腹腔鏡與開腹行復(fù)雜性全子宮切除術(shù)的療效比較

布占紅，熊小琴，朱 虹，劉海燕

(江門市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 江門 529000)

腹腔鏡與開腹行復(fù)雜性全子宮切除術(shù)的療效比較

布占紅，熊小琴，朱 虹，劉海燕

(江門市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 江門 529000)

目的 通過與開腹手術(shù)比較，探討腹腔鏡下復(fù)雜性全子宮切除術(shù)的可行性和安全性。方法 選擇159例需行復(fù)雜性全子宮切除術(shù)患者，其中大子宮87例、宮頸肌瘤8例、闊韌帶肌瘤13例、子宮病變合并嚴(yán)重盆腔炎性粘連33例、子宮病變合并子宮內(nèi)膜異位癥18例。按手術(shù)方式不同將其分為2組：腹腔鏡組81例采用腹腔鏡下復(fù)雜性全子宮切除術(shù)，開腹組78例采用經(jīng)腹復(fù)雜性全子宮切除術(shù)。比較2組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后48 h體溫、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、腹部切口非甲級(jí)愈合率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 腹腔鏡組除1例因子宮內(nèi)膜移位致廣泛致密粘連中轉(zhuǎn)開腹外，其余均順利完成手術(shù)。腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后48 h體溫、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及腹部切口非甲級(jí)愈合率均明顯低于開腹組(P<0.05)，2組均無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 腹腔鏡下復(fù)雜性全子宮切除術(shù)是安全、可行、有突出優(yōu)勢(shì)的術(shù)式，但與術(shù)者的手術(shù)技巧及手術(shù)器械密切相關(guān)。

腹腔鏡下復(fù)雜性全子宮切除術(shù)； 開腹復(fù)雜性全子宮切除術(shù)； 臨床療效

子宮切除術(shù)是治療子宮良性病變的主要術(shù)式，隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，子宮切除的方式出現(xiàn)多樣化，逐漸由開腹手術(shù)轉(zhuǎn)向腹腔鏡手術(shù)，也逐漸由簡(jiǎn)單的腹腔鏡手術(shù)發(fā)展為復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)[1]。目前，腹腔鏡全子宮切除術(shù)已成為一種成熟的手術(shù)方式，但腹腔鏡復(fù)雜性子宮全切術(shù)是否為更好的選擇，仍存在爭(zhēng)議。本研究通過與開腹手術(shù)進(jìn)行比較，探討腹腔鏡下復(fù)雜性全子宮切除術(shù)的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2013年12月江門市人民醫(yī)院收治的因子宮肌瘤或子宮肌腺癥需行復(fù)雜性全子宮切除術(shù)患者159例，年齡35～55歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：1)有子宮全切手術(shù)指征，排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變；2)大子宮(子宮大于孕12周)；3)闊韌帶、宮頸肌瘤直徑≥5 cm；4)盆腔重度粘連。其中大子宮87例，宮頸肌瘤8例，闊韌帶肌瘤13例，子宮病變合并嚴(yán)重盆腔炎性粘連33例，子宮病變合并子宮內(nèi)膜異位癥18例；肥胖(體質(zhì)量≥70 kg)34例，有腹部手術(shù)史36例，合并糖尿病29例，高血壓51例，心臟病8例。術(shù)前常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，子宮異常出血者行診刮術(shù)，排除宮頸和子宮內(nèi)膜惡性病變。將159例患者按其意愿選擇手術(shù)方式，分為腹腔鏡組81例、開腹組78例，2組年齡、疾病種類、合并癥種類、子宮大小、腹部手術(shù)史等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

