三十年醫(yī)改路，何以如此艱難

政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)主導(dǎo)？這是改革開(kāi)放以來(lái)中國(guó)醫(yī)療改革一直面對(duì)的問(wèn)題。

2013年9月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》，明確提出“充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量的積極性和創(chuàng)造性，大力引入社會(huì)資本，……發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的基礎(chǔ)性作用”。2014年8月，衛(wèi)計(jì)委、商務(wù)部發(fā)布的通知降低了開(kāi)設(shè)外資醫(yī)院的門檻。

政策出臺(tái)以后，媒體一片叫好之聲，大談這次醫(yī)療改革引進(jìn)社會(huì)和市場(chǎng)力量的重要意義。而就在幾年前的2009年，當(dāng)國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》時(shí)，媒體也是叫好一片，而那次醫(yī)改最突出的亮點(diǎn)恰恰是明確了醫(yī)藥衛(wèi)生體制中的“政府主導(dǎo)”。

在不到幾年的時(shí)間里，關(guān)于醫(yī)療改革中政府和市場(chǎng)關(guān)系的表述發(fā)生如此巨大的變化，讓人咋舌?；仡櫢母镩_(kāi)放三十多年以來(lái)的醫(yī)改歷程，中國(guó)的醫(yī)療改革在政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)起基礎(chǔ)性作用之間反反復(fù)復(fù)，不斷搖擺。

政府還是市場(chǎng)？——中國(guó)醫(yī)療改革的迷思

在改革開(kāi)放以前，中國(guó)實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療，覆蓋面廣，但保障標(biāo)準(zhǔn)低。隨著改革開(kāi)放的深入，舊有的醫(yī)療體制很快解體，中國(guó)開(kāi)始醫(yī)療市場(chǎng)化改革。1979年，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部部長(zhǎng)錢信忠在接受采訪時(shí)提出“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，發(fā)出了醫(yī)療改革的先聲。1985年，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》，提出：“必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資”。1985年因此也常常被稱為醫(yī)改元年。

經(jīng)過(guò)十幾年的市場(chǎng)化改革，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展迅速，數(shù)量從1980年的18萬(wàn)家增長(zhǎng)到2000年的32萬(wàn)家。與此同時(shí)，市場(chǎng)化的負(fù)面影響也開(kāi)始凸顯。

由于實(shí)行“財(cái)政包干制”，市場(chǎng)化改革在增強(qiáng)了醫(yī)院活力和自主權(quán)的同時(shí)，公共醫(yī)療支出占總財(cái)政支出的比例卻急劇下降，政府公共衛(wèi)生投資嚴(yán)重不足，醫(yī)療資源不平等的問(wèn)題凸顯。醫(yī)療衛(wèi)生部門受利益驅(qū)使作風(fēng)開(kāi)始變壞。

隨著市場(chǎng)化改革以后醫(yī)療亂象的出現(xiàn)，人們對(duì)醫(yī)療改革是否仍應(yīng)堅(jiān)持走市場(chǎng)化道路產(chǎn)生懷疑。其中的標(biāo)志性事件，是2005年7月《中國(guó)青年報(bào)》披露由國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織合作的研究報(bào)告。報(bào)告明確指出中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制“從總體上講，改革是不成功的”“問(wèn)題的根源在于商業(yè)化、市場(chǎng)化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律”。

“看病難”“看病貴”的弊端被歸結(jié)到了市場(chǎng)化，政府重新成為拯救醫(yī)改的救命稻草。在2009年的“新醫(yī)改”中，強(qiáng)調(diào)醫(yī)改中的政府主導(dǎo)，強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任。“新醫(yī)改”實(shí)施后，政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入大幅度增加。四年時(shí)間里，國(guó)家財(cái)政中醫(yī)療衛(wèi)生投入占財(cái)政支出的比例，從4.4%提高到了5.7%。在國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室起草的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年總結(jié)報(bào)告》中，認(rèn)為新醫(yī)改“成效顯著”“覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障制度框架初步形成”。

