原發(fā)性肝癌伴動(dòng)靜脈瘺的介入栓塞治療

黃永東 張振岳 毛 健 皇甫風(fēng)華 蔡曉晴

啟東市是原發(fā)性肝癌的高發(fā)地區(qū)，因該病早期癥狀隱匿，確診時(shí)往往屬于中晚期。早期原發(fā)性肝癌的治療方法首選手術(shù)切除或者射頻消融；對(duì)于不能手術(shù)的中晚期肝癌、術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，目前最有效的方法是介入治療。而原發(fā)性肝癌伴動(dòng)靜脈瘺的介入治療是肝癌介入治療的難點(diǎn)[1]。既往原發(fā)性肝癌伴肝動(dòng)-靜脈瘺（尤其是中央型動(dòng)-門脈瘺和/或肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺）是介入治療的禁忌證，因介入治療可能引起急性肝功能衰竭或栓塞物質(zhì)進(jìn)入肺循環(huán)并發(fā)肺栓塞。術(shù)者如果不能正確識(shí)別肝癌伴動(dòng)靜脈瘺或未能栓塞動(dòng)靜脈瘺的瘺口，不僅介入療效差，而且可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。我們通過(guò)數(shù)字減影平板造影（DSA）來(lái)識(shí)別肝癌伴動(dòng)靜脈瘺，對(duì)26例肝癌伴動(dòng)靜脈瘺利用介入診療技術(shù)及選用合適的材料栓塞瘺口，再行肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）術(shù)，以腫瘤得到，提高患者生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間[2]。我們對(duì)26例肝癌伴動(dòng)靜脈瘺的介入診療情況，以供參考。

對(duì)象與方法

一、一般資料

本組男性21例，女性5例；年齡35～80歲，平均年齡55歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②確診為原發(fā)性肝癌伴動(dòng)靜脈瘺，術(shù)前經(jīng)B超、CT、MRI、AFP等檢查診斷明確，部分患者手術(shù)病理證實(shí)為原發(fā)性肝細(xì)胞癌，按照原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版），本組病例均符合原發(fā)性肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床Child-Pugh評(píng)分A-B級(jí)，無(wú)介入治療絕對(duì)禁忌證。通過(guò)予以原發(fā)性肝癌患者肝總動(dòng)脈造影，于動(dòng)脈期見(jiàn)到門靜脈或/和肝靜脈顯影即可明確動(dòng)靜脈瘺（AVS）的存在，診斷原發(fā)性肝癌并動(dòng)-靜脈瘺。

二、方法

1.器械

病例所用機(jī)器為Siemens公司的AXIOM Artis FA血管造影機(jī)。高壓注射器使用的是LF的ANGIOMAT 6000。

2.介入操作

（1）介入操作明確診斷動(dòng)靜脈瘺類型：術(shù)前常規(guī)行碘過(guò)敏試驗(yàn)。采用seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈行經(jīng)皮穿刺置管術(shù)。常規(guī)行腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈造影，部分病例行膈動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈造影，對(duì)比劑為揚(yáng)子江制藥的碘海醇（300 mgI/mL）。腹腔干造影總量8 mL，注射速度5 mL/s，壓力300 PSI，觀察血管解剖；腸系膜上動(dòng)脈造影，總量15 mL，注射速度5 mL/s，壓力300 PSI，了解有無(wú)變異的肝動(dòng)脈、間接觀察門靜脈血流情況；肝總動(dòng)脈造影，總量16 mL，注射速度 4 mL/s，壓力 300 PSI，明確腫瘤染色及判斷有無(wú)動(dòng)靜脈瘺。通過(guò)肝總動(dòng)脈造影，于動(dòng)脈期見(jiàn)到門靜脈或/和肝靜脈顯影即可明確動(dòng)靜脈瘺（AVS）的存在。