開腹組：患者取平臥位，氣管插管全身麻醉后，依照傳統(tǒng)的開腹手術(shù)步驟行全子宮切除術(shù)，逐層關(guān)腹。

腹腔鏡組：使用德國(guó)STORZ腹腔鏡主機(jī)，美國(guó)強(qiáng)生公司超聲刀，雙極電凝鉗，子宮旋切器，抓鉗和分離鉗，姚氏舉宮杯?；颊呷“螂捉厥唬瑲夤懿骞苋砺樽?，常規(guī)消毒鋪巾。于臍上部切口，建立二氧化碳人工氣腹，穿刺導(dǎo)管送入腹腔鏡，明確良性腫瘤病灶及周圍附件等的解剖關(guān)系、病變范圍，于雙側(cè)髂前上嵴與臍上部切口連線中外1/3處行5 mm切口置入操作器械，腹腔鏡指導(dǎo)下將舉宮杯經(jīng)患者陰道插入宮頸、宮腔并舉起子宮，超聲刀逐次分離粘連，雙極電凝及超聲刀離斷圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，若子宮較大，雙極電凝鉗電凝子宮血管后可先用子宮旋切器將子宮或瘤體部分切除成條塊后逐個(gè)取出腹腔，減小子宮及瘤體后再?gòu)年幍廊〕?。子宮血管分別用7號(hào)絲線經(jīng)陰道綁扎。陰道殘端及腹膜一起用0號(hào)微喬線連續(xù)縫合后再褥式縫合至殘端光滑。有附件者給予縫吊于同側(cè)園韌帶上。沖洗盆腔，檢查止血情況。退出腹腔鏡并關(guān)閉切口，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1)手術(shù)時(shí)間：從術(shù)前準(zhǔn)備完成后術(shù)者開腹算起至手術(shù)結(jié)束關(guān)腹完成后所持續(xù)時(shí)間。2)術(shù)中出血量：術(shù)中使用帶有刻度吸引瓶的中心吸引系統(tǒng)吸血，出血量=吸引瓶中血量+紗塊吸血量(每塊紗塊吸血量按30 mL計(jì)算)。3)術(shù)后鎮(zhèn)痛率：術(shù)后患者安裝鎮(zhèn)痛泵或未安鎮(zhèn)痛泵自覺疼痛無法耐受需止痛藥緩解者所占比例。4)術(shù)后48 h體溫：患者手術(shù)結(jié)束后48 h所測(cè)得的腋下溫度。5)術(shù)后肛門排氣時(shí)間：患者手術(shù)結(jié)束之后自主排氣時(shí)間。6)術(shù)后住院時(shí)間：出院標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后腹部傷口拆線，復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、急診生化指標(biāo)均在正常范圍，患者持續(xù)2 d無發(fā)熱。7)腹部切口非甲級(jí)愈合率：腹部手術(shù)切口未能I期愈合，出現(xiàn)脂肪液化或感染等情況而需延期生長(zhǎng)者所占比例。8)副損傷(并發(fā)癥)：術(shù)中由于操作不當(dāng)而發(fā)生的泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血管神經(jīng)系統(tǒng)等的意外損傷，觀察時(shí)間至術(shù)后3個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

腹腔鏡組除1例因子宮內(nèi)膜移位致廣泛致密粘連且有子宮內(nèi)膜移位病灶腸管侵犯轉(zhuǎn)開腹手術(shù)外，其余均順利完成手術(shù)。2組均無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，其他觀察指標(biāo)比較見表1，結(jié)果顯示：腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后48 h體溫、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及腹部切口非甲級(jí)愈合率均明顯低于開腹組(P<0.05)。

表1 2組各觀察指標(biāo)比較

*P<0.05與開腹組比較。

3 討論

近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)器械的發(fā)展和術(shù)者手術(shù)技巧的提高，大部分婦科手術(shù)已被腹腔鏡手術(shù)所取代。目前腹腔鏡子宮切除術(shù)已成為一種比較成熟的手術(shù)，是治療子宮良性疾病的理想術(shù)式之一， 能夠在微創(chuàng)手術(shù)中達(dá)到治愈疾病的目的，但巨大子宮(子宮≥12孕周)、宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤及盆腔重度粘連等有一定難度的全子宮切除術(shù)是否選擇腹腔鏡手術(shù)仍存在一定爭(zhēng)議。在腹腔鏡子宮切除術(shù)開展初期，往往因?yàn)榕枨徽尺B致手術(shù)操作困難或引起臟器損傷等術(shù)中并發(fā)癥而中轉(zhuǎn)開腹[2]。

