我國醫(yī)療支付方式對醫(yī)療服務(wù)價格影響的研究

【摘 要】醫(yī)療服務(wù)支付方式的設(shè)計是整個醫(yī)療制度中比較重要的環(huán)節(jié)，醫(yī)療支付方式的選擇對我國醫(yī)療服務(wù)價格有著顯著影響。本文在對主要醫(yī)療支付方式闡述的基礎(chǔ)上，研究了醫(yī)療支付方式對醫(yī)療服務(wù)價格控制效果的影響因素，分析了我國醫(yī)療服務(wù)支付方式改革的實踐，并提出了相應(yīng)的政策建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療支付方式 醫(yī)療服務(wù)價格 影響

【中圖分類號】R19-0 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1674-4810（2015）11-0017-02

一 主要醫(yī)療支付方式及其對醫(yī)療服務(wù)價格影響的分析

1.根據(jù)支付時間劃分的醫(yī)療支付方式

第一，后付制。后付制是指在醫(yī)療服務(wù)提供者提供醫(yī)療服務(wù)后，支付者根據(jù)醫(yī)療服務(wù)提供過程中實際發(fā)生的成本支付醫(yī)療服務(wù)費用。這種支付制度實際上主要從需求方激勵出發(fā)，而供給方承擔(dān)的成本風(fēng)險很低，甚至為零，因此對追求自身經(jīng)濟利益最大化的醫(yī)療服務(wù)提供者很少具有降低成本的動力，甚至?xí)?dǎo)致較強的引致性需求，因為它對供給方進行的約束很少，這樣病人或其他支付者承擔(dān)了全部經(jīng)濟風(fēng)險。

第二，預(yù)付制。預(yù)付制是指在醫(yī)療服務(wù)提供者提供醫(yī)療服務(wù)之前，預(yù)先設(shè)定支付者對醫(yī)療服務(wù)提供者的付費率、付費標(biāo)準(zhǔn)或預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療服務(wù)提供者服務(wù)實際產(chǎn)生的成本沒有關(guān)系，不論醫(yī)療服務(wù)提供者采用何種診療模式，實際發(fā)生的成本為多少，付費者都以預(yù)先設(shè)定的費率或預(yù)算支付醫(yī)療費用，因此供給方會承擔(dān)比較大的成本風(fēng)險。在醫(yī)療預(yù)付制下，由于只能獲得固定數(shù)額的資金補償，醫(yī)療服務(wù)供給者的盈虧與否取決于自身的成本，實際上增加了對供給方的約束，所以能為醫(yī)療服務(wù)供給者提供高效率、降低成本的激勵。

2.根據(jù)付費基準(zhǔn)劃分的醫(yī)療支付方式

第一，按服務(wù)項目支付。是一種最古老的醫(yī)療服務(wù)支付方式，來源于一般市場交換原理，即按照勞動的多少支付報酬。就醫(yī)療服務(wù)而言，主要是看醫(yī)療服務(wù)的項目。不同的服務(wù)項目，通過一定的辦法計算出價格，按照價格支付醫(yī)療服務(wù)費用。按服務(wù)項目支付屬于后付制。在具體的實踐中，這一支付方式又分為兩種，一種是固定支付方式，醫(yī)療服務(wù)提供者和支付者達成協(xié)議，將醫(yī)療服務(wù)提供者所提供的診斷、治療等醫(yī)療服務(wù)分解為不同的項目，按照事前確定的價目表，醫(yī)療項目范圍內(nèi)沒有包含的項目不能收費。另一種是可變支付方式，醫(yī)療服務(wù)提供者按照當(dāng)時通行的價格或自身收費習(xí)慣收取費用。這種方式在國內(nèi)外健康保險費用償付上應(yīng)用最為普遍。

第二，按人頭支付。按人頭支付是指在一定周期內(nèi)，以按每個入保者提取一定費用來補償醫(yī)療服務(wù)提供方提供服務(wù)的支付方式。屬于預(yù)付制類型。按人頭支付籌資的供方要承擔(dān)一定的經(jīng)濟風(fēng)險。此方式具有激勵供方控制成本，提供符合成本效益服務(wù)的重要作用，在控制醫(yī)療價格方面具有一定的制約作用。按人頭支付還可以使醫(yī)療籌資部門更容易預(yù)測和控制醫(yī)療總費用。當(dāng)然，按人頭支付也可能促使供方選擇低風(fēng)險的入保人，以降低其服務(wù)人群的成本，并限制服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。同時，按人頭支付的管理成本高于預(yù)算支付的管理成本。