（2）瘺口栓塞治療：根據(jù)瘺口選用不同的栓塞材料進(jìn)行栓塞：分流量大、中央型動(dòng)門靜脈瘺、肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺及肝動(dòng)脈-門脈瘺合并肝動(dòng)脈-肝靜脈的瘺口處用明膠海綿自行剪成粗顆粒加無(wú)水酒精栓塞[3]；瘺口分流量低、周圍型動(dòng)靜脈瘺可以直接用超液態(tài)碘油加高壓消毒的明膠海綿細(xì)顆粒栓塞瘺口。

（3）栓塞瘺口后行肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）術(shù)：根據(jù)栓塞情況決定后續(xù)是否行腫瘤的化療栓塞術(shù)。根據(jù)患者病情在1～2月左右行第二次介入；其中動(dòng)靜脈瘺復(fù)發(fā)的患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。

結(jié) 果

一、肝動(dòng)-靜脈瘺的造影及栓塞治療后對(duì)比

1.肝動(dòng)-靜脈瘺的造影結(jié)果

本組26例原發(fā)性肝癌并AVS患者均明確顯示存在動(dòng)靜脈瘺，其中肝動(dòng)脈-門靜脈瘺20例（如圖1、2）；肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺4例；肝動(dòng)脈同時(shí)合并肝靜脈及門靜脈瘺2例（圖3）。動(dòng)靜脈瘺造影表現(xiàn)如下：肝動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行高壓造影動(dòng)脈期，肝動(dòng)脈顯影差，門靜脈主干或其分支過(guò)早顯影；造影劑分流明顯，肝實(shí)質(zhì)顯影差，腫瘤染色顯影不佳。肝動(dòng)脈-門靜脈瘺周圍型（圖1）和中央型（圖2）表現(xiàn)不同，周圍型表現(xiàn)為動(dòng)脈期出現(xiàn)門靜脈分支顯影，有時(shí)與動(dòng)脈伴行呈雙軌征；中央型表現(xiàn)為動(dòng)脈期門靜脈主干及大分支顯影，以及腫瘤染色出現(xiàn)在門靜脈顯影之后。中央型的患者一般分流嚴(yán)重，遠(yuǎn)端肝動(dòng)脈顯影差。肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺表現(xiàn)為高壓造影的動(dòng)脈期，肝靜脈主支顯影，居脊柱左側(cè)膈頂附近，并可見(jiàn)造影劑回流至右心房?；旌闲蛣t表現(xiàn)為同時(shí)具有動(dòng)靜脈瘺和動(dòng)門脈瘺的造影表現(xiàn)（圖 3）。

2.肝動(dòng)-靜脈瘺的栓塞治療

20例大流量的動(dòng)靜脈瘺肝癌患者我們將導(dǎo)管超選瘺口處用明膠海綿自行剪成粗顆粒加無(wú)水酒精混懸后栓塞，反復(fù)造影復(fù)查并根據(jù)檢查結(jié)果決定下一步腫瘤的栓塞治療方案。6例患者直接用超液態(tài)碘油加高壓消毒的明膠海綿細(xì)顆粒栓塞瘺口。造影復(fù)查均達(dá)到了封閉瘺口的目的。

二、栓塞后復(fù)發(fā)情況及后續(xù)治療

本組20例合并大流量的動(dòng)靜脈瘺的肝癌患者我們將導(dǎo)管超選瘺口處用明膠海綿自行剪成粗顆粒+無(wú)水酒精混懸后栓塞，栓塞后第二次造影復(fù)查顯示10例患者瘺口基本消失，后行正常的肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，復(fù)查顯示碘油沉積良好；另外10例患者顯示仍有動(dòng)靜脈瘺，但瘺口分流量較前明顯縮小，再次栓塞治療，第三次介入治療時(shí)瘺口栓塞療效明顯，腫瘤染色顯影可，行碘油栓塞治療。6例低流量的肝動(dòng)靜脈瘺的肝癌患者直接用超液態(tài)碘油+高壓消毒的明膠海綿細(xì)顆粒栓塞瘺口。第二次治療時(shí)動(dòng)靜脈瘺未顯影，同時(shí)肝癌病灶內(nèi)碘油沉積良好。