隨著腹腔鏡手術(shù)技巧經(jīng)驗(yàn)的不斷積累及反復(fù)實(shí)踐，手術(shù)方法和器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡下復(fù)雜性子宮全切術(shù)已成為可能。本次研究結(jié)果顯示：腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后48 h體溫、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及腹部切口非甲級(jí)愈合率均明顯低于開腹組(P<0.05)，且無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

筆者對(duì)腹腔鏡下復(fù)雜性子宮全切術(shù)有如下體會(huì)。

1)腹腔鏡手術(shù)術(shù)前需擺好體位。臀部充分外探，雙腿適當(dāng)外展，根據(jù)宮頸大小選用合適的舉宮杯，既可以有效、不受限制地?cái)[動(dòng)宮體，又便于經(jīng)陰道操作。

2)根據(jù)子宮的大小選擇將置鏡孔及操作孔相應(yīng)上移。置鏡孔移至臍上4～5 cm，可以擴(kuò)大鏡下視野及操作空間?？上葘⑽挥跐{膜下、宮底部、子宮前壁及宮頸的肌瘤剝除，如闊韌帶肌瘤需先切除圓韌帶后打開闊韌帶前葉，剝離或切除該部位腫瘤，再行全子宮切除手術(shù)。

3)使子宮體積縮小可方便操作，在切開子宮肌層前于子宮肌層注射垂體后葉素6 U，可引起子宮平滑肌強(qiáng)烈收縮，明顯減少出血[3]。表淺肌瘤少量出血，可雙極電凝止血，如肌瘤較大較深，可先予縫合止血。子宮剝瘤后體積縮小，很容易完成鏡下子宮全切。

4)如子宮較大或肌瘤較大，需旋切部分宮體組織。先行子宮血管電凝或切斷，用子宮旋切器直接自宮底或瘤體開始旋切部分宮體組織，常出血很少。若子宮血管因暴露困難未能阻斷，可先用套扎線在較高的位置套扎子宮下段阻斷。

5)對(duì)于宮頸肌瘤，同樣先阻斷子宮血管，再剔出宮頸肌瘤，之后行子宮全切除，位于陰道直腸隔的瘤腔一般出血不明顯，只需把腫瘤包膜與陰道壁斷端縫合在一起就可起到止血作用[4]。

6)術(shù)者的手術(shù)技巧是決定手術(shù)成敗的又一關(guān)鍵因素。術(shù)者有熟練的手術(shù)技巧，熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu)，能正確應(yīng)對(duì)術(shù)中粘連、出血等情況，對(duì)于避免術(shù)中出血及副損傷有至關(guān)重要的作用。例如對(duì)于子宮良性病變合并子宮內(nèi)膜異位癥、嚴(yán)重盆腔粘連的患者，尋找組織與組織之間的間隙，遇到致密粘連應(yīng)緊貼子宮漿膜層用超聲刀銳性分離，可減少出血及避免膀胱及腸管等副損傷，并且分離速度快。如較嚴(yán)重的粘連，可選擇筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)，通過減少對(duì)膀胱及盆底的分離達(dá)到避免損傷的目的。盆腹腔粘連復(fù)雜、廣泛，易出現(xiàn)并發(fā)癥，是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的主要原因[5]。本研究腹腔鏡組僅有1例因子宮腺疾病合并子宮內(nèi)膜異位癥引起盆腔廣泛致密粘連，且有子宮內(nèi)膜移位病灶腸管侵犯，轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

7)腹腔鏡手術(shù)是器械依賴性手術(shù)，熟練掌握各類器械性能是基礎(chǔ)，例如在使用超聲刀時(shí)，常常需要雙極電凝做補(bǔ)充止血[6]，本科聯(lián)合使用雙極電凝器、超聲刀行子宮全切后，使手術(shù)更為安全、出血量明顯減少。處理子宮動(dòng)靜脈前，充分雙極電凝宮旁疏松組織后超聲刀靠近子宮體剪斷。下推膀胱，雙極電凝完全凝閉雙側(cè)子宮動(dòng)脈，致子宮呈紫藍(lán)色，電凝深度標(biāo)準(zhǔn)為組織發(fā)白干燥無焦痂為上；電凝帶長(zhǎng)度達(dá)0.8～l cm，避免剪斷后電凝不全的血管退縮再出血，手術(shù)過程中失血量的控制應(yīng)以預(yù)防為主。超聲刀沿舉宮杯環(huán)形切除宮體，避免熱輻射影響膀胱及腸管功能，并有利于陰道殘端愈合。

