性彌散性紅斑出現(xiàn)；血管介入性操作后體溫>38℃，局部有壓痛，且無其余原因可解釋；導(dǎo)管培育陽性；拔管后患者體溫正常。

標(biāo)本采集方法：①經(jīng)導(dǎo)管采血做血培養(yǎng)；②拔除導(dǎo)管，留取導(dǎo)管尖端l cm 進(jìn)行培養(yǎng)；③采集外周靜脈血做血培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（x±s）來表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2 結(jié)果

398例中心靜脈置管行血液透析患者有52例出現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染，感染率為13.1%。革蘭氏陽性菌34例，占65.38%，以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主；革蘭氏陰性菌18例，占34.62%，以大腸埃希菌為主。病原菌分布如表1示。結(jié)果表明血液透析患者年齡、原發(fā)病、置管時間及置管部位均是中心靜脈導(dǎo)管感染的危險因素（P<0.05），見表2。

3 討論

作為終末期腎臟病重要的替代治療方法，血液透析需要建立血管通路，由于操作的侵入性，中心靜脈置管術(shù)必然不可避免的出現(xiàn)并發(fā)癥，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染最為常見，不僅增加患者的醫(yī)療費用，拔除導(dǎo)管甚至導(dǎo)致死亡。因此掌握感染的高危因素，減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率，及時控制感染，對臨床工作有重要的指導(dǎo)意義。

該研究結(jié)果表明血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率13.1%，病原菌主要是革蘭氏陽性菌，共34例占65.38%，另外表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主分別占26.92%、17.31%，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道一致[2-3]，表皮葡萄球菌是廣泛存在于皮膚表面的條件致病菌，該菌已成為醫(yī)院內(nèi)感染（包括插管感染）的常見致病菌，也可能與該菌對導(dǎo)管塑料的特殊吸附性和親和性有關(guān)[4]。革蘭氏陰性菌18例，占34.62%，以大腸埃希菌為主。因此，在臨床工作中一旦發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染時，經(jīng)驗用藥同時需要及時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，指導(dǎo)臨床用藥。

表2結(jié)果表明，年齡≥50歲患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染明顯高于<50歲患者（P<0.05），提示高齡是中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的高危因素，可能與高齡患者基礎(chǔ)疾病多而重，機(jī)體免疫力低下、對感染的易感性增加有關(guān)。糖尿病腎病患者較非糖尿病腎病患者感染率明顯增高（P<0.05），與報道相符[5-6]。58糖尿病患者高糖狀態(tài)對機(jī)體有形核細(xì)胞的化學(xué)趨化、吞噬有減弱作用，補(bǔ)體水平下降，導(dǎo)致患者免疫功能降低，因此糖尿病患者更易感染。相對于頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管，股靜脈置管感染率較高（P<0.05），其原因考慮：腹股溝與會陰部臨近，易受尿糞污染，該處皮膚皺褶易藏污垢[7]。鎖骨下靜脈置管感染率比較小，但是該處靜脈置管操作難度大，極易引發(fā)血、氣胸、空氣栓塞等并發(fā)癥[8]，致使臨床上鎖骨下靜脈置管較少采用。置管時間≤1周患者感染率4.3%，1～2周患者感染率9.09%，而≥2周患者感染率則明顯增高，18.43%（P<0.05），與報道相符[5-6]。原因除頻繁操作引發(fā)導(dǎo)管出口部位污染外，導(dǎo)管留置一定時間后，在導(dǎo)管表面可形成纖維蛋白鞘，使穿刺部位的細(xì)菌從導(dǎo)管表面繁殖、遷徙、粘附、定植，還不易被宿主細(xì)胞吞噬及受抗菌藥物作用，并且需要一定時間細(xì)菌生長繁殖達(dá)到一定數(shù)量釋放入血引起相應(yīng)臨床癥狀[9]。

總之，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高，一旦感染發(fā)生積極抗感染同時重視病原學(xué)檢測，針對高危因素做相應(yīng)處理，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，中心靜脈置管時必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持操作環(huán)境清潔，縮短操作時間，避免人員的流動、簡化操作環(huán)節(jié)。置管部位時盡量選擇靜脈及鎖骨下靜脈，減少感染幾率。透析結(jié)束時做好創(chuàng)面及管端的消毒工作。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lok CE.Avoiding trouble down the line：the management and prevention of hemodialysis catheter-related infections[J].Ady Chronic Kidney Dis，2006（13）：225-244.

[2] 黃志芳，楊愛軍，張赤兵，等.萬古霉素封管治療中心靜脈導(dǎo)管金黃色葡萄球菌感染的療效觀察[J].中國血液凈化，2012，11（2）：77-80.

[3] Katneni R， Hedayati SS.Central venous catheter-related bacteremia in chronic hemodialysis patients：epidemio1ogy and evidence based management[J].Nat clin pract nephrol，2007（3）：256，266.

[4] 王賢聰，劉寶，周樹生，等.不同表型表皮葡萄球菌之間的相互作用及LuxS基因?qū)ι锬ば纬傻挠绊慬J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，49（5）：610-613.

[5] 安自民.血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染菌群分布及危險因素分析[J].中國血液凈化，2012，11（10）：530-532.

[6] 張燕，王少亭，張瑾，等.血液透析中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（5）：1000-1001，1096.

[7] 王俊，齊華林，江薇，等.血液透析患者臨時中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的回顧性研究[J].中國血液凈化，2014，13（5）：401-404.

[8] 王俊，齊華林，江薇，等.血液透析患者臨時中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的回顧性研究[J].中國血液凈化雜志，2014，13（5）：401-404.

[9] 單愛琴，王乾波，周參新，等.中心靜脈留置血液透析導(dǎo)管相關(guān)菌血癥診治分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（20）：4485-4487.

（收稿日期：2015-02-21）