重癥胰腺炎急性液體積聚行兩側(cè)腹小切口腹膜后引流術(shù)的研究

鐘記華 王斌 劉欽志

急性液體積聚是重癥急性胰腺炎的一種并發(fā)癥，在臨床極為常見，臨床很難對其進(jìn)行有效的治療和處理[1]。本研究對本院2011年1月-2014年9月收治的66例重癥胰腺炎急性液體積聚患者的臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，研究了重癥胰腺炎急性液體積聚行兩側(cè)腹小切口腹膜后引流術(shù)的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 運(yùn)用隨機(jī)抽樣的方法選取本院2011年1月-2014年9月收治的66例重癥胰腺炎急性液體積聚患者，所有患者發(fā)病后均具有顯著的腹痛腹脹和較高的血尿淀粉酶，腹部B超及CT檢查顯示為重癥胰腺炎，腹痛在給藥治療后得到有效緩解，但是腹脹現(xiàn)象仍然存在，尿淀粉酶逐漸下降，復(fù)查B超及CT顯示雖然具有較小的腫脹胰腺，有效控制了胰腺壞死，但是有大量積液存在于胰周腹膜后。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，家屬均知情同意[2]。依據(jù)治療方法將這些患者分為研究組（33例）和對照組（33例），兩組患者一般資料比較差異均不顯著（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法 給予對照組患者剖腹引流術(shù)治療，給予研究組患者兩側(cè)腹小切口腹膜后引流術(shù)治療，具體操作為：讓患者取平臥位，對其進(jìn)行局部浸潤麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，B超引導(dǎo)下確定胰周積液部位，穿刺抽取液體，確定膿腔部位。在左或右側(cè)作一長度為4~6 cm的直切口，該切口和腋中線或腋后線平行，通常情況下，切口下端和髂前上棘之間的距離為3~5 cm。將皮膚、皮下組織依次切開，對肌層到腹膜間隙進(jìn)行鈍性分離，用手指對腹膜積液腔的大小進(jìn)行探查，將壞死組織清除，給予分隔的小腔隙中壞死組織以充分的重視，盡量避免強(qiáng)行擴(kuò)創(chuàng)，對出血現(xiàn)象進(jìn)行有效預(yù)防。將1根F16硅膠內(nèi)套管和F32硅膠胸腔引流管組成的雙套管和1根F26腹腔引流管并排放置在腹膜外膿腔最低處，從而使通暢的引流得到切實(shí)有效的保證，同時為沖洗提供良好的前提條件。

1.3 觀察指標(biāo) 對兩組患者的引流量、拔除引流管時間、住院時間進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的觀察并將其詳細(xì)記錄下來。同時對兩組患者的膽瘺、胰瘺、腸瘺、出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行觀察和記錄。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用率表示，比較用 字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的引流量、拔除引流管時間及住院時間比較 研究組患者的引流量顯著多于對照組（P<0.05），拔除引流管時間及住院時間均顯著短于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者的引流量、拔除引流管時間、住院時間比較（x-±s）

2.2 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組（ 字2=11.14，P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

3.1 重癥胰腺炎膿腫的分型與引流方法的選擇 如果重癥胰腺炎患者的膿腫為Ⅱ型，則加強(qiáng)對其的抗感染治療，再對膽汁進(jìn)行引流，通常情況下該方法就能夠治愈患者；如果為Ⅱ型，則應(yīng)該及時給予其妥當(dāng)處理，從而有效的預(yù)防和避免其向臨床更難處理的Ⅲ型發(fā)展?？梢越o予患者剖腹引流或F管引流，如果患者具有較多且大而廣的膿腔，則盡量給予其剖腹置管引流，手術(shù)過程中必須對膿腔進(jìn)行大量反復(fù)沖洗，

將壞死組織盡量清除掉，給予分開間隔以充分的重視，完成手術(shù)后最好將多根乳膠管放置其中，這樣一方面能夠做到持續(xù)沖洗，另一方面還能夠做到持續(xù)引流，雖然患者具有較長的病程，但可減少腸瘺、出血等并發(fā)癥。如果該類型患者具有較為完整的包裹，且為單個，則可以給予其F管引流治療，由于其屬于序貫的外、內(nèi)引流，因此即使有胰瘺，也不會對患者的愈合時間造成不良影響，通常情況下進(jìn)行2個月的引流后拔管；如果為Ⅲ型，則盡量不給予患者經(jīng)腹小切口引流，手術(shù)過程中在清創(chuàng)時應(yīng)該給予胰尾及脾臟以充分的重視，不需要徹底清除壞死組織，只要在最低位引流，同樣能夠取得令人滿意的臨床效果。當(dāng)患者具有較小的胰腺壞死范圍和局限的積液時，可以給予其經(jīng)皮穿刺引流治療，而如果患者具有較大的胰腺壞死范圍，則應(yīng)該避免給予其經(jīng)皮穿刺引流治療。近年來，相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者對以內(nèi)鏡作膿腫內(nèi)引流的方法進(jìn)行了報道，但是報道說明只有單個膿腫或囊腫繼發(fā)感染早期才使用該方法。筆者認(rèn)為，在外科引流中，為膿腫分型并將合適的引流方法選取出來能夠促進(jìn)患者病程的顯著縮短、痛苦的極大減輕及治療水平的有效提升[3-5]。