然而，政府主導(dǎo)的新醫(yī)改卻也并不像官方所說(shuō)的那樣美好。新浪網(wǎng)關(guān)于“新醫(yī)改”的調(diào)查顯示：在4513位參與調(diào)查的網(wǎng)友中，75%給新醫(yī)改打了“1分”或者“2分”（滿分5分）;51.2%認(rèn)為新醫(yī)改實(shí)施后，看病貴的問(wèn)題“一點(diǎn)兒也沒(méi)改善”。

近來(lái)，政策又再度擺向市場(chǎng)一邊。在國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)改最新發(fā)布的意見(jiàn)中，已難覓“政府主導(dǎo)”這樣的表述，取而代之的是“政府引導(dǎo)”“政府政策制定和監(jiān)督的職責(zé)”。

醫(yī)改何以成為“難啃的骨頭”？

不僅僅在中國(guó)，在世界各國(guó)，醫(yī)改似乎都是擺在政府面前的一道難題。在西方各國(guó)，各層次的社會(huì)運(yùn)行體制較為成熟，很少發(fā)生改變，但卻頻繁進(jìn)行醫(yī)改，這也能反映出醫(yī)改的棘手性。

醫(yī)改棘手的根源在于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性。經(jīng)濟(jì)學(xué)原理告訴我們，政府和市場(chǎng)的分界由產(chǎn)品與行業(yè)的經(jīng)濟(jì)性質(zhì)決定。對(duì)于一般的商品和服務(wù)，市場(chǎng)就能夠有效地調(diào)節(jié)。而醫(yī)療健康服務(wù)由于存在正外部性、信息不對(duì)稱和公共品的特性，會(huì)出現(xiàn)一定程度上的市場(chǎng)失靈。然而，醫(yī)療服務(wù)恰恰又不是完全的公共品，不具有完全的信息不對(duì)稱性和完全的外部性，這使得政府干預(yù)的邊界難以把握。

世界上成熟的醫(yī)療保障模式主要有普遍醫(yī)療型、社會(huì)保險(xiǎn)型和市場(chǎng)主導(dǎo)型三種，代表國(guó)家分別是英國(guó)、德國(guó)和美國(guó)。這三個(gè)國(guó)家的醫(yī)保制度，政府干預(yù)的強(qiáng)度存在明顯的差異，但也具有共同點(diǎn)。首先，財(cái)政中用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的經(jīng)費(fèi)受到嚴(yán)格的監(jiān)督;其次，這些國(guó)家明確以一種機(jī)制作為醫(yī)保制度的基礎(chǔ)，其他只是起到輔助作用，改革也主要是對(duì)這種機(jī)制中存在的不足進(jìn)行修補(bǔ)。像美國(guó)明確以市場(chǎng)為主導(dǎo)，英國(guó)以政府對(duì)供方補(bǔ)貼為主導(dǎo)，德國(guó)政府則主要補(bǔ)貼需方。

中國(guó)的財(cái)政體制改革是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，非一朝一夕能夠解決。而中國(guó)歷次醫(yī)改屢遇躓踣，機(jī)制不明確也是重要的原因?，F(xiàn)在中國(guó)的醫(yī)改——這點(diǎn)學(xué)學(xué)A國(guó)，那點(diǎn)學(xué)學(xué)B國(guó);政府既補(bǔ)貼保險(xiǎn)，又補(bǔ)貼公立醫(yī)院——沒(méi)有形成一個(gè)明確的機(jī)制。北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心李玲教授表示，“長(zhǎng)期來(lái)說(shuō)應(yīng)該以一種模式為主導(dǎo)，要么是全民保險(xiǎn)模式，要么是全民的醫(yī)療服務(wù)模式。我們現(xiàn)在一手建保險(xiǎn)，一手建醫(yī)院，短期是非常好的，但是長(zhǎng)期只要有這個(gè)形式，公立醫(yī)院就想從醫(yī)保多掙錢?！币虼耍盐胀该髫?cái)政和機(jī)制建設(shè)這兩條“共同的底線”，也許有助于醫(yī)改取得突破。