8)隨著麻醉技術(shù)及手術(shù)技術(shù)不斷提高，內(nèi)科合并癥已不是手術(shù)絕對(duì)禁忌證，通過內(nèi)科治療，在手術(shù)過程中麻醉科的密切監(jiān)護(hù)，手術(shù)醫(yī)生憑借熟練的手術(shù)技巧，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量，大大降低了因內(nèi)科合并癥帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。特別對(duì)于肥胖患者，腹腔鏡手術(shù)更是明智的選擇。肥胖患者腹壁厚，大網(wǎng)膜、腸管、膀胱均肥厚，手術(shù)視野暴露困難，但相對(duì)腹腔鏡下視野清晰，加之舉宮杯的協(xié)助，使子宮位置可以依手術(shù)需要而恰當(dāng)變換，雖然子宮巨大，有盆腔粘連腹腔鏡下操作仍簡(jiǎn)便、安全，并未明顯增加手術(shù)困難。且肥胖患者易致脂肪液化、滲血等，使傷口修復(fù)延遲，甚至感染，本研究中，開腹組切口愈合不良的4例中，有3例為肥胖患者，1例為合并糖尿病患者，而腹腔鏡組無一例切口愈合不良。

綜上所述，腹腔鏡下復(fù)雜性全子宮切除術(shù)是安全、可行、有突出優(yōu)勢(shì)的術(shù)式，但與術(shù)者的手術(shù)技巧及手術(shù)器械密切相關(guān)。

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[2] 朱蘭，郎景和，陳艷，等.腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的因素分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(5)：299-300.

[3] 姚書忠，姜紅葉.腹腔鏡子宮手術(shù)的相關(guān)解剖、手術(shù)技巧及并發(fā)癥防治[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(5)：324-326.

[4] 姚書忠，陳玉清，陳淑琴，等.腹腔鏡行困難子宮全切除術(shù)102例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2006，11(1)：1-2.

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(責(zé)任編輯：況榮華)

A Comparison of Total Laparoscopic Hysterectomy and Total Abdominal Hysterectomy

BU Zhan-hong,XIONG Xiao-qin,ZHU Hong,LIU Hai-yan

(DepartmentofObstetricsandGynecology,JiangmenPeople’sHospital,Jiangmen529000,China)

Objective To explore the feasibility and safety of total laparoscopic hysterectomy through comprising with total abdominal hysterectomy.Methods A total of 159 patients (87 patients with large uterine,8 patients with cervical fibroids,13 patients with broad ligament fibroids,33 patients with uterine lesions and severe pelvic adhesions,and 18 patients with uterine lesions and endometriosis) were treated with total laparoscopic hysterectomy (laparoscopic hysterectomy group,n=81) or total abdominal hysterectomy (abdominal hysterectomy group,n=78).Intraoperative blood loss,operation time,postoperative 48-hour body temperature,postoperative analgesia rate,time to first postoperative flatus,length of hospital stay,non-class A abdominal incision healing rate and complications were compared between the two groups.Results Among the 81 patients in laparoscopic hysterectomy group,80 patients successfully completed operation,and 1 patient was converted to laparotomy due to extensive dense adhesions caused by endometriosis.Compared with abdominal hysterectomy group,intraoperative blood loss,operation time,postoperative 48-hour body temperature,postoperative analgesia rate,time to first postoperative flatus,length of hospital stay and non-class A abdominal incision healing rate significantly decreased in laparoscopic hysterectomy group(P<0.05).No operative complications occurred in both groups.Conclusion Total laparoscopic hysterectomy is safe and feasible and has prominent advantages compared with total abdominal hysterectomy.However,the clinical efficacy of total laparoscopic hysterectomy is closely related to surgical techniques and instruments.

total laparoscopic hysterectomy; total abdominal hysterectomy; clinical efficacy

2014-06-10

布占紅(1977—)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)的臨床研究。

R737.33

A

1009-8194(2015)02-0059-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.027