第三，總額預(yù)付制?？傤~預(yù)付制是指由政府部門或保險機構(gòu)考慮醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)情況，按照某種標(biāo)準(zhǔn)如服務(wù)的人群數(shù)及醫(yī)院的服務(wù)量確定某一醫(yī)療機構(gòu)一定時期的預(yù)算總額支付方式，屬于預(yù)付制類型。這種支付方式的主要特征包括兩個方面：一是預(yù)算總額的最高限額由第三方設(shè)定，一旦確定則很難在該預(yù)算期內(nèi)對其進行調(diào)整；二是不限定用于每種醫(yī)療服務(wù)項目的費用，而是由各醫(yī)療服務(wù)提供者自主決定如何將費用更有效地在各個醫(yī)療服務(wù)項目之間進行分配。在這一支付方式下，醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了很大部分費用風(fēng)險，醫(yī)療服務(wù)供給方成本共擔(dān)水平高，從而在一定程度上激勵醫(yī)療服務(wù)提供者降低醫(yī)療成本。

第五，混合支付方式。常見的混合支付方式主要包括總額預(yù)算與按服務(wù)項目支付的結(jié)合，德國、美國和日本等國家采用，這些國家通常將總額預(yù)算與按服務(wù)項目支付方式結(jié)合使用，對于醫(yī)療總費用的控制起到了重要的作用。挪威的混合支付方式又不同，以不同的醫(yī)生為界限，對全科醫(yī)生的混合支付按人頭支付的方式；而對于內(nèi)科醫(yī)生的支付則采取30%按人頭支付，70%采用按服務(wù)項目收費，這樣的設(shè)計可以將按項目收費傾向于多提供服務(wù)與按人頭收費傾向于少提供服務(wù)相結(jié)合。大量研究表明，不同支付方式結(jié)合使用，可以充分發(fā)揮各種支付方式的優(yōu)點，對醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療行為產(chǎn)生混合激勵作用，既可以有效控制醫(yī)療費用過快增長，又可以克服醫(yī)療服務(wù)提供不足或醫(yī)療效率低下、服務(wù)質(zhì)量低下等問題。

由于以上各種支付方式都存在利弊，因此，在現(xiàn)實中更多的是按人頭支付與總額支付預(yù)算方式融合在一起。它是以“就診人頭”為核心，以“總額支付”為基礎(chǔ)，融合了“項目支付”“定額付費”“病種支付”和“人頭支付”等付費方式?！熬驮\人頭”方式可以較好地反映參保病人的需要，這將有利于病人享受比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，有利于提高醫(yī)療保險基金的使用效率，有利于醫(yī)療服務(wù)總費用得到合理的控制，也有利于吸引更多的病人取得更多的收益，從而促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。同時根據(jù)疾病分類、分類的情況，核算和確定各病種的付費標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供一個公平的競爭機會，有利于衛(wèi)生資源的合理運用。同時根據(jù)疾病分類，分級的情況，核算和確定各種病種的付費標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供一個公平競爭的機會，有利于衛(wèi)生資源的合理利用。在支付標(biāo)準(zhǔn)確定的前提下，可以利用市場資源選擇和調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)的供給，確定醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)，影響醫(yī)療資源的使用模式，形成對參保人員，醫(yī)保管理機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者均為有約束力的機制。從各國的實踐來看，國際上基本上采用混合的支付制度，如按項目支付加上病例組合的按疾病診斷分類支付或按疾病診斷再加上住院每日費用，很少采用單純的按項目支付或按人頭付費的方式。

二 我國醫(yī)療支付方式改革實踐的分析

多年來，我國不少地方對醫(yī)療支付方式進行了各種改革，對于控制醫(yī)療服務(wù)價格過快增長取得了積極的作用。國內(nèi)最早進行支付方式改革的是黑龍江省的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，他們采用了以預(yù)付制為主的支付方式，根據(jù)對哈爾濱六家醫(yī)院公布的數(shù)據(jù)，采用預(yù)付制后，藥品占總費用的比例也從50%下降到20%。之后很多部隊醫(yī)院開始嘗試按病種為基礎(chǔ)的收費方式，把疾病分成若干組，再根據(jù)疾病的嚴重程度、醫(yī)院的地點和水平、病人的保險情況以及其他因素確定疾病診斷組。每個疾病診斷組都有相應(yīng)的指標(biāo)，指標(biāo)越大，付費金額也越大。醫(yī)院處理的病例數(shù)量和等級決定醫(yī)院所得到撥付金額。如果實際發(fā)生的費用超支，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)。