討 論

正常肝組織內(nèi)，肝動(dòng)脈和靜脈之間存在著廣泛的吻合支，在一些病理情況下，這些吻合支開(kāi)放而形成瘺[3]。原發(fā)性肝癌首先侵犯門靜脈分支，然后沿著門脈主支蔓延至遠(yuǎn)處甚至主干形成癌栓，由于癌栓多血供，并且是由肝動(dòng)脈的門靜脈管壁分支供應(yīng)，肝動(dòng)脈血便經(jīng)由癌栓流入門靜脈，形成經(jīng)管腔途徑的動(dòng)-靜脈瘺；同時(shí)，肝癌也可以侵犯血管引起直接的動(dòng)-靜脈瘺，大多數(shù)表現(xiàn)為肝動(dòng)脈-門脈瘺，其中以中央型肝動(dòng)脈-門脈瘺為主，在TAE療程中也會(huì)出現(xiàn)肝動(dòng)-靜脈瘺，并且是以周圍型肝動(dòng)脈-門脈瘺為主。除了腫瘤進(jìn)展外，肝動(dòng)脈栓塞引起的肝動(dòng)脈和靜脈之間的吻合支形成和開(kāi)放可能是主要原因。肝動(dòng)-靜脈瘺的存在影響肝癌的介入治療，引起急性肝功能衰竭或栓塞物質(zhì)進(jìn)入肺循環(huán)并發(fā)肺栓塞。

圖1 周圍型肝動(dòng)脈-門靜脈瘺（A患者造影表現(xiàn)為原發(fā)性肝癌伴周圍型動(dòng)門脈瘺，動(dòng)脈期可見(jiàn)伴行的門脈分支提前顯影，但分流量?。籅選用明膠海綿細(xì)顆粒+超液態(tài)碘化油混懸后栓塞，造影復(fù)查動(dòng)靜脈瘺不明顯，病灶內(nèi)見(jiàn)碘油沉積）

圖2 中央型肝動(dòng)脈-門靜脈瘺（A患者造影表現(xiàn)為原發(fā)性肝癌伴型動(dòng)門脈瘺，動(dòng)脈期可見(jiàn)門脈主干顯影；B選用明膠海綿自行剪成粗顆粒+無(wú)水酒精混懸后栓塞，造影復(fù)查分流量明顯縮?。?/p>

圖3 混合型肝動(dòng)脈-門靜脈-肝靜脈瘺（A患者造影表現(xiàn)為原發(fā)性肝癌伴混合型動(dòng)靜脈瘺。動(dòng)脈期可見(jiàn)門脈主干顯影，并見(jiàn)肝靜脈分支早顯影；B選用明膠海綿自行剪成粗顆粒+無(wú)水酒精混懸后栓塞，造影復(fù)查分流量明顯縮?。?/p>

結(jié)合本科室近三年來(lái)共325例肝癌造影表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)-靜脈瘺共62例（19.0%），其中肝動(dòng)脈-門脈瘺發(fā)生56例 （90.3%），肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺5例（1.0%），有少數(shù)混合型1例（1.6%）。肝動(dòng)-靜脈瘺在原發(fā)性肝癌的發(fā)生率顯著高于轉(zhuǎn)移性肝癌。國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為20%～63%[1]。國(guó)內(nèi)郭俊淵[2]報(bào)道肝動(dòng)靜脈瘺占原發(fā)性肝癌患者的22%左右。既往，一般把伴發(fā)肝動(dòng)-靜脈瘺 （尤其是中央型動(dòng)門脈瘺和/或肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺）作為介入治療的禁忌證，以免引起急性肝功能衰竭或栓塞物質(zhì)進(jìn)入肺循環(huán)并發(fā)肺栓塞，目前的導(dǎo)管技術(shù)能進(jìn)行瘺口栓塞以減少栓塞化療對(duì)正常肝組織的損害和誤栓。栓塞瘺口后可以再次進(jìn)行TACE術(shù)。有效提高了介入治療的療效。但是如果不能識(shí)別肝動(dòng)-靜脈瘺，不僅療效差，而且可能導(dǎo)致致命性并發(fā)癥。