3.2 重癥胰腺炎急性液體積聚行兩側(cè)腹小切口腹膜后引流術(shù)時機(jī)選擇及術(shù)后注意事項(xiàng) 通常情況下，兩側(cè)腹小切口腹膜后引流術(shù)在重癥胰腺炎急性液體積聚后3~4周進(jìn)行，胰腺壞死能夠在非手術(shù)綜合治療的作用下得到有效的控制，病情不會繼續(xù)發(fā)展，但是如果患者有大量積液出現(xiàn)在胰周，具有顯著的腹脹，缺乏腸鳴音，同時具有持續(xù)較高的體溫，尿淀粉酶雖然有所下降，但是無法恢復(fù)正常，那么則給予患者切開引流。如果引流時間過早，胰周尚未有局限包裹性積液形成，則缺乏較好的引流效果；如果引流時間過晚，則液體過于黏稠，無法通暢地引流[6]。右側(cè)入路時對下腔靜脈、十二指腸降部及胰頭等受到損傷的現(xiàn)象進(jìn)行有效的預(yù)防和避免；左側(cè)入路時，對脾下極、脾門及左半結(jié)腸受到損傷的現(xiàn)象進(jìn)行有效的預(yù)防和避免。因此，手術(shù)操作過程中應(yīng)該認(rèn)真細(xì)致，保證正確的入路，運(yùn)用輕柔的手法，對粗暴的手法進(jìn)行積極有效的避免[7]。

3.3 重癥胰腺炎急性液體積聚行兩側(cè)腹小切口腹膜后引流術(shù)的效果 近年來，相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者不斷探索、探討并改進(jìn)了治療重癥急性胰腺炎的手段，使大多數(shù)患者能夠順利度過急性反應(yīng)期[8]。同時，臨床發(fā)現(xiàn)，近年來，并發(fā)胰周及腹膜后間隙液體積聚的患者數(shù)量呈現(xiàn)逐年增加的趨勢[9]。通常情況下，患者發(fā)生急性液體積聚的時間為發(fā)病后2~3周，誘發(fā)因素為胰腺炎滲出，伴有腹痛腹脹等，一些患者還會發(fā)生持續(xù)高熱現(xiàn)象，有包塊出現(xiàn)在上腹部[10]。雖然運(yùn)用非手術(shù)治療的方法治療腹膜后積液的過程中70%的患者可吸收好轉(zhuǎn)，但是一些患者液體黏稠并沒有吸收，極易繼發(fā)感染[11]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，因?yàn)楦腥炯捌湎嚓P(guān)并發(fā)癥死亡的重癥胰腺炎患者占總數(shù)的80%，因此手術(shù)的絕對適應(yīng)證包括胰腺壞死繼發(fā)感染[12]。傳統(tǒng)剖腹引流術(shù)對患者具有較大的創(chuàng)傷，患者術(shù)后具有較多的并發(fā)癥，而兩側(cè)腹小切口腹膜后間隙置管引流術(shù)引流的部位僅位于腹膜外，因此對組織具有較小的損傷，同時能夠較為徹底地將囊腔清理干凈，具有通暢的引流，術(shù)后腹脹可較快的消退，也能夠及時恢復(fù)腸功能及體溫等[13-15]。本研究結(jié)果表明，研究組患者的引流量顯著多于對照組（P<0.05），拔除引流管時間、住院時間均顯著短于對照組（P<0.05），充分證實(shí)了這一點(diǎn)。依據(jù)組織解剖特點(diǎn)，兩側(cè)腹小切口腹膜后間隙置管引流術(shù)能夠?qū)ο虼蟾骨贿M(jìn)入引發(fā)感染擴(kuò)散的現(xiàn)象進(jìn)行有效的預(yù)防和避免，也不會對患者的消化功能造成不良影響，同時不會損傷腸道等[11-12]。本研究結(jié)果表明，研究組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），充分證實(shí)了這一點(diǎn)。

總之，重癥胰腺炎急性液體積聚行兩側(cè)腹小切口腹膜后引流術(shù)能夠顯著增加患者的引流量，極大縮短患者的拔除引流管時間和住院時間，有效降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，效果顯著，值得在臨床推廣。

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