目前我國很多地區(qū)已經(jīng)實行總額預(yù)付制，各地根據(jù)自己的實際情況設(shè)計了不同的機制和操作程序。2003年青島市對全市醫(yī)療系統(tǒng)實行了總額預(yù)付的支付方式，預(yù)付金額部分取決于相關(guān)醫(yī)院在之前兩年內(nèi)的診療費用以及地區(qū)的醫(yī)療預(yù)算，同時還對醫(yī)院的一些費用進行指標(biāo)控制。

隨著我國醫(yī)改的不斷深入，中央和各級政府非常重視醫(yī)療支付方式的改革。2009年國務(wù)院公布的新醫(yī)改方案中明確提出要“同時采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機制”，其中把“完善基本醫(yī)療保障支付方式”作為醫(yī)改的一項重要內(nèi)容。在北京市2010年的新醫(yī)改方案中提出了對醫(yī)療支付方式改革進行試點，之后，北京選擇了兩家醫(yī)院作為試點，實行以病種組為基礎(chǔ)的醫(yī)療支付方式改革，根據(jù)病人的疾病種類、病情的嚴重程度和住院時間等因素將參保病人歸入相應(yīng)的病種組，醫(yī)保所支付給醫(yī)院的費用隨之確定，再依據(jù)個人的報銷比例，病人支付的費用也就可以確定。

三 政策建議

1.加快推進預(yù)付制改革，使用混合式的支付方式

目前各國醫(yī)療服務(wù)補償機制改革的主要趨勢是更多地依靠預(yù)付制以實現(xiàn)醫(yī)療資源的高效利用，由過去主要按醫(yī)療服務(wù)項目支付的方式轉(zhuǎn)向按病種支付、按人頭支付等定額預(yù)付的方式。由于醫(yī)療服務(wù)市場存在著機會主義行為和道德風(fēng)險，容易誘發(fā)醫(yī)療服務(wù)的過度使用，而采用預(yù)付制支付方式可以有效地遏制這一現(xiàn)象的發(fā)生。目前我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域主要采用按醫(yī)療服務(wù)項目收費，這種醫(yī)療支付方式增加了醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制的難度，在很大程度上鼓勵了醫(yī)療服務(wù)提供者“不合理”地提供醫(yī)療服務(wù)和藥品。鑒于此，在醫(yī)療支付改革上，應(yīng)該把按服務(wù)付費的支付方式作為改革的重點，盡可能地采用按人頭付費、按病種付費和總額預(yù)付制等混合支付方式。當(dāng)然，在采用混合支付方式下，應(yīng)該重點做好兩個方面的工作：一是加強監(jiān)督和管理。衛(wèi)生行政部門、物價管理部門要加大監(jiān)管力度，及時發(fā)現(xiàn)并糾正不良的醫(yī)療行為。二是根據(jù)變化的情況，及時調(diào)整基本醫(yī)療保障費用數(shù)額和不同預(yù)付制下支付方式的組合，建立針對醫(yī)療服務(wù)提供者合理的激勵機制。

2.加強醫(yī)療服務(wù)價格信息披露，建立健全醫(yī)療費用信息體系

在加快推進預(yù)付制的過程中，加強醫(yī)療服務(wù)價格信息披露，建立健全醫(yī)療費用信息體系具有十分重要的意義。在推進這項工作中，重點要把握以下兩點：一是做好醫(yī)療服務(wù)成本信息、價格信息和費用信息的公開披露，鼓勵醫(yī)院之間開展公平競爭。醫(yī)療服務(wù)價格信息的披露一方面可以完善醫(yī)療支付制度，另一方面還可以使病人更加方便、快捷地獲得不同醫(yī)療服務(wù)單位的相關(guān)信息，增加病人選擇醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的余地。二是盡快建立醫(yī)療費用信息體系、醫(yī)療服務(wù)評估體系及其相應(yīng)的公開制度。做好這項工作的主要目的在于抑制在采用混合式的預(yù)付制下，醫(yī)療服務(wù)的提供方故意地降低醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量的現(xiàn)象。

參考文獻

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〔責(zé)任編輯：林勁〕