原先對(duì)動(dòng)靜脈瘺的處理常用栓塞劑為彈簧圈、無(wú)水乙醇、聚乙烯醇（PVA）顆粒、明膠海綿等[4-5]。彈簧圈栓塞可永久的栓塞瘺口及肝動(dòng)脈，故不建議用彈簧圈栓塞瘺口[6]。明膠海綿微粒是一種安全無(wú)毒，可吸收性栓塞劑，栓塞血管再通時(shí)間一般為14 d左右[7]，除了機(jī)械性栓塞外，也可在血管中形成血栓起到栓塞作用[8]，對(duì)于大多數(shù)瘺口均能栓塞良好。故我們建議的栓塞治療方法，肝動(dòng)脈造影明確伴有動(dòng)靜脈瘺后[9]，首先確定瘺口分流量的大小。一般中央型肝動(dòng)-門脈瘺和肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺的分流量較大，遠(yuǎn)端的腫瘤染色顯影不佳，肝動(dòng)脈顯影差。超選至瘺口處用明膠海綿自行剪成粗顆粒+無(wú)水酒精混懸后栓塞，反復(fù)造影復(fù)查并根據(jù)檢查結(jié)果決定下一步腫瘤的栓塞治療方案。周圍型動(dòng)靜脈瘺一般分流量較低，可以直接用超液態(tài)碘油+高壓消毒的明膠海綿細(xì)顆粒栓塞瘺口。造影復(fù)查均達(dá)到了封閉瘺口的目的。腫瘤碘油沉積較理想。

綜上所述，對(duì)于原發(fā)性肝癌伴動(dòng)靜脈瘺瘺者，根據(jù)類型選用合適的栓塞材料栓塞瘺口，再行TACE術(shù)，安全、有效。

1 Okuda K,Musha H,Yamasaki T,et al.Angiographic demonstration of intrahepatic arterio-portal anastomoses in hepatocellular carcinoma.Radiology,1977,122(1):53-58.

2 郭俊淵.現(xiàn)代腹部影像診斷學(xué).北京:科學(xué)出版社,2001:585-591.

3 張電波,肖湘生,歐陽(yáng)強(qiáng),等,肝癌伴肝動(dòng)-靜脈瘺的血管造影表現(xiàn)及其臨床意義.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2001,9(5):375-376.

4 李繼軍,尚建強(qiáng),劉作勤,等.肝癌肝動(dòng)脈-門靜脈瘺并消化道出血的介入治療.介入放射學(xué)雜志,2011,20(2):120-122.

5 羅鵬飛,陳曉明,張良明,等.肝癌合并動(dòng)靜脈瘺的處理方法探討.中華放射學(xué)雜志,2002,36(2):114-117.

6 孟冉冉,趙廣生,張躍偉.明膠海綿微粒聯(lián)合TACE治療肝癌合并彌漫性動(dòng)靜脈瘺一例.介入放射學(xué)雜志,2012,21(11):896-897.

7 敖勁,張躍偉,徐克.明膠海綿微粒經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療原發(fā)性肝癌的研究現(xiàn)狀.介入放射學(xué)雜志,2011,20(12):1010-1013.

8 趙廣生,徐克,肖亮,等.支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺致大咯血的介入治療.介入放射學(xué)雜志,2009,18(1):11-13.

9 李彥豪.實(shí)用臨床介入診療學(xué)圖解.2版.北京:科學(xué)出版社,2007:300-301.